医院介入诊疗业务“七项核心管理制度”

1、PAGE PAGE 5医院介入诊疗业务“七项核心管理制度”目 录TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc2396 一、患者知情告知同意制度 PAGEREF _Toc2396 2 HYPERLINK l _Toc23934 二、介入诊疗技术风险评估和应急处置制度 PAGEREF _Toc23934 2 HYPERLINK l _Toc11561 三、学科会诊制度 PAGEREF _Toc11561 3 HYPERLINK l _Toc14049 四、植入性医疗器械应用管理制度 PAGEREF _Toc14049 3 HYPERLINK l _Toc22720 五、信息报送制度

2、 PAGEREF _Toc22720 4 HYPERLINK l _Toc31361 六、动态监测评价制度 PAGEREF _Toc31361 4 HYPERLINK l _Toc29142 七、监督管理和责任追究制度 PAGEREF _Toc29142 5为进一步规范全省介入诊疗（心血管介入、神经血管介入、外周血管介入和综合介入）技术管理，确保医疗质量和医疗安全，维护患者权益和行业形象，决定在全省实施介入诊疗业务“七项核心管理制度”，现将有关要求明确如下，请认真遵照执行。一、患者知情告知同意制度医疗机构要按照侵权责任法、XX省病历书写基本规范实施细则（试行）和相关诊疗技术管理规范等要求，认真

3、落实患者知情同意告知制度。凡取得介入诊疗技术资质的医疗机构，在实施介入诊疗手术前要向患者和其家属告知手术目的、耗材选择、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书，确保患者知情权。二、介入诊疗技术风险评估和应急处置制度医疗机构要建立健全介入诊疗技术风险评估和应急处置机制。通过病史采集、体格检查、临床实验室检查、医技部门辅助检查等，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗手术的适应证。对介入诊疗技术风险做出科学、客观的评估，并制定规范、完整、有效的医疗安全应急处置预案，防范医疗风险，确保医疗安全。三、

4、学科会诊制度医疗机构要在严格落实三级医师查房制度的基础上，建立介入诊疗技术学科会诊制度。对患者实施介入诊疗技术前，应认真执行术前讨论和会诊制度，由至少2名相应专业介入医师会诊决定，制订治疗方案以及术前和术后管理方案。术者由本院介入医师担任。除急诊手术外，对心血管疾病患者拟植入3个或以上支架的，须经本机构心脏外科医师会诊同意后实施；医疗机构未设置心脏外科的，须经心血管内科专业3名及以上副主任医师会诊同意后实施。对神经血管疾病患者拟植入3个或以上支架的，须经本机构神经外科医师会诊同意后实施，或3名及以上神经血管疾病相关专业副主任医师会诊同意后实施。对外周血管疾病患者同一部位拟植入3个或以上支架的，

5、须经2名以上相应专业副主任医师会诊同意后实施。综合介入诊疗患者同一部位拟植入2个或以上支架的，须经2名以上相关专业副主任医师会诊同意后实施。四、植入性医疗器械应用管理制度医疗机构要加强植入性医疗器械的管理，建立健全植入性医疗器械采购、入库、出库、使用、报废等核查制度，详细记录产品类别、名称、规格、型号、产地、有效期、出厂日期、批号/序列号、采购价格、采购金额等相关信息，实现来源可追溯、去向可查询、责任可追究。医务人员在使用植入性医疗器械前，要核对有关信息，严格按照相关诊疗规范使用，并向患者或其家属履行告知义务，签署知情同意书，在病案中记录植入性医疗器械相关信息。各地要严格执行原卫健委医师外出会

6、诊管理暂行规定，完善会诊程序和手续，严禁任何单位和个人以会诊名义使用院外植入性医疗器械。五、信息报送制度准予开展介入诊疗技术的医疗机构要严格按照国家卫生健康委和省卫健委要求，及时、真实、准确上报心血管疾病介入诊疗病例信息。神经血管介入、外周血管介入、综合介入病例也将逐步纳入信息管理系统。医疗机构要具备网络直报功能，指定专/兼职信息员，负责本机构介入诊疗病例信息报告工作，确保上报病例信息及时、准确。省卫健委将把信息报送的及时性、完整性作为医疗机构介入诊疗质量控制的重要指标，列入医院和医师年度动态考核内容。六、动态监测评价制度省卫健委将委托相关省级专业质控中心和省专家委员会（专家组）开展动态监测评价，定期对医疗机构和医师介入诊疗规范操作情况、耗材使用情况、临床效果情况及患者随访情况等进行动态监测评价，监测评价结果全省通报，及时指导和监督医疗机构和医务人员规范介入诊疗行为。七、监督管理和责任追究制度各级卫健行政部门要切实履行监管职责，加强介入诊疗技术监督管理，定期组织专家对辖区内介入诊疗技术开展情况进行明察暗访，掌握工作动态，对运行中存在安全隐患、管理不规范的单位要暂停直