评估哮喘控制的方法和导致哮喘难以控制的危险因素

1、评估哮喘控制的方法及导致哮喘难以控制的危险因素第四军医大学西京医院吴昌归本讲内容评估哮喘控制的方法 哮喘控制的目标可用于临床评估哮喘的工具哮喘控制的临床评价指标哮喘临床控制的标准哮喘控制的评估方法及应用哮喘控制测试导致哮喘难以控制的危险因素2医生未能正确掌握GINA要求的规范化治疗患者对哮喘缺乏了解依从性不够期望值过低吸入糖皮质激素使用不足导致哮喘控制不理想的原因3治疗是为了达到疾病的“控制”很多慢性疾病都有非常明确的治疗目标并以“这些数据 ”为量化标准高血压 血压140/90 mmHg或更低糖尿病 HbA1c 7% 或更低脂肪代谢紊乱 LDL 100 mg/dl慢性疾病治疗的目标4GINA

2、2006 5哮喘治疗策略GINA推荐阶梯式药物治疗控制部分控制未控制急性加重控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按急性加重治疗治疗措施降级升级哮喘控制调查问卷 Asthma Control Questionnaire (ACQ)1经过有效性验证，尤其适用于临床试验哮喘控制测试 Asthma Control Test(ACT)经过有效性验证，适用于临床监测30秒哮喘控制测试 30-second asthma control test2未经过有效性验证Rules of Two3未经过有效性验证Royal College of Physicians (RCP

3、)4 未经过有效性验证1Juniper et al. Eur Resp J 1999; 2 Canadian Thoracic Society 2001; 3Baylor Health Care System, Dallas, USA; 4British Thoracic Society 1990目前可用于临床评估哮喘的工具6强调哮喘控制为主要治疗目标Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 20067哮喘治疗的目标任意一周内出现1次任意一周内出现部分控制哮喘的3 种或3

4、种以上特征 80% 预计值或个人的最佳值（如已知）正常肺功能(PEF or FEV1) 1次或1次以上/年*无急性发作2次以上/周无 (2次或2次以下 /周)需缓解剂/急救治疗任一无夜间症状 / 夜间觉醒任一无活动受限2次以上 /周无 (2次或2次以下 /周)日间症状未控制 部分控制(任意一周内满足任一标准) 控制(所有以下标准)特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够达到控制哮喘 任意一周内的一次急性发作即可认为该周内哮喘未得到控制 对5岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标Global Initiative for Asthma: Global Strateg

5、y for Asthma Management and Prevention 20068哮喘控制水平没有哮喘“控制”的金标准不同的医师和患者对哮喘“控制”内涵的理解可能不同仅依据症状来评估疗效是不客观和不可靠的肺功能和症状之间有时相关性欠佳GINA的控制目标是采用复合性的指标来进行判断我们为什么需要“哮喘控制测试”？9主要指标：日间哮喘症状夜间症状按需使用2受体激动剂哮喘加重肺功能检测（FEV1、PEF、PEF变异率）等。其他指标：无哮喘症状日哮喘控制日活动受限和生活质量等。 10哮喘控制的临床评价指标有以下方法：间接血Eos绝对值ECP白三烯E4 测定。直接诱导痰炎症细胞呼出气NOBALF支

6、气管粘膜活检。目前认为：痰Eos计数是最可靠的反映气道炎症的方法。 11评价哮喘控制的实验室指标无（或2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需（或2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 200612哮喘临床控制患者医生社会负担哮喘控制哮喘研究人员13没有白天症状没有晚上症状没有哮喘恶化(急性发作)改善生活质量患者监测指标主要指标：日间哮喘症状、夜间症状、按需使用2受体激动剂等。其

7、他指标：无哮喘症状日、哮喘控制日、活动受限和生活质量等。 14哮喘的控制：患者角度没有白天症状没有晚上症状没有哮喘恶化(急性发作)改善生活质量正常的肺功能正常的气道反应性监测指标主要指标：日间哮喘症状、夜间症状、按需使用2受体激动剂、哮喘加重和肺功能检测（FEV1、PEF、PEF变异率）等。其他指标：无哮喘症状日、哮喘控制日、活动受限和生活质量等。 15哮喘的控制：医生角度医生控制潜在的气道炎症改善气道重塑哮喘科研人员监测指标：除FEV1.0 、PEF外，有以下方法：间接：血Eos绝对值、ECP、白三烯E4 测定。直接：诱导痰炎症细胞、呼出气NO、BALF、支气管粘膜活检。目前认为：痰Eos计

8、数是最可靠的反映气道炎症的方法。 16哮喘的控制：哮喘研究人员控制改善良好控制完全控制(40%)(40%)(20%)Bateman ED et al. AJRCCM 2004哮喘控制17GOAL研究证实80患者可达到哮喘控制无（或2次/周）日间症状无日常活动和运动受限无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒无需（或2次/周）接受缓解药物治疗肺功能正常或接近正常无哮喘急性加重Global Initiative for Asthma，2006哮喘临床控制1819适用于：所有被确诊为哮喘，处于哮喘 治疗和随访阶段的患者使用方法：至少每四周进行一次测试20ACT不仅可以运用于临床研究，还可以在临床工作中推广，尤

9、其适用于基层医疗机构ACT有助于临床医生评估患者的哮喘控制水平，同时也可用于患者哮喘控制水平的自我评估GINA已将ACT正式列为长期监测哮喘控制水平的有效评估工具2006年GINA：ACT是监测哮喘控制水平的有效评估工具212006 GINAACT可作为肺功能检测的补充，使临床医生能够有效评估患者的哮喘控制水平ACT有助于促进医患双向交流，使临床医生和哮喘患者之间形成一个共同探讨哮喘病情的平台ACT便于长期监测患者哮喘控制状况，提高患者的顺应性，并建立哮喘长期控制目标22ACT对于临床医生的意义哮喘控制测试是一个哮喘评分工具，来量化评定哮喘控制水平，而哮喘患者只需要简单回答5个问题即可低于20

10、分=未控制20-24分 =良好控制等于25分=完全控制使病人能通过简明扼要的问题更加开放坦诚地与医生讨论哮喘的治疗已经证实与肺功能检测和专科医师评价的一致性哮喘控制测试：总结三个关键23 ACT适用于 所有被确诊为哮喘，处于哮喘治疗和随访阶段的患者24ACT的适用人群 哮喘患者至少每四周进行一次ACT测试25ACT的使用方法患儿评估今天你的哮喘怎么样?当你在跑步、锻炼或运动时，哮喘是个多大的问题?你会因哮喘而咳嗽吗?你会因为哮喘而在夜里醒来吗?家长评估在过去的4周里, 您的孩子有多少天有哮喘日间症状?在过去的4周里, 您的孩子有多少天因为哮喘在白天出现喘息声?在过去的4周里, 您的孩子有多少天

11、因为哮喘而在夜里醒来?儿童哮喘控制测试（ACT）26中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 中华结核和呼吸杂志. 2008;31(3):177-185.Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2011绝大多数患者经药物治疗可实现哮喘治疗目标：达到并维持哮喘临床控制监测并维持哮喘控制治疗并达到哮喘控制评估哮喘控制水平应在以患者哮喘控制水平为基础的一个连续循环过程中调整治疗长期管理是提高哮喘控制水平的关键27依从性差呼吸道感染上气道病变环境致喘因素药源性胃食管反

12、流社会和心理因素烟雾暴露肥胖导致哮喘难以控制的危险因素28不按书面治疗方案的剂量、疗程用药不能客观、正确地评估和监测自己的病情不能正确使用药物吸入装置不能定期来医院复诊擅自采用许多所谓能“根治”哮喘的“验方”29依从性差药物的使用使用吸入剂有困难药物剂型复杂害怕、或发生不良反应费用非药物因素不理解、缺乏信息低估病情的严重程度对疾病的态度文化因素缺乏沟通影响哮喘患者治疗依从性的因素30 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量IC

13、S加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂 按需使用速效2激动剂 治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.31环境中致喘因素：过敏原（尘螨、花粉、霉菌和动物皮毛等）、病毒感染、刺激性气体、烟草烟雾、药物和工作场所的致喘因素等避免环境中致喘因素的接触，可预防哮喘发生和急性发作，改善哮喘控制、减少对治疗药物的需求Global In

14、itiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.环境中致喘因素的接触32包括药物过敏对某种药物产生不耐受或变态反应，包括阿司匹林、青霉素及亚硫酸盐、酒石酸盐食物添加剂等，成人哮喘患者3%5%对阿司匹林过敏药物反应指某些药物的药理机制而引起的哮喘反应，包括受体阻滞剂（阻滞2受体）、抑制前列腺素合成的非甾体类抗炎药（NSAID）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）等33药源性英国的一项调查发现，较贫困人群哮喘症状发生频率和严重程度均较高；美国调查过敏性哮喘患病率的研究发现

15、，低收入哮喘患者住院率、死亡率更高情绪因素可以引起哮喘发作，而哮喘本身亦会引起消极情绪反应，不良的心理因素是导致哮喘发病及影响疗效的重要因素。哮喘患者可产生一系列紧张、焦虑、悲观、抑郁等消极情绪，应激和抑郁可直接影响难治性哮喘患者气道炎症和病情活动水平难治性哮喘患者通常有某些共同的心理特征如缺乏战胜疾病的信心，无助感增强，更有甚者强烈否认病情，拒绝他人帮助等。这些心理障碍不仅影响哮喘患者的病情、病程和转归，还可以涉及到患者的生命质量、精神状态、人格、家庭和社会34社会和心理因素吸烟不仅是哮喘的触发因素，也是难治哮喘的重要原因吸烟和被动吸烟哮喘患者比不吸烟哮喘患者症状更严重，发作次数更多、肺功能

16、减退更快吸烟也是导致患者对治疗产生抵抗的原因，吸烟使哮喘患者对吸入或口服激素反应降低35烟雾暴露谢 谢！骨折与创伤的急救一、定义及概述创伤指各种物理，生物，化学因子造成的人体组织结构连续性破坏，一般是外界机械性物质接触人体所造成。随着现代工业、建筑业、交通运输业等的迅速发展，严重创伤发生率日益增多，多发伤的比例也明显上升。39创伤现场急救是指对伤员在医院前的紧急救护。 目的是使用简单而有效的方法抢救生命 保护患肢安全运送便于后续治疗。 包括在受伤现场的救护及保健站、急救站的救护。分为：自救、互救和医务人员的初次救护三类。创伤后的病理生理创伤性炎症 源于组织断裂.胶原纤维暴露和细胞破坏;临床局部

17、表现为疼痛,肿胀,功能障碍.炎症对组织修复起有利作用,但作用过于强烈或广泛对机体又有不利影响.神经内分泌系统的反应 创伤刺激,失血,失液,精神紧张等,可引起神经-内分泌方面的变化,特别是交感神经-肾上腺髓质,下丘脑-垂体-肾上腺皮质以及肾素-醛固酮的变化,进而影响全身其他器官功能改变.代谢变化 创伤后体液,体内能源,蛋白质,电解质等都有相应改变.免疫功能变化 引起中性粒细胞和单核细胞的变化.机械性创伤的分类闭合性创伤包括：挫伤、挤压伤、扭伤、关节脱位和半脱位、骨折、闭合性内部组织器官损伤等。 开放性创伤包括：擦伤、撕裂伤、刺伤、切伤、砍伤、火器伤等；检查及诊断方法询问病史 向伤者和了解情况者详

18、细询问致伤原因,作用部位,受伤姿势(如对冲伤等)。伤后出现症状及演变过程(如颅脑损伤曾有中间清醒期），经过处理及时间（如止血带应计算使用时间），既往病史与损伤相关的病史(如高血压,糖尿病,肝硬化，尿毒症等）。为此应详细了解创伤史确定其部位，性质，程度，全身改变以及并发症。体格检查及现场处理首先观察生命体征，意识状态，面容体位。尤应注意有无窒息，休克表现。情况危重者，立即搬到安全地带现场抢救。详细检查伤处，依据伤势及体征初步判定有无复合伤（如腹部应检查触痛，腹肌紧张，反跳痛，移动性浊音，肝浊音区及肠鸣。开放性性损伤 应认真查看伤口或创面，注意形状，出血，污染，渗出物及伤道位置等情况。辅助检查 选

19、择必要项目，减轻病原痛苦，避免时间，人力物力浪费。勿失抢救时机。检查注意事项危重情况，立即抢救，争取时间，生命第一，镇定有序。检查方法简捷，动作谨慎轻巧，防止再损伤及医源性损伤。重视症状明显的部位，同时查找隐蔽损伤，不可忽视沉默伤员。伤情复杂，一时难以诊断者应在对症处理中严密观察病情变化。急救的五个重要环节通气 畅通呼吸道止血 保持循环稳定包扎 创面清洁及保护固定 避免再损伤，缓解疼痛转运 提供更好的治疗创伤现场急救中应注意的问题锐器刺伤 刺伤身体任何部位均不可将锐器拔出。应将纱布绷带等将锐器四周固定后包扎好后送医院急救。如在现场将锐器拔出将导致出血不止而造成不可收拾的后果。颅脑损伤 禁止冲洗

20、和填塞脑脊液流出道，应将其侧向一边，任其流出，并不断用干净的干的消毒棉花或纱布将血液和脑脊液揩干净。颈部伤 不能用绷带缠绕颈项,如合并颈椎骨折的应用颈椎外国定架固定或与身体保持一致的协调性滚动式翻身侧卧定（以利于畅通气道）。胸部伤 应注意有无开放性气胸。如有开放性气胸急救时应将伤口封住使其不再漏气。可用一张大的塑料纸压住伤口，再用一个大的裹伤包或两个急救包紧紧包扎，外面加用宽绷带缠绕。腹部损伤 有肠管和大网膜脱出，包扎时不可还纳，以免造成污染和再次损伤，也不利于观察内脏血运情况。四肢损伤 如有骨折，在运送之前应用木板，树枝，木棍或肢体（如上肢骨折可固定于躯干 ，左腿骨折可于右腿固定）妥善固定后转运。脊柱伤伤员 应先使双下肢伸直，双上肢伸直放两旁。把硬木板、门板垫在担架上，再将伤员平移（两至三人站在同一侧使其成一整体滚动或平托到担架上）。可避免脊柱伤伤员再次损伤脊神经。禁止一人搂抱或一人抱头，一人抬足的方法。遇昏迷病人 应畅通气道，取侧卧位或半俯卧位，有心跳骤停应迅速实行人工呼吸和心脏按摩。急救现场止血方法手压法： 用手指将伤口近心端的动脉压向深部骨骼，以阻断血流，从而达到临时止血的目的