骨关节疾患关节镜治疗进展1

1、关节疾病的关节镜诊治进展德宏州第二人民医院许三恩1.关节镜技术的应用部位下肢膝关节踝关节髋关节上肢肩关节肘关节腕关节关节外疾病：臀肌筋膜孪缩症，内固定取出等。.膝关节疾患的关节镜诊治进展.膝关节镜探查的指征单纯的关节镜探查已很少进行几乎所有的关节镜手术都涉及治疗操作关节镜检查微创、但仍具侵袭性通过临床体检和辅助检查能够诊断大部分疾患技术水平不断提高器械设备逐步配套指征通过病史、体检以及辅助检查不能明确诊断者在某些手术前需要了解关节内情况者.一、膝关节交锁分持续性交锁和一过性交锁，原因：半月板损伤、关节内游离体、交叉韧带损伤持续性交锁，通过X线片、MRI检查明确原因一过性交锁，需要关节镜探查确诊

2、半月板周缘损伤半月板不稳非钙化游离体膝关节镜探查指征.易漏诊的半月板损伤半月板周缘性/框缘性损伤.二、反复发作的关节积液原因机械性因素：膝关节（胫骨股骨关节）不稳和髌股关节不稳、半月板不稳等引起软骨退变：骨关节炎滑膜性因素：滑膜增生、炎症膝关节镜检查指征.二、反复发作的关节积液机械性因素和退变性因素关节镜下的静态或者动态检查滑膜炎症关节镜观察，进行组织活检（病理或者免疫组化检查）.二、反复发作的关节积液血清指标正常的痛风性滑膜炎关节肿痛反复发作，血尿酸在正常范围关节镜检查可能是其唯一的、最后确诊的方法.三、怀疑半月板损伤一些特殊类型的半月板损伤MRI检查不能检出半月板关节囊交界处的损伤半月板后

3、角附着点的撕裂在断层中斜行走行的裂伤半月板横断伤膝关节镜检查指征.MRI不易检出的半月板损伤半月板周缘性/框缘性损伤.MRI不易检出的半月板损伤内、外侧半月板后角附着部损伤.MRI不易检出的半月板损伤半月板体部横断伤.半月板体部横断伤.四、不明原因的关节痛严重的、持续的、不明原因的关节痛，具有关节镜检查的指征在约85%的情况下，关节镜检查能够明确关节疼痛的病因如隐匿性痛风、创伤性滑膜炎 膝关节镜检查指征.五、膝关节血肿无外伤原因凝血机制异常涉关节内血管瘤（MRI）出血性滑膜炎（关节镜）创伤后结合临床体检和MRI检查能确诊绝大部分原因如果仍然病因不明或者无MRI检查条件可以行关节镜检查膝关节镜检

4、查指征.六、关节软骨病损MRI检查是最可靠的诊断方法关节镜检查仅作为补充手段膝关节镜检查指征.七、关节外手术须行关节内探查者 膝关节单侧室骨关节炎需要行膝关节力线矫正的患者应行关节镜探查 关节镜下探查到的软骨退变程度可能比MRI反映程度要重可能避免不适当的力线矫正手术（应当行全膝关节置换） 膝关节镜检查指征.膝关节镜手术适应症半月板手术韧带手术滑膜手术髌骨脱位相关手术骨折手术膝关节粘连关节软骨手术.有修复条件的半月板损伤半月板修补术膝关节镜手术适应症.无修复指征的半月板损伤半月板切除术修整性切除、次全切、全切膝关节镜手术适应症.周缘无损伤的膝关节盘状半月板半月板成形术膝关节镜手术适应症.前交叉

5、韧带完全断裂前交叉韧带重建术膝关节镜手术适应症.前交叉韧带损伤的诊断轴移试验Lachman试验前抽屉试验浮膑试验.正常ACL MRI.ACL形态改变ACL连续性中断ACL扭曲、破浪状和股骨髁后缘、胫骨平台的交角改变MRI 检 查.前交叉韧带损伤前交叉韧带损伤后最主要的表现为ACL纤维吸收如果在矢状位和冠状位均无ACL信号，说明ACL损伤后已被吸收.ACL损伤间接征像胫骨外侧平台后缘骨软骨挫伤、或者胫骨平台缘骨折因ACL断裂后胫骨外侧平台反复向前脱位引起.ACL损伤间接征像如果胫骨外侧平台后缘有骨软骨挫伤高度怀疑ACL损伤.通过采用8股腘绳肌肌腱双束重建ACL，能够使9798的患者膝关节整体功能

6、恢复正常或者接近正常，突破了传统方法85优良率的“坎”！.后交叉韧带完全断裂后交叉韧带重建术膝关节镜手术适应症.PCL的解剖直径13mm,大约是ACL的1.5倍强度是ACL的两倍以上长度38mm，与ACL相当.PCL损伤的体检后抽屉试验是检查陈旧性PCL损伤最精确的方法需要双侧比较单纯PCL损伤在屈膝位后移程度增加，在屈膝70-90后移程度最大.PCL损伤的体检胫骨后坠征正常情况下屈膝90，胫骨结节位于股骨髁以远1cm.PCL重建通过三明治式PCL重建突破了传统方法70优良率的“坎”使PCL重建的优良率达到接近100！采用8股腘绳肌肌腱STGT.三明治式PCL重建PCL 四隧道双束重建.三明治

7、式PCL重建保留PCL 残存纤维.Sandwich style PCL reconstructionThe development of this technique is a landmark! 前外侧束残留纤维后内侧束.前、后交叉韧带部分损伤关节镜下交叉韧带刺激增强术7580的患者交叉韧带紧张度能够恢复正常交叉韧带单束重建加强膝关节镜手术适应症.保留残存纤维的后交叉韧带单束重建，可使96的患者膝关节稳定性恢复正常或者接近正常.多发韧带损伤主要维持膝关节稳定韧带肌腱的解剖ACLPCL内侧：后内侧角（PMC）、胫(内)侧副韧带浅中层、半膜 肌、鹅足肌腱、后方腘斜韧带外侧:后外侧角（PLC）、腘

8、肌、股二头肌腱、髂胫束把内外侧结构称为“内外侧副韧带”是不精确的内侧韧带多为膜样韧带，较长且宽，自愈能力强；外侧韧带多为腱样韧带，短且窄，自愈能力弱.深层后方结构（PLC）后外侧角(又称弓形复合体):外侧副韧带、腘肌腱(腱膜、腱性部分)、腘腓韧带、腓肠肌外侧头.后外侧角（PLC）外侧副韧带：起自股骨外上髁的近、后侧，至于腓骨头中点前侧的凹陷内，防止膝关节内翻的首要结构腘肌腱复合体：附着于股骨外上髁前远侧，距外侧副韧带附着点约2cm，在腘肌腱沟的前1/5，体部为肌性，动力性稳定结构腘腓韧带：起自腘肌肌肉肌腱交界处，分前、后两束，防止胫骨外旋的静力性稳定结构，发生作用的前提是腘肌腱与股骨外髁连接完

9、整45.膝关节脱位:ACL+PCL+MCL+PLC(伤后3个月).手术.（PCL+外侧副韧带后外侧角 ）.内侧滑膜皱襞综合征内侧滑膜皱襞切除膝关节镜手术适应症.类风湿关节炎关节镜下早期滑膜全切能够明显缓解症状，延缓病程清除软骨表面的血管翳能够阻止其对软骨的破坏膝关节镜手术适应症.色素绒毛结节性滑膜炎切开手术不能彻底切除病变组织,尤其膝关节后室组织切开手术易造成膝关节粘连通过关节镜技术能较为彻底清理病变组织关节镜手术不易造成膝关节粘连膝关节镜手术适应症.滑膜软骨瘤病关节镜手术是彻底清除病变滑膜和膝关节各个腔室游离体的最佳方法膝关节镜手术适应症.晶体性滑膜炎痛风、假性痛风关节镜下滑膜切除结合全身药

10、物应用能够最快缓解症状、防止软骨破坏膝关节镜手术适应症.创伤性性滑膜炎镜下滑膜清理是缓解膝关节外伤后不明原因疼痛的有效方法注意与局限性复杂性疼痛综合征(交感反应性骨萎缩)相鉴别膝关节镜手术适应症.细菌性关节炎化脓性关节炎关节镜下滑膜切除术创伤小清创彻底 疗效可靠早期关节镜手术能够最大程度保留膝关节功能膝关节镜手术适应症.细菌性关节炎滑膜结核、全关节结核滑膜结合彻底清理有助于缩短病程谨慎实施需要配合抗结核药物应用全关节结核关节镜下清理、关节融合.保证弥漫性滑膜炎疗效的前提能够在关节镜下进行滑膜的彻底切除特别是膝关节后室的滑膜切除膝关节镜手术适应症.能够实现解剖意义上的膝关节滑膜全切膝关节前室、髌

11、上囊、内侧沟、外侧沟膝关节后内侧室、后外侧室、后纵隔、髁间凹后部.髌骨脱位正常状态髌骨 半脱位状态髌骨.髌骨脱位髌骨内侧支持带撕裂 髌骨内侧支持带松弛.髌骨脱位X线片表现高位髌骨、小髌骨轴线位髌骨偏移、外倾关节内骨折块或者游离体.髌骨脱位MRI表现高位髌骨、小髌骨髌骨外侧偏移（横切面位）髌骨内侧支持带撕裂或者松弛.髌骨脱位MRI吻合性损伤：髌骨软骨挫伤骨软骨骨折股骨外髁软骨挫伤骨软骨骨折.髌骨脱位MRI.髌骨脱位.髌骨脱位内侧支持带紧缩术膝关节镜手术适应症.陈旧性髌骨脱位内侧支持带紧缩术膝关节镜手术适应症.髌骨脱位、半脱位、髌股关节高压髌骨外侧支持带松解膝关节镜手术适应症.改良Fulkerso

12、n截骨.胫骨平台骨折Shatzker型Shatzker 型HoleMore 型关节镜监控下复位固定膝关节镜手术适应症.前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折膝关节镜手术适应症.陈旧性ACL止点骨折.后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折膝关节镜手术适应症.后交叉韧带胫骨附着点撕脱骨折PCL胫骨止点附着于内外侧平台后侧的凹陷内.PCL胫骨附着点撕脱骨折侧位X线片不能准确反映骨折移位程度.PCL胫骨附着点撕脱骨折MRI 是最好的检测方法膝关节侧位X线片可能造成漏诊只有在骨折移位 10mm 时才能够被发现.关节镜下通过Y形骨隧道复位固定PCL止点骨折.骨关节炎致痛因素软骨缺损负重时疼痛滑膜摩擦与嵌夹起立起步困难，下蹲困难髁

13、间凹撞击伸膝受限髌股关节高压下蹲困难关节液内的各种致痛因子夜间疼痛半月板损伤、关节内游离体关节交锁、半蹲时疼痛、行走时疼痛膝关节镜手术适应症.软骨缺损滑膜摩擦与嵌夹滑膜切除髁间凹撞击髁间凹成形/第三髁间棘切除髌股关节高压外侧支持带松解关节液内的各种致痛因子关节冲洗半月板损伤、关节内游离体 半月板修整、游离体摘除骨关节炎关节清理术膝关节镜手术适应症.81.早期单侧间室骨关节炎关节清理术下肢力线校正（胫骨近端截骨）膝关节镜手术适应症.局限性软骨缺损关节软骨成形术诱导关节软骨再生膝关节镜手术适应症.局限性软骨缺损自体软骨移植术膝关节镜手术适应症.膝关节粘连关节镜下粘连松解适用于以关节内粘连为主要原因

14、的屈膝功能障碍结合髌上有限切开可以在微创情况下治疗所有类型屈膝功能障碍膝关节镜手术适应症.微创膝关节粘连松解关节内固定取出膝关节镜手术适应症.关节镜下臀肌孪缩松解术.常见肩关节疾患的关节镜诊治进展.常见病种肩峰撞击综合征肩袖损伤肩关节粘连肩关节脱位钙化性肌腱炎肩锁骨关节炎肱二头肌腱病损肩胛上神经卡压症.肩峰撞击综合征91.发病机理肩峰前下缘骨赘增生肩峰上仰角过小肩峰外倾角过大喙肩韧带增粗钙化.症状体征肩关节主动抬举至一定位置时疼痛平卧位疼痛（夜间痛）患侧侧卧位疼痛Neer撞击征阳性Hawkin撞击征阳性.Neer 肩峰撞击试验内旋位前屈，造成肱骨大结节与肩峰撞击，引起疼痛外展外旋时，肱骨大结节

15、从肩峰下旋出，不一定会有疼痛发生.Hawkin-Kennedy改良撞击试验屈曲约45，内旋上臂，诱发肩峰下或者喙突下撞击痛.影像学检查X线片标准肩关节正位30足倾肩关节正位冈上肌出口位肩关节轴线位MRI普通肩关节正位冈上肌出口位.影像学检查标准肩关节正位X线摄片躯干与底片成角约45，肩胛骨与底片完全平行.影像学检查30足倾肩关节正位X线摄片投射方向向足侧倾斜30.影像学检查冈上肌出口位X线摄片躯干与底片成角45，肩胛骨与底片垂直投射方向向足侧倾斜15.冈上肌出口位.影像学检查肩关节轴线位了解肩胛盂肱骨头形态.影像学检查MRI：肩袖损伤程度、范围肌肉质量（纤维化程度、萎缩程度）肱二头肌腱病变.肩

16、峰撞击综合征切开肩峰成形关节镜下肩峰成形.肩袖损伤104.肩袖及相关解剖三角肌.肩胛下肌神经支配：肩胛下神经功能：内旋、内收、轴向加压肩袖及相关解剖.冈上肌神经支配：肩胛上神经功能：支点作用、外展肩袖及相关解剖.冈下肌和小圆肌神经支配：冈下肌肩胛上神经；小圆肌腋神经功能：外旋、稳定肩关节肩袖及相关解剖.肩袖功能支点功能维持肱骨头于肩胛盂直接阻挡、协同收缩参与肩部活动肩胛下肌内旋；冈上肌外展；冈下肌、小圆肌外旋.肩袖损伤的病理血管因素撞击因素弧形或者钩形肩峰肩峰下骨赘肩峰下面积减小喙肩韧带增粗、纤维化肩锁关节下方骨赘外伤因素退变因素发育&关节囊韧带因素炎症性&医源性疾病.症状体征肩部疼痛一般为前

17、肩，可放射至上臂和肘部后肩疼痛，经肘部放射至手，大多为颈神经根型病变肩部活动、特别是挥臂运动时加重夜间痛无力肌肉萎缩：冈上肌冈下肌肱二头肌萎缩.临床体检上肩袖损伤主动外展受限被动活动度正常受限（麻醉下被动活动度正常）.临床体检后肩袖损伤主动外旋无力外旋维持试验阳性.临床体检前肩袖损伤后抬举试验阳性过度外旋征压腹试验阳性.临床体检Hawkin试验阳性Neer撞击试验阳性（凝结肩、肩肌钙化、关节炎也可产生阳性，肩峰下封闭可资鉴别）.影像学检查X线片MRI.保守治疗指征初发患者有疼痛而无明显肌无力部分损伤方法消炎镇痛药理疗局封改变活动方式.手术治疗指征陈旧性损伤疼痛或者功能受限影响日常活动保守治疗无

18、效急性完全断裂方法关节镜下修补关节镜辅助下修小切口切开修补.小切口手术关节镜辅助下肩袖修补.切开肩袖修补喙肱韧带切断.关节镜下肩袖修补肩袖部分损伤.关节镜下肩袖修补肩袖完全断裂如果没有肩袖肌肉的纤维化和脂肪变性，没有不可在关节镜下修补的肩袖损伤Burkhart肩袖松解技术肩袖修补技术.Burkhart肩袖修补技术边缘会拢技术.Burkhart肩袖修补技术肩袖间隙松解滑移技术.肩关节挛缩和粘连125.肩关节挛缩/粘连分类不合并肩局部病损的冻结肩（原发性冻结肩）糖尿病、甲低、甲高、肾上腺功能低下、心肺疾患、颈椎病、肱骨骨折、Parkinson病合并肩局部疾患的冻结肩（继发性冻结肩）肩袖肌腱炎、肩袖

19、损伤、肱二头肌肌腱炎、钙化性肌腱炎、肩锁关节炎获得性肩关节粘连外伤后、手术后.原发性冻结肩病理改变关节囊挛缩肩袖间隙和喙肱韧带挛缩肩袖挛缩/粘连.原发性冻结肩关节镜分期粘连前期：无或者轻度ROM受限，滑膜纤维素性炎症反应急性粘连性滑膜炎期：增生性滑膜炎及早期粘连成熟期：滑膜炎减轻，腋袋消失慢性期：粘连成熟，明显限制活动.自然进程绝大部分患者ROM能完全恢复绝大部分患者症状能自行消失病程1824个月3976的患者有较明显的ROM受限45的患者有持续症状平均病程30个月510年随访50患者仍有ROM受限原发性冻结肩.诊断症状体征：疼痛主动活动受限体检：肱盂关节全方位活动受限肩胛骨同移征（）影像学检

20、查：广泛性骨质疏松（X线片）、骨代谢旺盛（骨扫描）、腋袋消失（MRI）试验室检查：糖尿病、免疫指标升高原发性冻结肩.治疗非手术治疗：僵硬6个月以内，被动ROM训练原发性冻结肩.治疗麻醉下手法松解指征：经36个月理疗ROM无改善并发症：骨折，关节脱位，肩袖损伤，神经损伤；禁忌：严重骨质疏松，交感反应性骨萎缩，获得性肩关节粘连，预期松解后不能忍痛训练者原发性冻结肩.治疗ROM受限合并严重疼痛，病处炎症期禁忌手法及手术操作活动终末痛，炎症期已过可行手法及手术操作原发性冻结肩.治疗关节镜下松解指征同手法松解有助于降低骨折，关节脱位，肩袖损伤等并发症发生率再挛缩发生率低松解成分：关节囊、肩袖间隙喙肱韧带

21、、肩胛下肌原发性冻结肩.治疗切开松解肌层之间粘连肩胛下肌肌腱延长很少用及原发性冻结肩.继发性冻结肩充分解除诱发因素肩袖肌腱炎、肩袖损伤、肱二头肌肌腱炎、钙化性肌腱炎、肩锁关节炎选择性充分松解：0位外旋受限：肩袖间隙喙肱韧带90 位外旋受限：前下侧关节囊外展受限：下关节囊0位内旋受限：后上关节囊90 位内旋受限：后下侧关节囊.获得性肩关节粘连（外伤或手术后）病理关节囊挛缩肩袖组织挛缩关节囊外组织层间粘连三角肌肩袖层肩峰肩袖肩胛下肌喙突.获得性肩关节粘连以活动受限为主，疼痛程度轻ROM受限具有方向特性理疗、手法松解一般无效.获得性肩关节粘连关节镜下粘连松解关节囊挛缩关节囊外组织层间粘连肩袖组织挛缩

22、.肱盂（肩）关节不稳140.定义肩关节不稳为一病理状态，表现为肩关节主动活动时因为肱骨头相对于肩胛盂过度移动而产生疼痛或不适是否产生症状是区分肩关节不稳和肩关节松弛的重要标准肩关节不稳有不同程度在病理上表现为稳定肱骨头和肩胛盂的动力性和静力性机制的受损或者功能丧失肩关节不稳.关节囊韧带结构喙肱韧带盂肱上韧带、盂肱中韧带、盂肱下韧带后关节囊肩关节不稳.肩胛盂唇损伤Bankart 损伤盂肱下韧带（IGHL）是维系肩关节前下方稳定性的重要结构IGHL随同肩胛盂唇从肩胛盂撕脱，会使肱骨头失去控制肩关节脱位的病理改变.肩关节脱位的病理改变关节囊损伤实质部损伤可塑性形变断裂肩胛盂附着部撕脱肱骨附着部撕脱反

23、复微损伤导致的关节囊松弛发育性关节囊松弛结构性关节松弛可能是肩关节脱位的危险因素.肱骨头骨缺损HillSachs和反HillSachs损伤肩关节脱位的病理改变HillSachs损伤是肩关节反复脱位的结果，也是肩关节反复脱位的诱因缺损超过关节面30就会造成反复脱位需要通过同种异体骨移植、肌腱转移、肱骨头置换等方法来解决.肩胛盂骨缺损原因骨性Bankart损伤（15前脱位）反复脱位肩胛盂面损失25以上有指征行骨性重建或者加强肩胛盂缺损面积小于20可单行肩胛盂唇复位固定肩关节脱位的病理改变.肩关节不稳的分类 I.程度 A.脱位 B.半脱位 C.微脱位 II.频率 A.急性 (原发性) B.陈旧性 1

24、. 复发性 2. 固定脱位病因学 A.创伤性 (严重损伤) B.非创伤性 1. 自主性（肌肉性） 2. 非自主性 (位置相关性) C. 获得性 (微损伤)D. 先天性E. 神经肌肉型(Erb麻痹, 脑瘫，癫痫） 方向 A.单向 1. 前向 2. 后向 3. 下方 B.双向 1. 前下 2. 后下 C.多向.肩关节前向不稳的分类肩关节前向不稳创伤性非创伤性急性复发性过度使用过度松弛半脱位脱位半脱位脱位.特殊体检肩峰下沟征肩关节前向不稳.外旋位肩峰下沟征外旋位盂肱上韧带和肩袖间隙关节囊紧张 肱骨头下移程度减小中立和外旋位下移程度无变化，说明上述结构松弛肩关节前向不稳.恐惧症上臂外展、外旋，产生半脱

25、位、脱位“感觉”分别于外展90和120检查肩关节前向不稳.复位征后压肱骨头，疼痛和恐惧减轻：肩关节脱位肩关节前向不稳.肩胛骨Y形位肩关节轴线位肩关节前向不稳.MRI 检查了解肩袖、肩胛盂唇和骨性结构肩胛前盂唇撕裂肩关节前向不稳.MRI肩胛盂前缘骨折、肱骨头缺损肩关节前向不稳.CT 检查肩关节前向不稳.关节镜检查肩关节前向不稳.治疗初次脱位摄片检查术前注意检查腋神经有无损伤复位制动康复训练做挥臂运动的患者、年轻患者复发率较高肩关节前向不稳.非手术治疗功能锻炼恢复活动度恢复肩胛袖和肩袖肌力恢复本体感受功能恢复特殊运动能力肩关节前向不稳.手术治疗初次脱位患者手术治疗的作用30岁以下患者复发率极高（92），40岁以上患者复发率较低年轻患者以肩胛盂唇撕脱为主（87），年老患者以关节囊撕裂为主由于肩胛盂唇撕脱的不可愈合性质，对于明确为Bankart损伤的患者，具有手术治疗指征肩关节前向不稳.肩关节脱位手术复发率总结手术类型复发率(%)切开Putti-Platt3.0Magnuson-Stack4.1Eden-Hybbinette6.0Gallie2.9DuTolt and Roux2.0Bristow-Latarjet1.7Bankart3.3前关节囊盂唇重建3.4关节镜4-40肩关节前向不稳.肩关节脱位关节镜下治疗肩关节前脱位能取得与切开手术相近的效果，并明显