儿科-呼吸系统疾病

1、第十一单元呼吸系统疾病。第一节小儿呼吸系统解剖生理特点小儿呼吸系统的解剖生理特点与呼吸系统疾病的发生及防治密切相关。呼吸系统以 吸道包括气管、支气管、毛细支气管、呼吸性毛细支气管、肺泡管及肺泡。一、解剖特点(一)上呼吸道 婴幼儿鼻腔比成人短，无鼻毛，后鼻道狭窄，粘膜柔嫩，血管丰富， 64.患儿，男，1 岁半。因发热，咳嗽 3 天，1 天来诉右耳痛，五官科诊断为急性卡他性中耳炎。其发病机理为A小儿喉部呈漏斗型，感染不容易向下，故向周围蔓B血行播散淋巴管播散咽鼓管较宽、直而短、呈水平E上呼吸道IgA分泌答案：D6 个月内已发育，腭扁桃体至l症即可引起声嘶和呼吸困难。()下呼吸道历年考试的重点婴幼儿

2、气管、支气管较狭软骨柔软缺乏 弹力组织支撑作用不力粘膜血管丰富纤毛运动较差清除能力薄弱易因感染而充血水肿，分泌物增加，导致呼吸道阻塞左支气管细长，位置弯斜，右支气管粗，为气管直 接延伸，异物易坠人右支气管内。小儿肺的弹力纤维发育较差，血管丰富，毛细血管与淋巴组织间隙较成人为宽，间质间质性炎症、肺气肿或肺不张等。【助理】25小儿下呼吸道的解剖特点是（2006） A气管腔较宽B粘膜血管少 C纤毛运动好 D左侧支气管较直E()胸廓婴幼儿胸廓短呈桶状肋骨呈水平位膈肌位置较高使心脏呈横位； 胸腔较小而肺相对较大呼吸肌不发达呼吸时胸廓活动范围小肺不能充分地扩张通气 和换气，易因缺氧和二氧化碳潴留而出现青紫

3、。小儿纵隔相对较大，占胸腔的体积较大；隔周围组织松软、富于弹力，故在胸腔积液或气胸时易致纵隔移位。二、生理特点()呼吸频率与节律小儿因代谢旺盛需氧量高但因解剖特点呼吸量受到一 定限制，只有增加呼吸频率来满足机体代谢的需要。年龄愈小，呼吸频率愈快。婴儿由于吸中枢发育尚未完全成熟，易出现呼吸节律不齐，尤以早产儿、新生儿最为明显。(二)呼吸型婴幼儿呼吸肌发育不全，胸廓活动范围小，呼吸时肺向膈肌方向移动， 呈腹膈式呼吸。随年龄增长，呼吸肌逐渐发育，开始行走时，膈肌和腹腔脏器下降，肋骨水平位逐渐倾斜，遂出现胸腹式呼吸。(三)呼吸功能的特点肺活量 肺活量系指一次深吸气后的最大呼气量，小儿为5070mlkg

4、。在安静时，年长儿仅用肺活量的 来呼吸，而婴儿则需用30在力较差。潮气量 潮气量系指安静呼吸时每次吸入或呼出的气量。年龄越小，潮气量越小。每分钟通气量每分钟通气量指潮气量乘以呼吸频率。正常婴幼儿由于呼吸频率较快，每分钟通气量如按体表面积计算与成人相近似。气体弥散量二氧化碳的排出主要靠弥散作用弥散速率比0大，故比O222以单位肺容积计算则与成人近似。气道阻力气道阻力的大小取决于管腔大小与气体流速等。管道气流阻力与腔半径的4次方成反比。小儿气道阻力大于成人，惟随气道管腔发育而递减。功能残气量功能残气量为平静呼气后残留在肺内的气量受肺脏体积与肺弹回缩力改变的影响。较易发生呼吸功能不全。(四)血液气体

5、分析 新生儿和婴儿的肺功能不易检查12111表12一11一1小儿血液气体分析正常值项目新生儿 岁2岁氢 离 子 浓 度 (mmol L)35 5035 503550Pa0(kPa)28 1210 6133106133PaC0(kPa)24467446746760HC0(mmol L)3看20 2220222224BE(mm01 L)-6 +2-6+2-4+2Sa020 90 0 9650 9509709550977三、呼吸道免疫特点小儿呼吸道的非特异性及特异性免疫功能均较差。新生儿及幼婴儿咳嗽反射及气道平 婴幼儿的 SIgAIgA、IgG 和 IgG 亚类含量均低。此外，肺泡巨噬细胞功能不足，

6、乳铁蛋白、溶菌酶、干扰素、补体等的数量及活性不足，故易患呼吸道感染。21婴幼儿易患呼吸道感染的主要原因是A呼吸浅表B呼吸频率C呈腹式呼呼吸道粘膜缺少SIgA鼻腔短小，狭窄，粘膜血管丰富第二节急性上呼吸道感染(acute upper respiratory 性咽炎”、“急性扁桃体炎”等，也可统称为上呼吸道感染。一、病因病毒多见，占 90 呼吸道合胞病毒是常见的一种。8.小儿上呼吸道感染的主要病原是A呼吸道合胞病B肺炎链球菌肺炎支原体衣原体轮状病毒答案：A二、临床表现幼儿则较重。()一般类型上感常于受凉后 13 天出现鼻塞、喷嚏、流涕、干咳、咽部不适发热等热度高低不一婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、

7、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁甚至高热惊厥部分患儿发病早期出现脐周阵痛与发热所致反射性肠蠕动增强或肠系膜淋 巴结炎有关。肠道病毒所致者，常伴不同形态的皮疹。病程约 35 天。如体温持续不退或病情加重，应考虑炎症波及其他部位。(二)两种特殊类型上感疱疹性咽峡炎(herpangina)病原体为柯萨奇A组病毒好发于夏秋季上感疱疹性咽峡炎的病原菌是历年考试的重点为多次考起病急骤临床表现为高热咽痛流涎、 厌食、呕吐等。体检可发现咽部充血，在咽腭弓、软腭、悬雍垂的粘膜上可见数个至十数24mm大小灰白色的疱疹，周围有红晕日后破溃形成小溃疡，疱疹也可发生于口腔的其他部位。病程为1周左右。24疱疹性咽峡炎的病原体

8、为A流感病毒B副流感病毒C柯萨奇病毒D单纯疱疹病毒答案：C2咽-结合膜热(pharyngoconjunctival fever)病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季。是一种以发热、咽炎、结合膜炎为特征的急性传染病，散发或发生小流行。在集体儿童机构中流行。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结膜炎。颈部、耳后淋巴结肿大，有时有胃肠道症状。病程12周。19咽-结合膜热的病原体为A流感病毒合胞病毒柯萨奇病D腺病毒EEB答案：D（2004）(57 题共用备选答案)A化脓性扁桃体B咽结合膜热流行性感冒疱疹性咽峡E急性鼻炎下列病原体能引起哪种上呼吸道感染5.腺病毒答案：B 6.鼻病毒答

9、案：E 7.链球菌答案：A化脓性扁桃体炎主是由溶血性链球菌引起。三、诊断及鉴别诊断根据临床不难诊断，但需与以下疾病鉴别。()流行性感冒为流感病毒、副流感病毒所致。有明显流行病史。全身症状重如发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛等，上呼吸道卡他症状不一定出现。()急性传染病早期上感常为各种急性传染病的前驱症状如麻疹流行性脑脊 髓膜炎、百日咳、脊髓灰质炎等，应结合流行病学史，临床表现及实验室资料等综合分析观察病情演变加以鉴别。()急性阑尾炎上感伴腹痛者应与急性阑尾炎鉴别后者腹痛常先于发热腹部位以有下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。四、治疗(一)一般治疗 休息、多饮水；注意

10、呼吸道隔离；预防并发症。病因治疗 RNA某些 DNA 病毒均有抑制作用，每日35mg/kg抗病毒作用，疗程为 35常用者有复方新诺明、青霉素，疗程 35 日。如证实为溶血性链球菌感染，或既往有风湿热、肾炎病史者，青霉素疗程应为l014局部可用 l病毒唑滴鼻液，每日 4 次；病毒性结合膜炎可用 01阿昔洛韦(aciclov-ir)滴眼，每l2 小时l 次。对症治疗 醇浴降温；如发生高热惊厥者可予镇静、止惊等处理；咽痛：可含服咽喉片。五、高热惊厥及其处理高热惊厥的临床表现与诊断是历年考试的重点。(一)高热惊厥(febril convulsions)年幼儿的任何突发高热的颅外感染均可能引起惊 厥，其

11、发病率为 28，这是小儿惊厥最常见的原因。其发病机制至今尚未完全了解， 可能因为6月5 岁小儿的大脑发育不够完善，分析、鉴别和抑制能力较差，以致弱的刺也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散导致神经细胞突然异常放电而发生惊厥典型的高热惊 厥具有以下特点多见于6月5岁小儿岁罕,最后复发年龄不超过7岁患儿体质较好；先发热后惊厥，发热多38.5，惊厥发作多在初热的24h 内,(惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上)；惊厥呈全身性、次数少、时间短、恢复快、无异常神经系 统症状、一般预后,伴意识丧失，持续10min内，不超过15min，发作后很快清醒：多件有呼吸道消化道感染而无中枢神经系统感染及其他脑损伤惊厥发作

12、后2 周脑电图正常；患儿体格检查和精神运动发育正常。注意：3050患儿以后发热时亦易惊厥，一般到学龄期不再发生。约27可转变为癫痫，尤其是原有神经系统异常，有癫痫家族史及首次发作持续l5 分钟以上者。【助理23夏季，3岁小儿突然高热，体温40，惊厥1次。体检：神清，面色红，咽红，肺、(-)，神经系统未见异常，最可能的诊断是（2005）高热惊厥中毒性痢疾D 结核性脑膜炎E 脑脓肿答案：A是小儿结核病中最严重的一型363早期(前驱期) 约l2中期脑膜刺激)约 12 周，可有头痛、喷射性呕吐嗜睡或惊厥此期出现明显膜刺激征，颈项强直，克氏征、布氏征阳性，婴幼儿前囟膨隆。颅神经障碍可出现。晚期昏迷)约1

13、3周，症状逐渐加重，昏迷、半昏迷、频繁惊厥，最终脑疝死亡。中毒型细菌性痢疾(bacillary dysentery，toxic 起病急骤，突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷。本型多见于27 岁健壮儿童，病死率高，必须积极抢救。1-240C2-3天始发展为中毒型。根据其主要表现又可分为以下三型。休克型(皮肤内脏微循环障碍型) 主要表现为感染性休克。早期为微循环障碍， 肾脏等多系统功能障碍。脑型(脑微循环障碍型) 因脑缺氧、水肿而发生反复惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期惊厥。瞳孔大小不等、对光反射消失，呼吸深浅不匀、节律不整、甚至呼吸停止。此型较严重，病死率高。肺型(肺微循环障碍)又称呼吸窘迫

14、综合征，以肺微循环障碍为主，常在中性痢疾脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。混合型上述两型或三型同时或先后出现是最为凶险的一型病死率很高。重病例常合并DIC，肾功能衰竭，偶可合并溶血尿毒综合征。【助理26男个月。咳嗽1天，发热3小时， T39.3 ，就诊过程中突然双眼上翻肢体强直持续 1 分钟查体咽红心肺腹及神经系统无异常半年前也有相同病史最可能诊断是 （2001）癫痫低钙惊厥中毒性脑病化脓性脑膜E高热惊厥惊厥最常见。11发作后活泼如常。6伸直，大拇指紧贴掌心，足痉挛时双下肢伸直内收，足趾向下弯曲呈弓状。生喉鸣，严重时可发生窒息，甚至死亡。(四)隐性不发作时可引发以下神经肌肉兴奋的

15、体征面神经征以指尖或叩诊锤 轻叩颧弓与口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性，新生儿可呈假阳性；腓反射以叩诊锤击膝下外侧腓骨小头处的腓神经，引起足向外侧收缩者为阳性；陶瑟征(Trousseau 征)：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间 分钟内该手出现痉挛为阳性。癫痫的主要发作类型及其临床表现(一)局灶性(部分性、局限性)发作(表 163)发作期中脑电图(EEG)可见某一脑区的局灶性痫性放电。单纯局灶性发作发作中无意识丧失，也无发作后不适现象。持续时间平均1020 秒。其中以局灶性运动性发作最常见，表现为面、颈、或四肢某部分的强直或阵挛性抽动，特别易见头眼持续性同向偏斜的旋转

16、性发(versiveseizures)。年长儿可能会诉说发作初期有头痛、胸部不适 等先兆。有的患儿于局限性运动发作后出现抽搐后肢体短暂麻痹，持续数分钟至数小时后消失，称Todd麻痹局灶性感觉发(躯体或特殊感觉异植物神经性发作和局灶性精神症状发作在小儿 时期少见，部分与其年幼无法表达有关。复杂局灶性发作见于颞叶和部分额叶癫痫发作。可从单纯局灶性发作发展而来，或 开始即有意识部分丧失伴精神行为异常5075的儿科病例表现为意识混浊情况下自动 症(automatism)，如吞咽、咀嚼、解衣扣、摸索行为或自言自语等。少数患者表现为发作性 视物过大或过小、听觉异常、冲动行为等。局灶性发作演变为全部性发作由

17、单纯局灶性或复杂局灶性发作扩展为全部性发作(二)全部性发作指发作中两侧半球同步放电，均伴有程度不等的意识丧失。强直阵挛发作又称大发(grandreal)是临最常的发作类型。包括原发性，以及从局灶性扩展而来的继发性全部性强直阵挛发作发作主要分为两期一开始为全身骨骼肌伸肌 或屈肌强直性收缩伴意识丧失、呼吸暂停与紫绀，即强直期。紧接着全身反复、短促 的猛烈屈曲性抽动，即阵挛期。常有头痛、嗜睡、疲乏等发作后现象。发作EEG 呈全脑棘 波或棘慢复合波发放继发性者从局灶放电扩散到全脑部分年长儿能回忆发作前先有眼前闪光胸中一股气向上冲等先兆直接提示继发性癫痫的可能性。失神发作 EEG3Hz非典型失神发作 与

18、典型失神发作表现类似，但开始及恢复速度均较典型失神发作慢， EEG肌阵挛发作为突发的全身或部分骨骼肌触电样短)收缩，常表现为突 然点头、前倾或后仰，而两臂快速抬起。重者致跌倒，轻者感到患儿“抖”了一下。发作中通常伴有全棘慢或多棘慢波爆发。大多见于有广泛性脑损伤的患儿。阵挛性发作仅有肢体、躯干或面部肌肉节律性抽动而无强直发作成分。强直性发作 560势。通常有跌倒和发作后症状。发作间期EEG失张力发作全身或躯体某部分的肌肉张力突然短暂性丧失伴意识障碍。前者致患儿 然跌倒、头着地甚至头部碰伤。部分性失张力发作者表现为点头样或肢体突然下垂动作。 EEG见节律性或不规则、多灶性棘慢复合波。痉挛 13 秒

19、，肌收缩速度比肌阵挛发 作慢，持续时间较长，但比强直性发作短。中毒性脑病症状:意识障碍、惊厥、前囟膨隆等。不化脑：突 ：头痛，喷射性呕吐。婴儿有前囟饱满，张力增高，颅缝增宽。意识状态：以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌：部分患儿可出现、颅神经 (二)高热惊厥的处理1一般治疗保持安静及呼吸道畅通。2制止惊厥首选地西泮：0305mgkglOmgl2mg)，515 分钟后重复。肛门灌肠，同样有效，但肌注吸收不佳，最00501mgkg4mg)缓慢静注，必要时1512为惊厥持续状态首选药。新生儿惊厥 首选苯巴比妥：l530mg/kg 静注，无效时可再用lOmgkg，但每日维持量为 kg 静注(每分钟不50mg)，必要时 20 分钟可重复 1 次。 大腿外侧肌注(因臀注易损3055 02mlkg002mlkg病患者慎用。适用于癫痫持续状态，当地西泮无效时，可按1520mgkg 静注，