腹腔镜胆囊切除术中CO2气腹对呼吸、循环和血气的影响

1、腹腔镜胆囊切除术中气腹对呼吸、循环的影响王祖谦1 马远忠2青海大学附属医院1青海大学医学院 2【摘要】目的 全身麻醉下行腹腔镜胆囊切除术（LC）在平原地区报道CO2气腹对机体影响显著。本研究旨在观察西宁地区腹腔镜胆囊切除术（LC）中CO2气腹对呼吸、循环和动脉血气的影响。方法 选择ASA级，择期行腹腔镜下胆囊切除术的成人患者17例，术前30min静注东莨菪碱0.3mg，地塞米松10mg。行气管插管全身麻醉，监测并记录麻醉后5min(T1)（气腹前）、气腹后5 min(T2)、10 min(T3)、20 min(T4)的气道压、血压、呼气末CO2分压，动脉血气的数值。结果 与T1相比，T2、T3

2、、T4各时点的Pmean、Peak、SBP、DBP、MAP、PH、BE均较气腹前（T1）变化明显，差异有显著性（P0.05）；Pmean、PeakT3、T4时的值与T2比较无明显变化；PetCO2、PaCO2气腹后迅速升高，但T2与T1比较差异无显著性（P0.05），T3、T4较T1明显升高且有显著性差异（P0.01），但升高的幅度呈下降趋势。结论 腹腔镜手术中CO2 气腹对呼吸、循环功能及动脉血气影响显著，并且PetCO2与PaCO2具有良好的相关性。关键词 腹腔镜胆囊切除术；全身麻醉；二氧化碳气腹；动脉血气Effect of CO2 pneumoperitoneum on circulat

3、ion、respiratory function and blood gas in Laparoscopic cholecystectomyMa Yuanzhong1 Wang Zuqian2The medical college of Qing hai university1 Affiliated Hospital of Qinghai University2 Xining 810001, China【Abstract】Objective To observe the effect of carbon dioxide pneumoperitoneum on the function of c

4、irculation、respiratory systems and blood gas in laparoscopic cholecystectomy(LC).Methods Seventeen ASA patients who will undergo laparoscopic cholecystectomy at general anesthesia were choosen into the study.Monitoring and recording the data of airway pressure、blood pressure、PetCO2 and arterial bloo

5、d gas at the time of 5 minutes after anesthesia(T1)(before pneumoperitoneum)、 5 minutes (T2)、10 minutes (T3)、20 minutes after pneumoperitoneum(T4).Results Compared with T1 the data of Pmean、Peak、SBP、DBP、MAP、PH、BE is higher at T2、T3、T4 ，and there are significant difference（P0.05）.The value of Pmean、P

6、eak is higher than T1 at the time of T2,but there is no significant changes among T3、T4 and T2.The data of PetCO2、PaCO2 step up quickly after pneumoperitoneum,but there are no differences between T2 and T1 and that T3、T4 are become higher than T1 but it becomes more and more slowly.Conclusion CO2 pn

7、eumoperitoneum has a significant influence on cardiovascular、respiratory systems and arterial blood gas in laparoscopic cholecystectomy(LC) and there is a favourable dependablity between PaCO2 and PetCO2. 【Keywords】Laparoscopic cholecystectomy；anesthesia； CO2 pneumoperitoneum； arterial blood gas 腹腔镜

8、胆囊切除术( Laparoscopic cholecystectomy,LC) 因其手术创伤小、术后疼痛轻、恢复快、腹部疤痕小、住院时间短等优点已被临床广泛应用.本文旨在观察西宁地区腹腔镜胆囊切除术中CO2气腹对呼吸、循环功能的影响。资料与方法一般资料选择ASA级、心肺功能无异常者，无神经内分泌系统疾病及其他合并症，无全身麻醉禁忌症的患者17例，其中男11例，女6例，年龄3268岁，体重4986.5Kg。其中胆囊结石11例，胆囊息肉4例，慢性胆囊炎2例。术前检查糖尿病1例，心电图检查ST段改变2例，其余患者术前检查均无明显异常。本研究经医院领导及主管部门同意，研究对象同意并签署知情同意术。1.

9、2 麻醉方法 患者常规术前禁饮食68 h。进入手术室后建立上肢静脉通道，以philips多功能监护仪持续监测血压（Bp）,心率(HR) ,心电图(ECG) ,脉搏血氧饱和度(SpO2 )，呼气末CO2分压（PetCO2），并在局麻下于左桡动脉穿刺置管以备术中抽血化验。术前15min静脉给予地塞米松10mg、东莨菪碱0.3 mg。麻醉前给予乳酸钠林格氏液10ml/Kg输入扩容。麻醉诱导采用静脉注射芬太尼3g/kg、丙泊酚2mg/kg、维库溴铵0.1mg/kg快速诱导气管插管， 术中采用丙泊酚加瑞芬太尼持续输注、间断给予维库溴铵维持麻醉，根据血压变化及时调整丙泊酚、瑞芬太尼泵速,以维持血压变化不超

10、出基础值的20%。手术结束前30min给予芬太尼0.1mg术后镇痛。术中以Datex Ohmeda麻醉机行间歇正压通气，呼吸参数设置为潮气量810 ml/Kg,频率1014次/分，吸呼比1：2，麻醉后根据PetCO2调整呼吸参数，使PetCO2维持在3045mmHg左右，术中气腹压维持在1114mmHg之间。术毕待病人自主呼吸恢复并且意识清醒后送回病房。1.3 监测指标 患者进入手术室后用Philips监护仪持续监测SBP、DBP、MAP、ECG、HR、SpO2、PetCO2，麻醉机使用美国产Datex Ohmeda7100型麻醉机，监测Pmean、Peak。于麻醉后5min（T1）（气腹前）

11、、气腹后5min（T2）、气腹后10 min (T3)、气腹后20 min (T4)各时点记录上述指标的数值，并抽取动脉血化验，血气分析仪为美国产NOVA血气分析仪，并记录下各时点PH、PaCO2、PaO2、HCO3-、BE 、a/A 、TCO2的数值。 统计分析 所得数据以均数标准差（S）表示，采用SPSS11.5统计软件采用方差分析进行统计学处理，以P0.05为有统计学意义,差异有显著性。结果2.1 患者的一般情况见表1。表 1 17例患者的一般资料性别(男/女) 年龄（岁） 体重(Kg) 气腹时间（min）11/6 48.7111.47 69.0310.29 38.5312.722.2

12、与麻醉后5min（T1）比较，气腹后各时点Pmean、Peak、SBP、DBP、MAP的数值均较T1时升高（表2），有显著性差异（P0.01）；气腹后各时点PH的值较T1降低（表3）有显著性差异（P0.05），T3、T4与T1比较变化明显，有显著性差异（P0.05）；Pmean、Peak气腹后5min（T2)的值较麻醉后5min(T1)明显升高（P0.05，表2）；PetCO2、PaCO2气腹后迅速升高，但升高的幅度呈下降趋势（表2，表3）。表 2 17例患者气腹前后呼吸循环指标的变化（s）指标 T1 T2 T3 T4Pmean(mmHg) 5.530.72 6.410.62 6.470.51

13、 6.590.51Peak(mmHg) 13.121.96 16.412.24 16.472.18 16.592.24PetCO2(mmHg) 30.533.06 32.764.09 34.594.73 35.884.33SBP(mmHg) 96.0010.30 110.0619.33 112.0615.83 105.5314.68DBP(mmHg) 59.889.77 72.1811.91 72.5311.06 68.298.35MAP(mmHg) 68.299.44 80.9413.81 81.7110.96 78.189.01HR（次/分） 63.717.61 68.1213.48 69

14、.6511.25 69.2411.34与T1比较 P0.05,与T1比较 P0.01,T2比较 P0.05表 3 17例患者气腹前后动脉血气指标的变化（s）指标 T1 T2 T3 T4PH 7.450.03 7.410.03 7.390.03 7.380.03PaCO2(mmHg) 35.663.80 37.822.95 39.082.72 40.793.49 PaO2(mmHg) 250.8952.97 231.0457.76 237.3147.49 245.6649.27HCO3-(mmol/L) 24.641.65 24.681.09 23.951.63 24.081.83BE(mmol

15、/L) 0.481.52 -0.120.98 -0.781.63 -0.580.89TCO2(mmol/L) 25.801.60 25.771.05 25.561.41 25.800.98 a/A(mmHg) 3.610.64 3.680.59 3.790.59 4.120.58SaO2(%) 99.790.31 99.670.40 99.730.30 99.730.28与T1比较 P0.05,与T1比较 P0.01,T2比较 P0.052.3 相关性分析T1、T2、T3、T4各时点的Pa-etCO2差值无显著性差异，气腹前后各个时间点PaCO2与PetCO2的相关系数分别为0.85、0.63

16、、0.63、0.65（表4），可以认为气腹后PetCO2与PaCO2仍具有良好的相关性（P0.01，表4）。表 4 17例患者气腹前后PaCO2与PETCO2的相关回归分析时间 回归方程 Pa-etCO2 r(PaCO2与PetCO2) P值T1(s) Y=1.06X+3.23 5.131.98 0.85 P0.01T2(s) Y=0.45X+22.93 5.053.20 0.63 P0.01T3(s) Y=0.36X+26.50 4.493.67 0.63 P0.01T4(s) Y=0.52X+21.99 4.853.46 0.65 P0.01注：Y为PaCO2，X为PetCO2 2.3.1

17、 T1时刻PaCO2与PetCO2成正相关：r=0.86,P0.0100510152025303540455001020304050PetCO2PaCO2 图1 T1时刻PaCO2与PetCO2的关系 2.3.2 T2时刻PaCO2与PetCO2成正相关：r=0.63,P0.01图2 T2时刻PaCO2与PetCO2的关系2.3.3 T3时刻PaCO2与PetCO2成正相关：r=0.63,P0.01图3 T3时刻PaCO2与PetCO2的关系2.3.4 T4时刻PaCO2与PetCO2成正相关：r=0.65,P0.05），气腹后PaCO2与PetCO2的相关系数虽然比气腹前有所降低，但仍然维持

18、在0.63以上，且P0.05)。气腹对BE、HCO3-的影响不大，因为这两项指标主要受肾脏的调节，与肾脏的调节发挥作用较慢有关。因为是全麻控制通气所以a/A、SaO2、PaO2变化不大。TCO2气腹后变化不大考虑与两方面因素有关，一是气腹压力较低，CO2的吸收量有限，综上所述，西宁地区LC手术中CO2气腹对呼吸、循环功能影响显著，但1114mmHg的腹压对ASA级无心血管疾患的患者而言，机体完全可以代偿，不会引起PetCO2和PaCO2的过度升高。加强术中动脉血气和呼吸末CO2分压( PetCO2)的监测对早期发现低氧血症和高碳酸血症有着重要意义。因PetCO2与PaO2具有良好的相关性，因此

19、可以用PetCO2监测取代PaO2的监测。另外采用全身麻醉下行LC手术可以采用气腹前轻度过度通气和气腹后改变潮气量和呼吸频率适度过度通气的方法，既能增加对CO2的耐受性，又能及时排出气腹后大量吸收的CO2，避免高碳酸血症的发生，不失为一种好的麻醉策略。术中若PetCO2持续升高，应怀疑是否发生CO2皮下气肿、气管插管移位、气体栓塞等并发症，并根据情况及时纠正或停止手术。在腹腔镜手术中，外科医生习惯采用较高的气腹压力以获得良好的手术视野。但气腹压的增高会加重CO2气腹对呼吸、循环功能的影响，给患者和麻醉医师的管理带来不必要的麻烦。本研究发现全身麻醉下，只要提供足够的肌松，1114mmHg的腹压完

20、全可以满足手术的要求。特别对老年人、有心血管疾患、肺功能不全的患者更应采取低腹压、腹腔镜下胆囊切除术。参考文献：1 李悦,张国庆,张国华,等. 腹腔镜胆囊切除术二氧化碳气腹对心脏自主神经活动的影响. 中华麻醉学杂志,2003 ,23(1):66-67.2 张玉良,郝大伟,岳云. 600例腹腔镜胆囊切除术的麻醉处理.临床麻醉学杂志,1997,12(3):166.3 Nguyen NT, Anderson J T, Budd M,et al. Effect s of pneumoperitoneum on intraoperative pulmonary mechanics and gas exc

21、hange during laparoscopic gast ricbypass J.Surg Endosc ,2004,18(1):64.4 Tan PL, Lee TL, Tweed WA: Carbon dioxide absorption and gas exchange during pelvic laparoscopy. Can J Anaesth 1992,39:677.5 Bures E, Fusciardi J, Lanquetot H, et al: Ventilatory effects of laparoscopic cholecystectomy. Acta Anae

22、sthesiol Scand 1996,40:566. 6 Odeberg-Wernerman S, Sollevi A: Cardiopulmonary aspects of laparoscopic surgery. Curr Opin Anesthesiol1996,9:529,7 庄心良,曾因明,陈伯銮,等.现代麻醉学M.第3版.北京:人民卫生出版社,2004,1361-1363.8 McMahon AJ, Baxter JN, Kenny G, et al: Ventilatory and blood gas changes during laparoscopic and open cholecystectomy. Br J Surg 1993，80:1