主动脉夹层详解医学课件

1、Fundamentals of Aortic Surgery华中科技大学同济医学院附属协和医院心外科 孙图成Modern Era1955: Debakey/Cooley perform replacement of aorta using homograft. 1965: Wheat proposes modern pharmacological anti-impulse therapy (dp/dt)1970: Stanford Classification1975: HCA for aortic arch repair by Griep and colleagues2019 first F

2、DA-approved TEVAR2022/9/232OverviewPathologies of thoracic aorta Medical managementOpen repair Endovascular repair2022/9/233Pathologies of Thoracic AortaThoracic aorta aneurysm (TAA)Acute and chronic dissectionsAortic transections Penetrating ulcer Intramural hematomaAortoesophageal and aortobronchi

3、al fistulaShaggy AortaCoarctation of the aorta and its aneurysm2022/9/234GuidelinesHiratzka LF et al., Circulation 20192022/9/235Thoracic Aorta AneurysmAneurysmal dilatation = 50% increase over the normal diameter majority w/o symptomsSvensson LG, Crawford ES. Cardiovascular and vasculardisease of t

4、he aorta. Philadelphia:WB Saunders, 20192022/9/236TAA - Lifetime Rates of rupture , dissection or death34% for ascending thoracic aorta at 6 cm43% for descending thoracic aorta at 7 cm2022/9/237Medical ManagementControl BP and HR (dp/dt)*multiple intravenous medication: B-blocker, calcium-antagonist

5、s, etc.Pray!No weight lifting, skiing, horseback riding, contact sports, etc.*7th JNC guidelines: Chobanian et al. Hypertension 2019;42(6):1206-52.2022/9/238Indications for operation5.5 cm in ascending aorta (or smaller!)5.5 cm in arch and DTA (or larger)faster growth rateruptureintractable painvisc

6、ero-renal symptomsconcomitant operations2022/9/239Aortic dissection发病率10-29/10万， 男、女比例3:1急性：14天以内亚急性：14天-2月慢性：2月以上发病凶险，若未及时治疗，48小时死亡率可高达80%2022/9/2310病因主动脉中层变性（Marfans syndrome)主动脉粥样硬化高血压胸部外伤医源性（主动脉插管、AVR、CABG）2022/9/2311病理内膜破口：95%的病人主动脉夹层起自两个部位之一：升主动脉、胸降主动脉起始部（导管韧带附着处）。其中66%为升主动脉破口。假腔形成：主动脉内膜和中层分离。

7、假腔内可有血液流动或血栓形成。可向下撕裂至腹主动脉、髂总动脉。远端可有1个或多个破口，为假腔出口。假腔因高压可使外膜膨出形成动脉瘤，严重者外膜可破裂出血。高压的假腔可压迫真腔或主动脉的各分支血管（如冠状动脉、弓部分支、肾动脉等）2022/9/2312并发症和主要死亡原因主动脉破裂 心包填塞 血胸 急性主动脉瓣关闭不全 充血性心衰灌注不良综合征 急性心梗 卒中（偏瘫等） 截瘫 肝、肾、肠 肢体缺血2022/9/2313分型2022/9/2314症状突发的撕裂样疼痛（前胸、颈部、两肩胛骨之间、腰背部甚至腹股沟。一旦假腔形成并稳定，锐痛可转为持续的钝痛。疼痛突然加重提示破裂征象）休克症状（出汗、四肢

8、皮肤湿冷、晕厥）神经系统症状（偏瘫、失语）少尿或无尿下肢缺血2022/9/2315体征四肢脉搏强弱不等，血压相差较大心前区听诊往往无特殊发现，部分病人因主动脉瓣受累关闭不全，可闻及舒张期杂音如并发休克、神经系统并发症或累及肠系膜动脉、股动脉等可出现相应体征2022/9/2316辅助检查超声（TTE、TEE）：可发现主动脉内漂浮物或夹层，动脉直径增粗，并可探及主动脉瓣返流情况。CT：通过增强可发现夹层的部位和长度MRI：可扫描到夹层的部位和长度，需时较长血管造影：因属于创伤性检查对夹层病人有较大的威胁，常常不被使用。2022/9/2317诊断A型 or B型？心包积液？主动脉瓣关闭不全？主动脉瓣

9、病变？LVEF？内膜破口/剥离范围？血胸？尿量？脉搏？神经系统病理体征？鉴别诊断：急性心梗 vs 夹层 急性肺栓塞 vs 夹层2022/9/2318治疗药物治疗：早期处理十分重要。主要包括镇痛、控制血压以防夹层进展、对症支持治疗。 早期静脉降压药： 受体阻滞剂（艾司洛尔）、钙拮抗剂、硝普钠 对于A型：经上述药物适当控制后，积极准备手术 对于B型：经上述药物控制血压，度过急性期后，逐渐改 为口服，包括长效受体阻滞剂（美托洛尔）、 钙拮抗剂、ACEI以及利尿剂多种药物联用 血压控制目标：既要尽量减少主动脉破裂可能，又要使病变血管床获得足够灌注2022/9/2319手术适应症Typ A Typ B

10、Only by complication- Rupture - MalperfusionAlways OP.2022/9/2320Standford A型根据病变程度分为A1、A2、A3亚型2022/9/2321根据弓部病变情况分为C、S型C 型Complex Type（符合下列任意一项者） 1、内膜破口在弓部或其远端 夹层逆行剥离 2、弓部或其远端有动脉瘤形成 3、头臂动脉有夹层剥离 4、病因为马凡综合征S 型Simple Type 内膜破口在升主动脉，不合并以上情况2022/9/2322Standford A型手术方式体外循环技术：1动脉插管：根据病变部位可选择腋动脉、 无名动脉、股动脉2

11、静脉插管：心房二阶管3温度：涉及弓部的采用深低温停循环， 其余采用中低温体外循环4停循环的脑保护：顺行选择性脑灌注或 经上腔静脉逆行脑灌注2022/9/2323Standford A型手术方式A1型：单纯升主动脉替换2022/9/2324Standford A型手术方式A2型：主动脉瓣交界悬吊+升主动脉替换， 或保留瓣膜的根部置换（David手术）， 或主动脉瓣+升主动脉替换（Wheat手术）主动脉瓣交界悬吊2022/9/2325David手术2022/9/2326Wheat手术2022/9/2327Standford A型手术方式A3型：主动脉根部置换（Bentall或Cabrol）手术以B

12、entall术为例：1植入带瓣管道2022/9/23282移栽冠脉 3远端吻合2022/9/2329手术照片2022/9/2330Standford A型手术方式C型：全弓置换+象鼻手术Combining both steps in one:Open total arch replacement with endovascular DTA repair2022/9/2331Standford B型根据降主动脉扩张部位及是否累及弓部分为：2022/9/2332Open operation目的：防止破裂重建内脏灌注关键：脏器保护（体外循环）2022/9/2333Endovascular repai

13、r2022/9/23342022/9/2335关于“额外解剖分流”（extra-anatomic bypass）2022/9/2336Hybrid operation2022/9/2337围手术期处理术前护理1生命体征监测（重点是血压）2吸氧、制动3疼痛的观察（加重与缓解）4重要脏器缺血症状（心、脑、肾）术前指导1心理2戒烟、忌酒3饮食：保持大便通畅2022/9/2338围手术期处理术后护理要点一、血流动力学1监护（HR、ECG、CVP）：注意心律失常、心肌缺血、低心排2血压监测：上下肢对比、足背动脉搏动、皮肤色泽及温度。既要防止血压过高引起渗血增多，又要保证重要脏器的有效灌注。注意术后早期低血压的处理3纠正电解质及酸碱平衡紊乱。血容量不足以补充胶体为主（Hb10g/L）。2022/9/2339二、呼吸道护理1呼吸机辅助 根据血气分析结果调整，适当使用PEEP2预防肺部感染 吸痰注意无菌操作，每日更换管道。 结合体温及痰液性状，必要时痰培养 拔管后注意雾化吸入、面罩给氧三、胃肠道护理1留置胃管2生命征平稳、意识清楚，可适量饮水，刺激肠功能恢复3观察肠鸣音、腹壁张力、腹围，及早发现腹腔脏器缺血和应急性溃疡围手术期处理2022/9/2340四、术后并发症的观察及处理1出血：及时挤压引流管、保持通畅。适当使用鱼精蛋白