腹膜透析的发展现状和新进展2015

1、腹膜透析的现状和发展 汪 涛北京大学第三医院肾内科腹膜透析的现状西方国家腹膜透析的使用率稳定或下降亚洲尤其是发展中国家发展迅速多个国家和地区出台促进腹透发展的措施机器腹膜透析的快速发展多种腹膜透析液的使用透析指南的变迁为什么要谈腹透尿毒症治疗是一个沉重的社会和经济负担家庭治疗时发展的趋势腹膜透析是一种有效的治疗手段，具有比血液透析更高的性价比北医三院血透和腹透的比较腹透血透高血压20-30%50-70%贫血30%30%病人满意度高一般高磷血症约 20%约60%血白蛋白3940病人数420130护士人数714医生人数33技术员02空间100平米600平米机器0很多为什么更多人还是选择血液透析?对

2、急性照护模式的熟悉更完善的医护人员的培养标准化管理购买服务的社会保健体系更好的面子临床上表现出更好的效果腹膜透析领域常见的误区PD病人血肌酐比HD高，透析不充分PD 依赖残余肾功能PD 很容易的腹膜炎PD 很容易的营养不良 PD 需要很高的蛋白摄入PD 可以自由地喝水体重超滤血透病人的体重与超滤体重超滤腹透病人的体重与超滤PD 和 HD不同的照护模式急性照护慢性照护HDPD为什么血透表现更好的临床效果？生存偏移及可见性血透的间歇性治疗模式腹透的医源性损害几个需要解决的问题为什么很多腹膜透析病人治疗时间不长？腹膜透析在无尿后是不是不能保证透析充分？腹膜透析病人如何合理的进食？怎样确保腹膜透析的治

3、疗效果？经济不好的病人如何保证有效透析？腹膜真的不能长久地使用吗？Death Risk over timeFenton 1997, Canadian registryAdjusted Death Risk over time(for age, gender, co-morbidity, kidney disease, SGA, Hgb, albumin, and renal Kt/V)Termorshuizen, JASN 2003, NECOSAD *腹膜透析和血液透析对小分子毒素清除的比较目前的透析治疗方式下腹透和血透清除代谢废物的能力低剂量腹透和血透清除代谢废物的能力比较ResultsC

4、omparison of total delivered dose of dialysis: The ADEMEX and HEMO Studies1.711.321.691.39spKt/V21.671.391.681.28spKt/V175.2%66.3%75.7%60.0% URR (HD 3/wk)2.2631.9932.271.80Weekly PD Kt/V(Weekly URR) High DoseLow DoseHigh DoseLow DoseIndexHEMOADEMEXspKt/V based on Barth formula (Nephron 50:191-195,19

5、88)spKt/V based on second generation Daugirdas formula (JASN 4:1205-1213,1993)Weekly PD Kt/V = Weekly URRPD, Weekly HD URR = 3URRHDCourtesy of Ed VoneshpreHDpostHDPDSex(F/M)42/1424/18Age (year)55.9+-12.363.9+-12.5*Time (month)33.2+-36.720.2+-21.4*Height (cm)159.8+-7.8161.0+-8.2BW (kg)58.7+-10.156.5+

6、-10.160.8+-9.6ECW (kg)14.81+-2.8412.73+-2.7815.58+-2.98TBW (kg)28.40+-5.7826.88+-5.8330.75+-6.42nECWw0.255+-0.0380.227+-0.0390.262+-0.037E/T0.518+-0.0490.476+-0.0490.508+-0.036Fluid removal (TF, ml/day)1310+-4511325+-585Wang T, et al. Unpublished dataPD在毒素和水分的清除上并不是不如HD! 但事实上，PD病人经常水负荷过多，经常表现毒素清除不充分

7、！为什么？CAPD的概念是基于氮平衡蛋白摄入氮清除容量的控制取决于摄入和清除的平衡液体摄入液体清除蛋白摄入量, g/kg/d-1.3开始透析透析前PD正常液体清除量, ml/da始透析透析前PD正常020040060080010001200140016000369121518212402004006008001000120014001600036912151821240500100015002000250003691215182124Daily UF volume, mlTime, monthsDaily total removal, mlTime,

8、 monthsDaily urine removal, mlTime, months PDtPDiHD腹膜透析充分性摄入清除生活方式经济社会支持 食欲合并症，等透析方案经济行为社会支持肾脏功能环境，等对终末期肾衰腹透治疗充分透析的定义国际标准为每周Kt/V1.7 或以上我们的标准24小时透析（确保中分子、大分子毒素的清除）总蛋白摄入48-60克（0.8-1.0克/公斤体重/天，60公斤）BUN20-25mmol/L容量的控制如何简单计算Kt/V?60公斤体重，36L水4袋透析，CAPD， 透出液9升无尿每周Kt/V=7*9/36=1.75DPIDPIDrainage volume, mlKt/

9、VureaPeritoneal dialysis drainage volume, Kt/Vurea and their relationships with DPIUrea 20 mmol/lUrea 25 mmol/lUrea 20 mmol/lUrea 25 mmol/l小剂量透析的问题和解决当残余肾功能下降后透析不充分，特别是容量控制的困难适当使用高浓度透析液如何维持24小时透析高浓度透析液的使用半量透析液的使用低剂量透析的关键饮食蛋白的控制合理的饮食结构水盐摄入的控制依赖腹膜的特性给与灵活、恰当的透析处方慢性病的发生发展模式疾病发生发展生理诊疗遗传环境生活方式社会心理依从性把病人和家

10、属培养成家庭医生病人作为医疗资源的消耗者病人作为医疗资源的提供者PD病人的自我管理参与疾病的治疗和管理遵医嘱透析遵医嘱服药根据营养师的建议合理改变饮食合理运动应对各种症状，管理合并症定期到医院看病，门诊随访维持日常生活及承担自己的社会角色维持作为配偶、父母、职工等的角色管理负性情绪，应对经济的压力应对焦虑、抑郁、孤独等负性情绪合理改变生活方式限盐，限蛋白，根据化验结果调整饮食结构合理运动参与疾病的管理和监测维持对治疗方案的依从根据预约时间定期门诊复查寻求社会支持的网络改变生活方式的艰难“说了但没听进去, 听进去了但没有理解, 理解了但不能接受, 接受了但不愿去实施, 实施了但不能持续太久.”慢

11、性肾脏病管理中需要坚持的信念任何一个病人都想活得好一点任何一个人都能够成功没有人希望失败，如果失败一定有原因生活方式的改变至关重要，但它的改变很不容易，需要让病人掌握相应的技巧，医护人员的帮助和鼓励很重要怎样才能改变人的行为？改变的信心（怎样改？）低高重要性（为什么改？）高低噢?我应该改，但我改不了我能改，但为什么要改呢？准备好了!起点发生改变技巧知识鼓励信息行动客观障碍Electronic feedbackmessagesMobile phonevideoIndividualized flow outputhandoutWindow showPPT VCD VideoAudioFact sh

12、eetInterview clinicGroup discussionTelEmailHotline Web-educationForum onlinePatient group onlinePatient meetingNews letterElectronic dictionaryguideline Patient Diary BlogMedianewspaperjournalpatientshospitalCommunity hospital linkage, hospice, daycare unit, etcNursesExpert patientsDoctorsThree dime

13、nsional patients education and supporting system决定PD成功的关键因素相信PD治疗的疗效合理的透析处方饮食管理慢性病管理病人授权已康复为导向的整体照护团队的工作良好的慢性肾脏病管理腹透的管理模式中心化管理: 初级照护（护士为主）和三级照护（肾科医生为主）的有效整合大中心和分中心模式, 需要强大的领导艺术共同的愿景信息和管理系统的共享协调者 (护士)组织良好的质量管理体系绩效奖励机制Improved outcomeAdequate dialysis, appropriate nutrition, managementBetter solutions, membrane protectionManagement comorbidities, better CKD programTechnology innovationCurrent statusThoughts on future development of perito