冠心病病历模板

1、冠芥蒂病历模板冠芥蒂病历模板4/4冠芥蒂病历模板主诉:中止心前区难过3天现病史:3小时前患者于活动时，出现心前区难过，呈压迫性难过，连续5分钟，无放射，无大汗淋漓，含服速效救心丸后有所好转，后有中止发生，伴心慌，于休息后或含服药物后症状有所减少，活动后加重，无恶心及呕吐，无大汗淋漓，无发热及盗汗，无晕厥，无咳嗽及咳痰，忽略物旋转，为求诊治遂来我院，门诊以“冠芥蒂”收住住院，发病以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，xx可，体重无明显减少。既往xx:有冠芥蒂xx10年余，两侧关节炎病xx8年，结肠炎病xx5年，无糖尿病，否认肝炎、结核等传生病xx。无手术外伤xx，无药物食品过敏xx，无输血及献血xx

2、，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。个人xx:生于原籍，无外处长远居住xx，无疫水疫源地接触xx，无放射性物质长远接触xx，无烟酒等不良爱好。婚育xx：适龄婚配，爱人已故，夫妻关系xx，无近亲结婚xx，育2儿3女，均体健。家族xx:父亲母亲已故（死因不详），1xx2弟均体健，否认家族中有遗传及传染病xx。中医xx切诊：双目有神，颜面暗红，xx流利，听力下降，无龟背鸡胸，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。体格检查T:36.5P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，xx合作。xx，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋奉迎无肿大。头

3、颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射xx，眼震-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒xx，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻1/4及干湿性啰音。心前区无隆起，未波及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，xx齐，A2P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未波及，左下腹部稍压痛。腹部无搬动性浊音，两季肋部及肾区

4、无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理波折存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动难过，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查心电图（2014-03-14）1、xxxx2、不完好性右束支阻滞3、心肌伤害住院诊疗中医诊疗：胸痹气阴两虚症诊疗：冠芥蒂2014-03-14-10:00首次病程记录患者人，丧偶，务农，汉族，以“中止心前区难过3天“为主诉，于今日10:00扶入病房。一、病例解析1.患者老年男性病程3天。2.主要临床变现中止心前区难过3小时。3.既往xx有冠芥蒂xx10年余，两侧关节炎病xx8年，结肠炎病xx5年，无糖尿病，否认肝炎、结核

5、等传生病xx。无手术外伤xx，无药物食品过敏xx，无输血及献血xx，预防接种随当地进行，于系统回顾未见异常。2/44.xx：T:36.5P：80次/分R：18次/分BP:120/80mmHg发育正常，营养中等，扶入病房，自主体位，xx合作。xx，精神差，全身皮肤黏膜色无黄染皮疹及出血点，全身浅表淋奉迎无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射xx，眼震-），眼球无突出，双眼球运动自如。耳鼻无畸形，无异常分泌物。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗压痛，无颈静脉怒xx，肝颈静脉回流征（-），气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸运动

6、度一致，触诊语颤对称，无胸膜摩擦感，叩诊两肺均呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未波及震颤，无抬举性搏动，心浊音界无扩大，心率80次/分，xx齐，A2P2，心尖部可闻及sm3/6级吹风样杂音。腹平坦，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未波及，左下腹部稍压痛。腹部无搬动性浊音，两季肋部及肾区无叩击痛。肠鸣音4次/分，肛门外生殖器未查。脊柱无畸形，生理波折存在，无压痛及叩击痛。四肢无畸形，关节活动难过，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。5.辅助检查心电图：1.xxxx2.不完好性右束支阻滞3、心肌伤害二、初步诊疗及诊疗依据中医诊疗：胸痹气阴两虚症诊疗：冠芥蒂中医辨病辩证依据：患者病程日久，心气不足，阴血亏虚，血行瘀滞，不能够濡养，推动心脉，而病发气阴两虚之胸痹。诊疗依据：患者既往有冠芥蒂xx4年，患者以“中止心前区难过3天”为主诉住院，查心电图：1.xxxx2.不完好性右束支阻滞3.心肌伤害三、鉴别诊疗3/4中医鉴别诊疗：中医本病与胃脘痛相鉴别，胃脘痛与饮食相关，以胀痛为主，连续时间长，常伴有恶心呕吐等症状，而本病病人为心前区愁闷且向xx放射，连续时间短，且无胃部症状，故可相鉴别。鉴别诊疗：本病与辅助检查相结合能够确诊，四、病例解析B型五、诊疗计划1.恩赐完满相关检查2.恩赐强