低血容量性休克指南解读

1、低血容量性休克指南解读-2007南京市第一医院重症医学科吕红定义：休克区别：加入了有关氧代谢障碍的内容传统概念有效循环血容量不足组织器官微循环障碍现代概念有效循环血容量不足组织器官微循环障碍细胞水平急性氧代谢障碍定义血容量丢失血容量外源性丢失血容量内源性丢失休克有效循环血容量减少组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损低血容性休克低血容量休克致死的主要原因是组织低灌注及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的MODS推荐意见1： 应重视临床低血容量性休克及其危害（E级）创伤 目前1-40岁人群组的首要死亡原因创伤性失血是发生低血容量性休克最常见的原因创伤后死亡按时间分为三个高峰低血容量性休克死亡人数占创

2、伤总死亡的10-40%主要集中在创伤后的数小时内创伤后6h21%创伤后4W内29%创伤后瞬间死亡50%1早期诊断2监测3治疗4复苏与预后评估传统的诊断标准低灌注的表现CVP5mmHg/PAWP8mmHg尿量0.5ml/h.kgMAP2mmol/L）、碱缺失（-5mmol/L)是低血容量性休克早期诊断的重要指标早期诊断指标推荐意见4：应当警惕低血容量性休克生命体征正常状态的组织细胞缺氧（E级）交感-肾上腺轴兴奋肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋低血容量血压下降表现相对迟钝和不敏感对心、脑供血保护是以牺牲其他脏器血供为代价组织细胞缺氧是休克的本质早期诊断的意义 有效循环血容量、氧输送下降 组织低灌注

3、、无氧代谢增强 乳酸酸中毒、内毒素易位、再 灌注损伤推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送（C级）MODS1早期诊断2监测3治疗4复苏与预后评估血流动力学监测一般监测皮温与色泽HR、Bp尿量精神状态血流动力学ABPCVP、PAWPCO、SV氧代谢监测全身灌注指标：DO2、VO2、血乳酸、svo2或Scvo2局部组织关注：胃黏膜内PH值等推荐意见6：低血容量性休克病人需要严密血流动力学监测并动态观察其变化（E级）有创动脉血压监测推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测实时、动态监测影响因素较无创少，更加精确一般来说：有创血压比无创高5-20mmH

4、g低血容量性休克时，外周血管阻力增加，无创血压误差较大。有创血压可靠且可连续监测CVP和PAWP影响因素操作技术水平体位机械通气容量、心功能因素腹腔内压力的影响CVP和PAWP单个测量价值不大，动态监测变化有一定意义心排出量和每搏量热稀释法：S/G导管，PICCO导管休克时，co与sv可有不同程度的降低连续监测co、sv有助于动态判断容量复苏效果与心 功能状态氧输送监测间接指标：Svo2监测部位：肺动脉影响因素：-co、Sao2、Hb、vo2意义：-反映机体组织水平的氧输送及摄合平衡-60%氧输送下降SVO2下降全身组织灌注监测血乳酸动态监测如合并肝功能不全时易受干扰用于评价预后改变早于血流动

5、力学指南推荐8：低血容量性休克病人应监测血乳酸及碱缺失水平与持续时间（C级）局部组织关注监测组织氧代谢黏膜PH值黏膜PCO2黏膜-PCO2差值舌下PCO2胃肠道的血流灌注情况和病理损害反映全身组织的氧合状态实验室监测血常规监测RBC、HB、HCTHCT在4h内下降10%提示有活动性出血电解质监测与肾功能监测对了解病情变化和指导治疗凝血功能监测选择适当的容量复苏方案及液体种类有重要意义PLT、PT、APTT、INR、D-二聚体1早期诊断2监测3治疗4复苏与预后评估治疗液体复苏输血治疗血管活性药正性肌力药物肠黏膜屏障功能的防护酸中毒和体温病因治疗治疗病因治疗推荐意见9:积极纠正低血容量性休克的病因

6、是治疗休克的基本措施（D级）推荐意见10：对出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血（D级）控制出血病因治疗推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人（D级）液体复苏液体的选择晶体液-生理盐水和乳酸林格氏液-约25%保留在血管内-大量输注：高氯性代酸、血乳酸水平-高张盐溶液-扩容效果优与前者，对死亡率无影响液体复苏胶体液-血浆和白蛋白：传播血源性疾病-羟乙基淀粉：肾功能及凝血系统的影响-明胶：过敏反应推荐意见12：应用人工胶体复苏时，注意不同人工胶体的安全性问题（C级）推荐意见13：目前，尚无足够的证据表

7、明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异（C级）液体复苏推荐意见14：为保证液体复苏速度，必须尽快建立有效静脉通路（E级）输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注-必须迅速建立至少两条大静脉通路-在紧急容量复苏时应该不首先选择放置中心静脉导管液体复苏容量符合试验：选择1000ml晶体或500ml胶体在30分钟内输入目的：量化输液时心血管反应，快速纠正容量缺失，尽可能减少容量负荷过多的风险。每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP

8、PAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液输血治疗浓缩红细胞-保证组织的氧供血小板：计数50109/L,或确定PLT功能低下，考虑输注新鲜冰冻血浆：大量失血时输注红细胞的同时补充冷沉淀：凝血因子、纤维蛋白原等；缩短凝血时间、纠正凝血异常推荐意见15：血红蛋白10ugkgmin 增加肾血流量和钠的排除 增加心肌收缩力和心率 外周阻力增加血压升高 多巴胺多巴酚丁胺兴奋1和2受体低血容量性休克充分液体复苏后仍存在低心排，应使用多巴酚丁胺1心率加快，心肌收缩力增强2血管扩张，后负荷减少缩血管药物肾上腺素去甲肾上腺素

9、新福林增加外周阻力来提高血压不同程度的收缩冠脉加重心肌缺血仅用于难治性休克纠正酸中毒推荐意见18：纠正代谢性酸中毒，强调积极病因处理与容量复苏，不主张常规使用碳酸氢钠（D级）代酸的处理应着眼于病因处理、容量复苏等干预治疗过度血液碱化使氧解离曲线左移，不利于组织供氧碳酸氢盐的治疗只用于紧急情况或PH7.2纠正低体温推荐意见19:严重低血容量性休克伴低体温的病人应及时复温，维持体温正常（D级）低体温（35)凝血因子活性出血难以控制血小板功能纤维蛋白形成严重低血容量性休克常伴有顽固性低体温、严重酸中毒、凝血功能障碍失血性休克酸中毒顽固性低体温肠黏膜屏障功能的保护肠道低灌注、缺血缺氧肠黏膜屏障功能迅速

10、减弱细菌或内毒素移位MODS1早期诊断2监测3治疗4复苏与预后评估复苏终点一般指标-HR60mmHg-神志改善-尿量0.5ml/h.kg 50-85%达到上述指标的低血容量休克患者仍存在组织低灌注推荐意见20：传统临床指标对指导低血容量休克治疗有一定临床意义，但不能作为复苏终点目标（D级）复苏终点推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标（C级）复苏终点血乳酸-浓度正常2mmol/L为标准持续血高水平的血乳酸（4mmol/L)预示患者的预后不佳血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者的预后动脉血乳酸浓度原始水平及恢复

11、正常的时间与预后密切相关，复苏时应24h内将血乳酸降至正常水平复苏终点碱缺失-轻度：-2-5mmol/L-中度： -6-14mmol/L-重度：-15mmol/L碱缺失水平与创伤后第一个24h晶体液和血液补充量相关碱缺失加重与进行性出血有关推荐意见22:碱缺失的水平与预后密切相关，在复苏时应动态监测（B级）控制性液体复苏推荐意见23：对出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性复苏，收缩压维持在80-90mmHg，保证重要脏器的基本灌注，并尽快止血出血控制后再积极容量复苏（D级）控制性液体复苏-在活动性出血控制前应给予小容量液体复苏，在短期允许的低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供-避免早期积

12、极复苏带来的副作用控制性液体复苏-控制出血时失血性休克时给予液体治疗，存活率可达到100%-为控制出血时失血性休克时给予液体治疗，存活率仅22%未控制出血时早期积极复苏稀释性凝血障碍栓塞凝血块脱落血红蛋白降低病死率增加控制性液体复苏颅脑损伤患者：合适的灌注压是保证中枢神经组织氧供的关键合并颅脑损伤的失血性休克患者（收缩压90mmHg）早期充分液体复苏能够改善预后推荐意见24：对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年病人及高血压病人应避免控制性复苏（E级）谢谢!创伤性肩关节前脱位大头医生编辑整理英文名称traumatic anterior dislocation of shoulder类别骨科/四肢损伤

13、/肩部损伤/肩关节脱位ICD号S43.0概述病因 多为间接暴力所致，偶尔有直接暴力所致脱位。发病机制 间接或直接暴力均可引起肩关节前脱位，但以间接暴力引起者为最多见，可分为： 传导暴力： 当伤员躯干向前外侧倾斜，跌倒时，手掌撑地，肱骨干呈外展姿势，由手掌传导至肱骨头的暴力可冲破肩关节囊前壁，向前脱位较多见。如暴力强大或继续作用，肱骨头可被推到喙突下或锁骨下，成为喙突下脱位或锁骨下脱位(图2)，后者较少见；极个别暴力强大者，肱骨头可冲进胸腔，形成胸腔内脱位；杠杆暴力作用： 当上臂过度外展外旋后伸时，肱骨颈或肱骨大结节抵触于肩峰时，构成杠杆的支点作用，使肱骨头向盂下滑脱，形成肩胛盂下脱位，继续滑至

14、肩胛前部成为喙突下脱位。发病机制因肩关节脱位时大结节受撞击，故常伴肱骨大结节骨折。也可伴肩盂、外科颈或解剖颈骨折，很少合并小结节骨折。肱二头肌腱长头有时可滑脱至肱骨头的外后侧阻碍肱骨头的复位。临床表现 1.肩关节前脱位均有明显的外伤史，肩部疼痛、肿胀及功能障碍等一般损伤症状。 2.因肱骨头向前脱位，肩峰特别突出，形成典型的方肩(图2)。同时可触及肩峰下有空虚感，从腋窝可摸到前脱位的肱骨头。上臂有明显的外展内旋畸形，并呈弹性固定于这种畸形位置。伤侧肘关节的内侧贴着胸前壁，伤肢手掌不能触摸健侧肩部，即杜格(Dugas)征阳性的表现。自肩峰至肱骨外髁的长度较健侧者长，直尺检查时可以令伤侧放平。临床表

15、现并发症 1.骨折 (1)大结节骨折： 约有30%40%合并大结节骨折。肱骨头向前脱位时肱骨大结节冲击关节盂前缘引起骨折，多数病例骨折块较大，且仍有骨膜与肱骨头相连，故脱位整复后，骨折块亦随之复位。少数复位欠佳，一般认为大结节向上移位1cm，将影响肩部的功能，应考虑手术。术后将上臂置于内旋、稍内收位，前臂横行依附在胸壁前固定。禁用外展、外旋位固定上臂的方法，因对撕裂的关节囊愈合不利，有促使重新脱位或形成习惯性脱位的危险。并发症 (2)关节盂骨折： 一般为撕脱性骨折，骨折块大小不定，多与关节囊相连，有些可为游离性骨块。此部位骨折可影响肱骨头的回纳复位，但最重要的是易发展为习惯性脱位，故骨折块厚度

16、超过56mm而复位不良者应手术治疗。 (3)肩胛骨骨折： 肩胛骨稳定在丰厚的肌肉中，故肩部损伤时骨折少见，易产生的骨折为肩胛颈骨折及肩峰骨折。 肩胛颈骨折： 多因传达暴力而致，骨折线自盂下至喙突基部，常为嵌插性，因暴力集中在肩胛颈，故可不合并肩关节脱位。并发症患肩外形可因肱骨头内旋略呈方肩，但Dugas征可为阴性。X线可确诊。如骨折移位不重，可使用三角巾悬吊患肩或外展支架23周，练习活动。年轻人移位重的，应用外展牵引复位。 肩峰骨折： 肩峰居肩部皮下最高点，因而自上而下的直接暴力和因肱骨头传来的间接暴力，均可导致骨折。骨折位于肩峰基底者，可因三角肌牵拉而向下外移位，妨碍肩关节功能，宜用三角巾悬

17、吊，使之上移复位；位于肩关节以外的骨折，因骨折片小，可用背带压迫，用三角巾悬吊患臂。并发症 2.肩袖损伤 是肩关节脱位常见的并发症。由于不能在X线片上直接显示而常被忽略。好发于40岁以上的患者，X线片显示无肱骨大结节骨折的肩关节前下脱位，应考虑到肩袖损伤的可能。年轻人在严重超外展损伤时亦可发生。康复期功能恢复欠佳，不能肩外展或伴有明显疼痛时，则更应考虑肩袖损伤。肩袖损伤严重者，其外展功能欠佳，诊断明确，应尽早手术探查缝合。 3.血管损伤 肩关节脱位可合并腋动脉或静脉的损伤，常见于老年人或血管硬化的患者。并发症对年轻人如手法复位过于粗暴也可造成血管的损伤。 腋动脉行经胸小肌下缘时，受到胸小肌的束

18、缚作用，位置相对比较固定。当肩外展、外旋时，腋动脉受牵拉紧张。当肱骨头向前脱位时，顶压腋动脉向前移位，而胸小肌的外缘作为一个固定的支点，使腋动脉在该处受到一剪切应力，可使动脉变形或遭受损伤。血管损伤可为完全断裂或部分撕裂，也可为血管内膜损伤而致血管栓塞。 腋动脉损伤表现为肩部肿胀，以腋窝部为著，患肢皮肤苍白或发绀，皮肤温度降低，桡动脉搏动消失，肢体麻痹。并发症严重时可有休克表现。血管造影可显示损伤部位和范围。 大血管损伤的诊断明确应及早行手术治疗，争取修复损伤的血管，恢复肢体的血液循环。年轻的患者由于侧支循环供应，虽不致使整个肢体坏死，但因血液循环不足，仍有部分病例残留患肢功能障碍；对于老年患

19、者或有严重动脉硬化者，因为侧支循环不良，不宜行动脉结扎术。 4.神经损伤 肩关节脱位合并神经损伤，最常见者为腋神经损伤，偶尔可见臂丛神经损伤。腋神经由臂丛分出后，行至肩胛下肌下缘，急转向后穿过四边孔出腋窝，绕肱骨外科颈发出肌支，支配三角肌和小圆肌。并发症肱骨头向前脱位，肱骨头连带肩胛下肌向前移位，使腋神经受到牵拉和挤压伤。腋神经损伤后三角肌麻痹，肩外展功能障碍和肩外侧皮肤感觉障碍。 单纯腋神经损伤多为挫伤或牵拉伤，肱骨头复位35个月后多可恢复。多根臂丛神经损伤一般暴力较重，可残留有永久性功能障碍。 5.肩关节僵直 肩关节脱位后制动时间过长，或未及时正确地行功能锻炼，特别在中年以上及老年人，可造

20、成关节囊的粘连和肌肉的萎缩，从而造成肩关节活动受限。并发症故对40岁以上的患者，制动时间不宜太久，去除固定后应积极进行肩关节功能锻炼。 骨化性肌炎在肩关节较少见，可因反复暴力手法复位或强力活动引起，是影响肩关节活动的原因之一。另外，肩袖损伤和腋神经损伤，由于肩外展功能丧失，也会影响肩功能的恢复，应强调早期正确诊断、早期治疗。其他辅助检查 X线检查,可确诊脱位及除外骨折。诊断 外伤史,肩部疼痛,肿胀及功能障碍。肩峰突出呈“方肩”肩峰下空虚感及上臂外展位的弹性固定。杜格(Dugas)征阳性,X线检查可确诊脱位及除外骨折。治疗 肩关节新鲜脱位几乎都可用手法复位，极少数合并有骨折及血管神经损伤需探查处

21、理者及陈旧性、习惯性者才需要手术处理。 1.手法复位 复位方法很多，应根据个人习惯及病情而定，介绍几种如下： (1)牵引推拿法： 患者仰卧，一助手用布带经患侧腋部向健侧外上方牵引(或一助手套住胸廓向健侧牵拉，另一助手经腋下套住患肢向外上牵拉)，另一助手双手握患肢腕部，顺患肢体位方向牵拉，并徐缓做患肢内、外旋活动，逐渐内收患肢，肱骨头一般可自动复位。治疗治疗治疗此法使用不当，有引起肱骨骨折者。肌肉发达者及老年骨质疏松者不宜应用。 2.复位后处理 脱位整复后，肩部饱满，方肩变为圆肩，与对侧外观相似；腋窝、锁骨下或喙突下扪不到脱位的肱骨头；患肢手掌放于对侧肩前部时，患肘内侧与胸壁可以接触(Dugas征阴性)。X线检查与复位前对照，证明肩关节已复位。 (1)固定： 上臂保持在内收、内旋位，肘关节屈曲90，前臂横行，上臂自然下垂依附于胸壁，用纱布棉垫或纸垫放置于腋下和肘部内侧，隔开胸壁与上臂内侧皮肤，防止长期接触发生糜烂。治疗用绷带将上臂与胸壁固定，然后用三角巾悬吊患肢前臂。 (2)功能锻炼： 固定期间鼓励患者进行腕和手部关节活动，肩部肌肉原位 舒缩锻炼。必须防止上臂外旋，以便有利于关节囊破口的愈合。1周后除去绷带，保留悬吊之三角巾，开始练习肩关节伸屈活动，仍不可进行外旋、外展活动。循序渐进活动2周后，可去除三