专家幻灯新目标达标-11

1、遵循指南，降压达标2013ESH指南的血压目标值指南背后的故事：目标血压之争，不断上下而求索探究根源：血压达标是根本目录撰写阶段回顾735篇文献涉及诊断评估治疗随访审核阶段40位专家2轮审核2012.12012.92013.42013.6.15第23届ESH年会现场介绍欧洲心脏杂志、血压杂志等在线发表改进，修订并对既往的建议提供合理解释通过广泛文献的回顾分析给出建议RCTs及其荟萃分析的数据作为最优先级别，同时考虑其他有恰当科学效力的研究，特别是诊断方面的研究对诊断及治疗给出明确的证据水平和推荐等级第23届ESH年会2013新“指南”在万众期待下登场高血压治疗合理的目标血压是多少？指南为近年来

2、高血压治疗领域的一个争议话题给予了阶段性的答案目标收缩压140mmHg目标舒张压90mmHg，除了糖尿病患者推荐降至85mmHg对老年高血压收缩压160mmHg患者，推荐降至140-150mmHg； 80的老年患者如能耐受也可考虑降至60-7070-8080-9090-100100-110110心血管事件(%)INVEST(冠心病 患者)心血管事件 (%)TNT(冠心病患者)DBP(mmHg)调整后 HR32145061-7071-8091-10010081-9060ONTAGET(高危患者 主要伴冠心病)心血管事件 (%)调整后 HR SBP(mmHg)1121211261301331491

3、60136140144321合并冠心病PROVE IT TIMI 22 研究数据显示，高血压伴STEMI患者，ASC后，血压应控制在140-110mmHg之间European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehs215Bangalore S, et al. Circulation. 2010, 122(21):2142-51.2012 ESC STEMI指南：ACS后，血压目标应在140-110mmHg 之间DBP(mmHg) 127141101311914137151521716720主要终点发生率(%)0123456060-7070-8080-90

4、90-100100DBP，mmHg校正HR最低点=84.6mm Hg总患者数123907204994718115校正HR主要终点发生率(%)012345SBP，mmHg100100-110110-120120-130130-140140-150150-160160总患者数74379997119888140416166DBP(mmHg)789608688709749801183138813校正HR最低点=136.1mm Hg校正HR6PROVE IT TIMI 22 研究显示： ACS后，血压为136/85mmHg时事件发生率最低血压小于110/70mmHg可增加心血管事件合并糖尿病在各项终点上

5、，130139 mmHg组均显著优于140 mmHg组，仅冠脉重建风险例外 2013 ACC： PLISH亚组分析显示伴糖尿病等高危高血压患者血压140mmHg显著增加心血管事件风险130 to 140 140H.R.(95% CI)Favors Lower BPFavors Higher BPP值主要终点*171/3429(4.99%)179/2354(7.60%)0.62(0.50,0.77)0.0001心血管死亡57/3429(1.66%)58/2354(2.46%)0.64(0.44,0.92)0.0147全因死亡122/3429(3.56%)110/2354(4.67%)0.72(0

6、.56,0.93)0.0116所有心梗事件81/3429(2.36%)84/2354(3.57%)0.63(0.46,0.85)0.0023所有卒中事件60/3429(1.75%)74/2354(3.14%)0.53(0.18,0.75)0.0002临床冠脉事件122/3429(3.56%)121/2354(5.14%)0.66(0.51,0.85)0.0010冠脉重建199/3429(5.89%)153/2354(6.50%)0.86(0.69,1.06)0.1513血清肌酐升高326/3429(9.51%)279/2354(11.85%)0.75(0.64,0.88)0.00050.250

7、.500.751.001.251.501.752.00风险比*心血管死亡、非致死性心梗或非致死性卒中纽约州立大学南部医学院的Michael A. Weber博士及其同事在美国心脏病学会(ACC) 2013年会上报告 PLISH试验中10,705例患者的预设分析结果。在这项分析中，研究者根据患者所达到的血压目标值将其分为4组： 110119 mmHg组、 120129 mmHg组、 130139 mmHg组及140 mmHg组；被纳入本次分析的患者平均年龄为68岁，60%患有糖尿病，46%有冠心病史ADA： American Diabetes Association，美国糖尿病学会 糖尿病合并高

8、血压患者的收缩压控制目标应140 mmHg (B)较低的血压目标，如130 mmHg，如果不增加治疗负担可以达到，可能适合部分患者(如年轻患者)(C)糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg (B)合并糖尿病2013ADA糖尿病临床实践指南推荐糖尿病合并高血压患者的降压目标值可放宽为140/80mmHgAmerican Diabetes Association. Clinical practice mendations. Diab etes Care 2013; 36:S1-S110KEEP研究： CKD合并高血压患者血压140/90mmHg显著增加ESRD风险平均SBP增加，与ESRD风险显

9、著相关，HR 1.66(95% CI 1.51-1.82)，年龄、性别校正后HR 1.23(95% CI 1.11-1.36)；SBP高于140 mmHg后，显著增加ESRD风险平均DBP增加，与ESRD风险显著相关，HR 1.24(95% CI 1.11-1.38)DBP高于90 mmHg后，显著增加ESRD风险Carmen A, et al. Arch Intern Med. 2012 January 9; 172(1): 4147合并CKD130130-139140-1491506060-7474-89905050-6465-7980ESRD发生率/1000人/年SBP(mmHg)DBP

10、(mmHg)PP(mmHg)纳入人群：研究共纳入16129例成年患者，CKD3级，平均年龄69岁，糖尿病患者占43%，平均肾小球滤过率60ml/min/1.73m2；患者分组：收缩压分为(130、130-139、140-149、150 mmHg)、舒张压分为(60、60-74、75-89、90)血压靶目标 无白蛋白尿的CKD患者为持续140/90mmHg 有白蛋白尿和接受肾移植的CKD患者为持续130/80mmHg2012 KDIGO降压指南强调无蛋白尿CKD患者的降压目标值为140/90mmHg合并CKDKDIGO Clinical Practice Guideline for the Ma

11、nagement of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease 2012合并卒中活性药物组治疗组基线SBP为147mmHg，研究结束时为136mmHgPROGRSS Collaborative Group. Lancet 2001;358:10331041.PROGRESS研究：高血压合并卒中患者降压至140mmHg可显著降低卒中复发风险活性药物组安慰剂组时间(年)卒中发生率(%)28%95% CI 1738%，P00001N=420 (14%)N=307 (10%)合并卒中SPS3：卒中患者降压至130mmHg有更多降低卒中再发风险的趋势，但心梗无获

12、益3020例卒中患者，随机分入高目标血压组(130-149mmHg)或低目标血压组(150mmHg水平时，心脑血管风险显著升高老年高血压120120-129130-139140-149150收缩压 (mmHg)首次卒中、心梗或因冠心病死亡发生率 (例/1000患者-年)年龄75岁 (n=1,839)年龄65-74岁 (n=3,767)风险比(经人口统计学及心血管危险因素校正) 1.0 1.0 0.8 1.14 0.69 1.34 1.06 1.44 2.18 2.33HYVET研究纳入3845例，年龄80岁高血压患者，随机分为活性药物组(N=1933)和安慰剂组(N=1912)，目标血压值为1

13、50/90mmHg，平均随访一年结果显示：活性药物组心脑血管事件发生率显著降低N Engl J Med 2008;358:1887-98.老年高血压HYVET研究：老老年高血压患者降压至150mmHg 即可显著减少心脑血管事件终点发生率/1000人(%)95%CIP值活性药物安慰剂卒中致死或非致死性12.417.70.70 (0.491.01)0.06死于卒中6.510.70.61 (0.380.99)0.046死亡全因死亡47.259.60.79 (0.650.95)0.02非心血管或未知原因23.428.90.81 (0.621.06)0.12因心血管事件23.930.70.77 (0.6

14、01.01)0.06因心脏事件6.08.40.71 (0.421.19)0.19因心衰1.53.00.48 (0.181.28)0.14致死或非致死任何心梗2 (0.301.70)0.45任何心衰5.314.80.36 (0.220.58)0.001任何心血管事件33.750.60.66 (0.530.82)0.001老年高血压EWCWSHEPSTOPMRC-ES.EurS.ChSCOPEHYVETJATOS血压降幅获益无获益部分获益Zanchetti A, Grassi G, J Hypertens 2009;27:923934.SBP(mmHg)所有老年高血压患者降压获益

15、的研究中SBP未能达到140mmHg基于众多循证，2013ESH/ESC高血压指南推荐除80岁及以上老年患者(140-150mmHg/90)外，心血管高危和低危患者统一目标值为140/90mmHg高血压合并冠心病患者高血压合并糖尿病患者降压目标140/90mmHg高血压合并CKD患者老年高血压患者高血压合并卒中患者降压目标140-150/ 90mmHg中国高血压防治指南对血压目标值有何推荐？2010中国高血压防治指南对血压目标值提出了更严格的要求2010中国高血压防治指南目标血压值(mmHg)高血压合并冠心病患者130/80高血压合并糖尿病患者130/80高血压合并CKD患者130/80高血压

16、合并卒中患者140/90老年高血压患者150/90一般高血压患者140/90中国高血压防治指南2010. 中华心血管病杂志.2011, 39(7):579-616.Asia Pacific Cohort Studies Collaboration, et al. J Epidemiol Community Health. 2007 Feb;61(2):115-21.血压升高在我国人群的心血管事件风险度更高相对风险 (95%Cl)SBP (+10mmHg)男性1.31(1.28-1.33)亚洲人群Framingham人群女性亚洲人群Framingham人群1.13(1.09-1.17)1.26(

17、1.22-1.30)1.19(1.14-1.23)1.01.50.5abaP0.001，bP=0.02 vs Framingham人群 Framingham人群心血管事件风险更高亚洲人群心血管事件风险更高亚洲人群包括日本、韩国、新加坡的6个队列研究(172,077例)、中国6个队列研究(25,682例)Framingham人群源自Framingham研究(6,053例)，纳入年龄30-75岁，且在1971年研究中记录了年龄、性别、SBP水平、总胆固醇水平和吸烟状况等信息的受试者正在进行中的不同降压目标值研究HALT-CKD (CKD) SPRINT (老年人) ISCHEMIC-BP (冠心病

18、)SHOT (脑卒中史)目前对降压目标值的探索仍在继续还需通过更多研究来确定适宜血压目标值但降压达标的理念始终不应动摇“当血压为0mmHg时，患者的死亡率将会是100%。由此推测，在降压治疗过程中血压水平与心血管获益曲线之间肯定存在一个拐点，亦即J形曲线的存在是肯定无疑的我们现在需要争论的不是血压曲线的拐点是否存在，而是通过更多研究来确定这个拐点的血压水平”Franz Messerli 教授 可以肯定的是，整体高血压治疗的策略降压达标的理念始终不应动摇，现实世界中，高血压的总体低控制状况不容乐观，尤其是对于越高危的患者；关注目标血压和J型曲线，并非由此因噎废食，成为临床实践的束缚2007ESH

19、/ESC高血压指南推荐，根据血压升高程度和总体心血管风险不同，选择小剂量单药或小剂量联合方案作为起始治疗2013 ESH/ESC高血压指南并未将起始剂量限定为小剂量轻度血压升高低/中危心血管风险治疗选择单药治疗两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险换用另一个单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两药联合足量治疗既往联合方案足量治疗增加第三种药物换成不同的两药联合治疗三药联合足量治疗轻度血压升高低/中危心血管风险/传统血压目标治疗选择低剂量单药治疗低剂量两药联合治疗明显的血压升高高/很高危心血管风险/ /较低血压目标换用另一个低剂量单药治疗既往单药足量治疗单药足量治疗两-三药联合足量治疗既

20、往联合方案足量治疗增加第三种低剂量药物二联三联足量治疗若未达到目标血压若未达到目标血压虽然新指南中高危患者血压目标值有所放宽但对于严格控制血压达标的重视丝毫未变European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151目录2013ESH指南的血压目标值指南背后的故事：目标血压之争，不断上下而求索探究根源：血压达标是根本探究根源：血压升高增加心脑血管事件风险是肯定的Dongfeng et al, J Hypertens. 2009. 27(4):721-729多因素调整后的相对风险(RR)169,871名40岁以上中国人中进行的前瞻性队列研究正常高值(1

21、20-139/80-89mmHg)理想血压(120/80mmHg)1级高血压(140-159/90-99mmHg)2级高血压( 160/100mmHg)多因素调整后的相对风险(RR)p0.0001p0.0001冠心病死亡率下降7%SBP下降2mmHg脑卒中死亡率下降10%SBP下降10mmHg冠心病死亡率下降30%脑卒中死亡率下降40%Lewington S, et al. Lancet. 2002,360 (9349):1903-13.降压治疗是降低心脑血管事件的根本对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录)，随访1270万人/年为血压和心血管疾病死亡率的关系提供更多更可信的信息-45%*-36%*-25%*-21%*-14%达标患者对比未达标患者事件降低比例(%)致死和非致死性心脏事件致死和非致死性卒中全因死亡心衰入院心肌梗死31个国家、942个试验中心，随机、双盲、平行对照试验*p0.05 vs 不达标患