创伤性关节炎研究现状与展望

1、创伤性关节炎研究现状与展望【关键词】创伤性关节炎1实验研究创伤可以促进软骨细胞的老化1，进而促进关节病变的发生，这一观点在最近Kpe的研究中也得以证实，此研究发如今儿童时期屡次经历关节创伤的患者会进步日后发生关节炎的危险性2。一般认为，创伤性关节炎一旦发生，关节的退变过程将不可防止。由于创伤性关节炎中软骨被破坏，骨赘和软骨下骨硬化可能是机体对软骨破坏代偿的结果。骨赘和软骨下骨硬化可能进一步促进了软骨的退变3。很多学者都对创伤性关节炎的病理生理机制进展了研究，而目前对于炎症和血管形成促进创伤性关节炎开展机制的研究比拟多。1.1创伤性关节炎中存在炎症1.2炎症与疼痛及关节损伤的关系与急性炎症相比，

2、作者对于慢性炎症引起病症的机制理解的较少。PR轻度升高，巨噬细胞在滑膜甚至集合淋巴结内浸润等炎症的特点与创伤性关节炎的发热、发红、软组织肿胀等典型的临床表现没有直接的联络。但慢性滑膜炎与感觉神经的改变，神经递质和神经调质的合成和释放的改变有联络9。此外，有炎症反响的滑膜细胞更新加快，成纤维细胞和血管增生，巨噬细胞出现，细胞的凋亡增加10。滑膜组织的更新是伴随着神经末梢的生长，而周围神经的生长会增加疼痛敏感性11。1.3炎症和血管形成的互相关系滑膜、骨赘、关节软骨的血管形成是创伤性关节炎的病理特点之一14。通过成骨细胞表达血管生成素等因子，甚至软骨下骨也能促进创伤性关节炎的血管形成15。而慢性炎

3、症和血管形成是亲密相关的过程，并能互相促进。炎症介质可以直接或间接的刺激血管形成。产生炎症介质的细胞(包括巨噬细胞和肥大细胞等)在慢性炎症的滑膜中广泛的分布。在有异常血管形成的绝大局部位置都能发现巨噬细胞，例如滑膜炎和肿瘤。在体内由巨噬细胞产生的炎症介质可以诱导血管生成。巨噬细胞也能刺激其他的细胞生成，如：内皮细胞和成纤维细胞；并刺激其产生血管生成因子(如：VEGF)，从而刺激血管生成16。此外，淋巴细胞产生碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)和血管内皮生长因子(VEGF)等血管生成因子，中性粒细胞也参与了诱导血管生成的早期过程。除了炎症细胞，炎症环境也能刺激血管生成。炎症组织的缺氧环境是血管生

4、成的强有力刺激因素。在缺氧时VEGF基因表达上调，刺激血管的生成以解决组织缺氧的情况17。血浆外渗及纤维素沉积也能引起血管生成因子(如：激肽)的产生。在创伤性关节炎滑膜中低氧诱导因子-1程度的上调也与微循环密度的增加和血管生成素表达的增加有联络，进一步说明缺氧可能是诱导血管形成的另一因素18。创伤性关节炎中滑膜血管的增加反响了血管生成因素和抗血管生成因素之间的平衡被打破。内皮细胞增殖程度及血管密度的增加使得滑膜内巨噬细胞的浸润和VEGF表达程度增加，而这说明了滑膜新的血管形成可能很大程度是由滑膜炎引起的6。血管生成可能对于炎症的持续存在非常重要，而不是引起炎症反响。新形成的血管对于大分子的通透

5、性较强，促进了水肿的形成。新血管高度表达内皮细胞选择素，对炎症细胞浸润提供了有利的条件；并运送炎症细胞、营养和氧，使得炎症得以维持。血管生成通过增加炎症细胞的浸润，分泌更多的血管生成因子，从而进一步促进更多的血管生成。因此有学者推测，在滑膜炎早期，血管生成可能促使急性炎症向慢性炎症转变10。滑膜血管生成和炎症可以在各种程度的病变中观察到，说明这不是创伤性关节炎早期或晚期所特有的表现。虽然在创伤性关节炎患者中有滑膜炎和血管生成的都到达了一定的比例，但这些研究是否能反响“创伤性关节炎的全部患者，炎症是否普遍存在于所有创伤性关节炎患者，仍不能过早下结论。2临床研究2.1诊断通过病史、临床查体、影像学

6、及病理学资料，作者可以诊断创伤性关节炎，但却难以在发病早期诊断。目前影像学资料仍是诊断创伤性关节炎的最重要根据。2.1.1影像学除了有创伤的病史，影像学资料对于诊断创伤性关节炎是不可或缺的，在平片上通常可以看到关节间隙变窄、骨赘形成、骨囊性变和软骨下骨硬化等改变。而一些量化的评分系统也被用于评价创伤性关节炎。早在1989年，Dare、Huskissn就采用计算机技术对胫股关节间隙进展评价。如今出现的数字X线成像可以允许对图像进展放大(通常410倍)，并有更好的空间分辨力，有利于对X线片进展更为准确的评价9。目前RI也被广泛应用于临床，它虽然不能取代传统的X线检查，但其对于评价软骨缺损程度及关节

7、周围的软组织情况有较好的效果。T相对于平片的优势在于它可以提供关节的轴位断层图像。由于不能提供解剖学上的细节，放射性核素扫描不能充分的评价关节的退变情况，然而也有研究说明锝标记的双磷酸盐在关节的沉积可能预示着患者关节软骨以后将发生缺损。超声对于评价关节软骨的完好性效果不错，但在多数负重关节，超声可能不容易到达关节软骨。影像学虽然可以对创伤性关节炎进展一些客观指标的评价，但这与临床病症之间没有确定的联络，如：出现骨赘与膝关节疼痛之间联络严密，但关节间隙狭窄程度却与病症没有太亲密的联络。创伤性关节炎的严重程度更多的取决于对功能影响的程度，而不是影像学的严重程度20。2.1.2生化指标目前创伤性关节

8、炎主要依靠病史及影像学来诊断，而影像学改变通常发生在晚期，此时的创伤性关节炎是不可逆转的。而理论上在创伤性关节炎早期其生化指标就会有所改变，理想的指标应该是对于病变敏感，可靠并且可以定量测量的21。目前所采用的一些指标都不具备很好的特异性，但它们可以反响骨、软骨和滑膜的重建22。软骨低聚物基质蛋白(P)是反响软骨破坏的指标。-反响蛋白，金属蛋白酶等那么是反响滑膜炎的指标。吡啉啶和骨唾液蛋白那么能反响骨周转率。采用这些指标最主要的问题是，软骨绝大局部存在于椎间盘和肋骨肋软骨连接处，创伤性关节炎的早期引起的这些指标的改变可能是极其微小的。最近的一项研究说明将TNF受体II，P和846抗原决定簇三项

9、指标结合起来可以区分90的安康人群和骨性关节炎患者23。而这也为创伤性关节炎的早期诊断提供了一种新的思路。2.2治疗创伤性关节炎的治疗方法虽然很多，但其效果不一，且有一定的限制。其治疗主要包括：控制疼痛，改善关节功能和阻止疾病的开展三个方面。如今的观点认为，对患者应该进展个体化治疗，医生应该和患者共同决定治疗方案。2.2.3手术治疗当病症严重且药物治疗效果不佳时才考虑手术治疗，关节镜检术可以对退变的关节软骨进展清创和冲洗，从而缓解病症，最近rrey通过研究说明，关节镜镜检术可以较好的改善创伤后肘关节僵硬34。但关节镜检术却不能阻止创伤性关节炎的开展。从病变关节的软骨板边缘取正常的软骨，在体外培养再植入关节软骨的缺损处，这种自体软骨移植是一种有效的技术，但是由于这种技术比拟昂贵，所以目前并不推荐作为治疗创伤性关节炎软骨缺损的首选治疗方法35。通过截骨来改变创伤性关节炎的负重面，对于早期的创伤性关节炎可以缓解病症并减慢病程的开展，但其作用也较为有限。关节交融术对于缓解病症效果很好，可以用于腕关节、脊柱、踝关节等处，但术后关节将失去功能。对于许多患者来说，关节置换可以既缓解病症又保存关节功能，是一种较好的治疗方法；但是关节置换有一定的使用寿命，而且对国内患者来说其费用也是一个问题。3展望回忆近10年来创伤性关节炎在实验和临床研究，应该看到