动脉粥样硬化的形成、危害及干预措施-肖-兵2013-11-30

1、动脉粥样硬化的形成、危害及干预成都市第三人民医院神经内科 肖兵动脉粥样硬化性疾病是全球死亡的首因Chronic diseases are not on the agenda. lancet 2005;366:1512-14癌症21%心脑血管疾病50%糖尿病3%疟疾2%慢性呼吸道疾病11%结核病8%中国每年有300万人死于CVD（占总死亡的45%）缺血性卒中/TIA心绞痛心肌梗死心源性猝死外周动脉疾病动脉粥样硬化累及全身，危害巨大2006年中国慢性病报告脑血管疾病死亡人数：1,394,971冠状动脉疾病死亡人数：514,749CAPRIE Steering Committee. Lancet 1

2、996;348:1329-1339中国慢性病报告（2006）数据来源：1991-2000 年全国疾病监测系统资料 动脉粥样硬化：伴随一生的风险Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S.10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血50岁开始LDL-C斑块CV事件斑块破裂，血栓形成，引发事件从易损斑块到稳定斑块Libby, P. Nature Medicine 1:17-18, 1995正常动脉易损斑块稳定斑块内膜中膜外膜纤维帽脂核淋巴细胞巨噬细胞管腔纤维帽薄脂核大炎症细胞多平滑肌细胞少纤维帽厚脂核较小炎症细胞少细

3、胞外机制多 血管紧张素II 胰岛素抵抗？ 氧化应激？ 血压斑块“稳定化”的途径全面深入认识心血管危险因素和血管疾病吸烟糖尿病高血压血脂异常氧化应激 炎症 内皮功能失调心血管疾病Mason RP and Jacob RFRoss. N Engl J Med. 1999;340:115-126.氧化应激 & 炎症内皮功能失调Ross. N Engl J Med. 1999;340:115-126内皮通透性白细胞进入内皮粘附功能白细胞粘附巨噬细胞聚集脂核形成纤维帽形成血脂与动脉粥样硬化早在19世纪，Nicolai Anitschkow对动脉粥样硬化进行了深入探索确定了参与动脉粥样硬化的几种细胞类型平

4、滑肌细胞巨噬细胞淋巴细胞提出“无胆固醇无动脉粥样硬化” Anitschkow NN, Chatalov S (1913). ber experimentelle Cholesterinsteatose und ihre Bedeutung fr die Entstehung einiger pathologischer Prozesse. Zentralbl Allg Pathol 24: 1-9. Anitschkow NN (1913). ber die Vernderungen der Kaninchenaorta bei experimenteller Cholesterinsteat

5、ose. Beitr Pathol Anat 56: 379-404. Nicolai Anitschkow(1885 1964)血脂异常引起动脉粥样硬化的机制高胆固醇血症最主要的危害是易引起冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病。高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实动物实验；人体动脉粥样斑块的组织病理学研究；临床上冠心病及其他动脉粥样硬化性疾病患者的血脂检测;遗传性高脂血症易早发冠心病；流行病学研究中的发现；大规模临床降脂治疗试验的结果。 血脂异常引起动脉粥样硬化的机制LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因干预胆固醇是抗动脉粥样硬化不可缺少的措施CRP=C反应蛋白；; L

6、DL-C=低密度脂蛋白胆固醇.Libby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损LDL-C：动脉粥样硬化的启动因子动脉粥样硬化性疾病是系统性、进展性疾病LDL-C进入内皮下影响内皮功能的因素：高血压；吸烟；高血糖危险因素越多，内皮功能损伤越重，LDL-C越易进入内皮下LDL-C内皮氧化应激斑块不稳定泡沫细胞形成单核细胞迁移内皮粘附化学趋化因子自由基生成Adapted

7、from Walter MF, Mason RP. JACC 44:1996;2004 氧化的LDL正常LDLLDL氧化导致斑块不稳定LDL致动脉粥样硬化HDL抗动脉粥样硬化黏附分子内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞被修饰的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑制黏附因子的表达HDL 促进胆固醇逆向转运单核细胞HDL主要通过影响胆固醇逆转运发挥作用Benjamin J.Ansell Am J Cardiol. 2007;100suppl:3N-9N与HDL“好”“坏”之变密切相关的结构学改变 血清淀粉样蛋白A（SAA）和apo-J整合入HDL颗粒 apoA-1、a

8、poA-2 对氧磷脂酶、卵磷脂胆固醇酰基转移酶 “好”“坏”HDL，扮演角色截然不同“好” HDL：正常的、抗炎症HDL-C对胆固醇逆转运有作用控制MCP-1水平apoA-1协助HDL-C进行胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化减少氧化性脂质的产生CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705“坏” HDL：受损的、促炎症HDL-C胆固醇逆转运能力减弱apoA-1含量减少，影响HDL-C的胆固醇逆转运、抗炎、抗氧化作用促进MCP-1和粘附分子生成在下列因素作用下，HDL也会变“坏”Van Lenten BJ, et al. J Clin Inves

9、t. 1995; 96:27582767Van Lenten BJ, et al. Circulation 2001; 103:22832288. Ansell BJ, et al. Circulation 2003; 108:27512756. McMahon M, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:25412549.CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705 冠脉粥样硬化 DM 血液透析 高饱和脂肪酸饮食 感染 类风湿 手术 SLE Torcetrapib的研究对现实的意义低HDL-C可能是CHD的预

10、测因子，但HDL-C升高不一定能降低CHD的危险性发展以HDL为目标的治疗方法时，应更多关注HDL的功能，而不单纯是HDL-C水平 HDL的“质”比HDL的“量”更重要CLEVELAND CLINIC JOURNAL OF MEDICINE.2007;74697-705他汀的作用途径 Reduction inchylomicron and VLDL remnants,IDL, LDL-CRestore endothelial functionMaintain SMC function Anti-inflammatory effectsDecreased thrombosis管腔他汀降低LDL-

11、C脂核巨噬细胞平滑肌细胞降低乳糜微粒、VLDL残基、IDL、LDL-C修复内皮功能维持平滑肌细胞功能 抗炎减少血栓形成Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.他汀类药物的多效性 血小板活化 血凝 内皮祖细胞数目 胶原的作用 金属基质蛋白酶 AT1 受体 血管平滑肌细胞增殖 内皮素 巨噬细胞 炎症 免疫调节 内皮功能 活性氧 NO 生物活性他汀类药物他汀的多效性他汀通过下列机制稳定斑块:改变斑块成分和稳定性调节内皮功能和一氧化氮合酶活性抗炎抗凝抗氧化大量临床证据证明他汀降低心血管事件与降LDL-C以外的作用有关 PROVE-IT：更积极地降

12、脂治疗和降脂外（多效性）获益降脂治疗新进展早期获益!更大幅度降低LDL-C血管保护作用的获益我国高胆固醇血症防治现状中国血脂异常人群已达到新近卫生部公布的“中国居民健康与营养状况调查”显示的结果令人震惊：1.6 亿 ！中国心血管疾病流行趋势极为严峻未来我国冠心病患病率年龄组2000年（万人）2010年（万人）2020年（万人）2030（万人） 30169188221279 40898152317942229 501049199734954228 6021583577658312149患病率（） 335282124增加倍数11.52.43.7摘自 WHO 全球健康报告用IMPACT Model来

13、分析从1984到1999年北京冠心病死亡变化冠心病死亡增加77%来源于胆固醇水平的升高死亡增加1822例归因于危险因素的变化 危险因素的增加 胆固醇 77% 糖尿病 19% BMI 4% 吸烟 1% 治疗改善减少的死亡AMI 治疗 41%降压治疗 24%二级预防 11%心衰 10%心绞痛应用阿司匹林治疗 10%心绞痛:CABG & PTCA 2%20001984治疗改善减少了642例死亡 Circulation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-1244 中国人群血胆固醇水平的知晓率 (35-74 岁年龄组) Circulation J He, D

14、F Gu et al 2004 110:405 - 411 知晓率(TC 200mg/dl) 知晓率(TC 240mg/dl)(%) 中国高胆固醇人群的治疗率和控制率 (35-74 岁年龄组 TC=240) Circulation J He, DF Gu et al 2004 110:405-411 治疗率 控制率 治疗率 控制率 (%)男性女性胆固醇教育存在的问题医 师 调 查12.9% 不了解冠心病LDL-C目标值43.3% 不了解血脂筛查对象32.4% 不清楚调脂治疗的首要目标26.4% 仅依据化验单参考值范围判断血脂异常20.5% 认为血脂达标后即可减量或停药42.2% 不进行疗效监测

15、( 2004年中国胆固醇教育计划，5000余名各级医师血脂异常规范化治疗调查资料 )新形势下，如何开展中国胆固醇教育？探索中国胆固醇教育卫生部“十年百项”冠心病血脂干预技术推广中国胆固醇教育计划（CCEP）实施项目于2003年申办，2003年9月获得批准，2004年4月正式启动项目目标 影响医师的临床实践，提高三率（知晓率、治疗率、达标率），最终降低冠心病的发病率和死亡率 THANK YOU!成都市第三人民医院 神经内科 脑血管嵌合病房电话：61318716冻伤的护理诊断（男，14岁）双足冻伤5%，III1%主述双足低温冻伤10天现病史患者于入院10天前，在雪地里走，鞋浸湿后，致双足冻伤。伤后

16、自行用温水复温。自觉局部肿胀不适，行走受限，在当地的医院治疗，具体不详。因双足皮肤破溃，肢端发黑，来我院治疗。专科情况双足红肿，表皮的温度较正常的皮肤高，表皮部分剥脱。创面的基底红润，或红白相间。痛觉敏感或迟钝。有炎性渗出，无明显异味，末梢循环差，右足趾端皮肤部分发黑。白细胞:12.2*109/L,中性粒细胞：7.79*109/L冷伤的概念冷伤是低温一起的人体组织细胞的损伤冷伤的分类非冻结性冻伤:10度以下至冰点以上的低温加以潮湿条件所造成的损伤.冻结性损伤:冰点以下的低温造成组织细胞冷冻所致的损伤.局部冻结性冷伤-冻伤按损伤范围分全身性冷伤局部性冷伤冻僵，冻亡，冻伤，冻疮，战壕足，浸泡足(手

17、)按损伤性质分冻结性冷伤非冻结性冷伤冻疮，战壕足，浸泡足(手)冻僵，冻亡，冻伤病因和发病机制由于寒冷刺激，局部皮肤小动脉痉挛并造成组织缺氧、缺血和细胞损伤；如持续时间较长，细胞内外环境改变，可出现血管麻痹性扩张，静脉瘀血，其通透性增加，血浆渗入组织间隙而引起水肿。湿冷环境(特别是气温在10以下)、末梢血运微循环异常，自主神经功能紊乱、营养不良性贫血和手部多汗均可促使冻伤的发生。 冻伤分四度 一度:冻伤最轻，亦即常见的“冻疮”，受损在表皮层，受冻部位皮肤红肿充血，自觉热、痒、灼痛，症状在数日后消失，愈后除有表皮脱落外，不留瘢痕。二度:冻伤伤及真皮浅层，伤后除红肿外，伴有水泡，泡内可为血性液，深部

18、可出现水肿，剧痛，皮肤感觉迟钝。冻伤分四度 三度:冻伤伤及皮肤全层，出现黑色或紫褐色，痛感觉丧失。伤后不易愈合，除遗有瘢痕外，可有长期感觉过敏或疼痛。四度:冻伤伤及皮肤、皮下组织、肌肉甚至骨头，可出现坏死，感觉丧失，愈后可有疤痕形成。冻伤紧急处理办法1、迅速脱离寒冷环境尽快复温。2、那么如何复温呢?迅速脱掉冻伤者寒冷潮湿的衣裤袜,尽快使局部或全身浸泡在4042度的水中，3、局部用水或者肥皂水清洁后用冻伤膏。2度以上冻伤，需敷料包扎好。皮肤较大面积冻伤或坏死时，注射破伤风抗毒素或类毒素。 冻伤紧急处理办法4、在野外无温水的条件下，也可把伤者放在未冻伤人的腋下或腹股沟等地方复温。注意，严禁火烤，雪搓，冷水浸泡或猛力捶打伤者患部 5、对局部冻伤的急救要领是一点一点地、慢慢地用与体温一样的温水浸泡患部使之升温。如果仅仅是手冻伤，可以把手放在自己的腋下升温。然后用干净纱布包裹患部，并去医院治疗。 冻伤治疗1、冻伤的肢体应迅速在温水中使之温暖或静脉点滴热液体复温（38-40度）。2、复温后继续采取保暖措施,保护受伤部位,预防外伤.3、防止休克：在温水快速融化复温的同时，迅速建立静脉输液通道，补充血容量。避免使用缩血管药物。冻伤治疗4、保护血管,防治血栓,改善循环.应用保护血管壁或促进细胞修复的药物,如:路丁,维生素C,防止血栓形成的药物如:小分子右旋糖苷5、注射破伤风抗毒