范渊达美国产科管理模式2015

1、 国际产科管理服务模式 范渊达医学博士路易斯安纳大学医学博士美国妇产科学院院士加州旧金山大学临床教授加州太平洋医疗中心妇产科主任兼国际医疗部主任中国妇幼保健协会理事及中美产科培训中心主任 490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102 Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406 Email: yuandafanmd美国产科流程及最新进展中美产科差异比较产前产时产后家庭护理Prenatal care-Triage-Labor & Delivery-Post Partum- Home Care 对病患的

2、照顾就像一条鱼式的管理，每个 部门都非常重要不能够分开Total ob patient care is just like a fish: from head to tail every part is important and cannot be separated 高品质的照顾 Landscape of patient care Culture医院文化Physicians医生Nurses护士Other supporting departments其他各部门Administration管理部门Landscape of patient careHigh quality care cannot

3、 survive without a robust, supportive culture as a backbone没有积极的医院文化作为基础，高质量的医疗护理无法保证初次产科检查28周前每4周查一次28周后每2周查一次36周每周查一次直至分娩临产及出现紧急情况及时住院常规验血产前诊断中心产前糖尿病管理中心超声检查专家协助高危孕产妇孕妇学及提供服务 及支持课程门诊复查及复诊 孕检及生产流程 GBS-溶血性链球菌 产前 入院筛查 入院 出院 一般验血阵痛待产产后遗传性疾病筛检早产生产或超音波流血产后紧急情况糖尿病筛检任何急诊其它必需已控制高危询问产前监护任何 高危住院住院情况GBS筛检引产孕妇

4、学校，医院参观计划剖宫 门诊部 入院及床位管制中心 医院 门诊部产前照顾统一流程统一检验項目电脑连线，检验报告即时传送到相关部门一条龙服务设计统一文教资料产前筛查完整的产前筛查程序，减少缺陷儿的发生 USA 3% China 6%21-三体综合征18-三体综合征13-三体综合征神经管畸形腹壁裂Smith-Lemli-Opitz 综合征不能保证100%检出 （数千隐性遗传性疾病仍无法验出）加州医疗中心产前筛查流程筛查的时机 1.9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 .40 weeks(I) 早孕期验血查21三体综合征(II) 颈透明带(III)中孕期验血查21三体

5、综合征根据孕妇的孕周，医生要选择适合的筛查方法检出率缺陷四项血清标记物血清检测整合检测(III)(I + III)(I + II + III)21-三体80859018-三体677981无脑儿979797脊柱裂808080腹壁裂858585SLOS606060 检查的结果比较宫内治疗每年大约600病例全美不到10个中心在做大部份属基金补助实验性冶疗常见病例Congenital cystic adenomatoid malformation-新生儿肺瘤Congenital diaphragmatic hernia-限制肺成长Conjoined twins-连体双胎Fetal giant neck

6、 mass-巨大胎儿颈部Gastroschisis-腹壁缺陷Hydrocephalus-脑积水Laryngeal atresia-喉闭锁Lower urinary tract obstruction-下尿路梗阻手术方式Open fetal surgery-开放的胎儿手术Fetal scopic surgery-胎儿镜手术Ultrasound guided procedures-超声引导下手术 妊娠期糖尿病造成母婴非常复杂的病情及影响可能引发产妇未来糖尿病的发生（50%）筛查管理团队合作，严格控制孕期，产程，产后血糖及胎儿成长 糖尿病高风险因素特殊族群-东亚，南亚，西班牙，美国土著，太平洋群岛，

7、非裔肥胖BMI 25前次妊娠糖尿病或耐糖不健全有过巨胎者4000g有过先天不正常胎或死胎者孕前使用降糖药物者筛查方法低风险群 24-28 孕周高风险群 孕初就作筛查 如孕初筛查阴性24-28周重复筛查方法不统一最常用的是75 mg 2 hrs OGTT （92/180/153）50 g one hour GTT (140 mg/dl ) 3GTT(95/180/155/140)Diagnosis of Hyperglycemic Disorders in PregnancyScreen all women for undiagnosed hyperglycemia as follows:12

8、weeks GAObtain A1c with prenatal labsA1c 6.5 Type 2 DM A1c 5.7 to 6.4 GDM12-23 weeks GA24-28 weeks GADiagnose GDM if one or more values equal or exceed the following:FPG 92mg/dL; 1hr 180mg/dL; 2hr 153mg/dLIf entry to care ) in 2nd tri, and/or with risk factors* (pg. 2Obtain 2hr 75gm OGTTAlong with t

9、hird trimester labs, test all women using a 2hr. 75gm OGTT who were not previously dx with DM or GDMRefer to Sweet SuccessTimingTestDx血糖控制孕期血糖控制 血糖测量 空腹 (95mg / dl) 饭后一小时(220 mg/dl - Call MD产后复查：6 周后75 g OGTT然后每年一次测空腹血糖产前及产后复查 高危孕产妇早产糖尿病双胎高血压肥胖情绪及其它前子痫孕期高血压及尿蛋白或加上其他症状所造成足以影响多器官的特殊疾病6-8% 所有孕妇 (头胎最通常)

10、通常 32 weeks子痫 1 / 2,000HELLP 1 / 500症状症状高血压 140/90 或以上尿蛋白300 mg/24小时严重头痛视力改变右上腹痛呕心呕吐影响多器官肾功能减退肝功能失调肺肿血溶素失调神经系统失调IUGR 筛查及可能状况血压尿蛋白肝功能血小板尿酸凝血素 抽流血 ( HELLP)胎盘早剥肝破裂中风死亡 住院管理SBP 160 or DBP 100肝功能失常血小板少於100.000/MICROLITER视觉改变严重头痛或右上腹痛肺肿尿蛋白, 肾功能失调生产是最终治疗血压控制在140/90直到38周高血压+子痫 37周引产遇到严重子痫先稳定再分娩如果34周先给BMZ和硫酸

11、镁再剖宫硫酸镁只用在严重子痫胎儿5th分比或羊水指数 150 orDBP 105 orMAP 130防止脑出血, 中风Labetalol（拉贝洛尔）剂量- 开始 20 mg IV- 无效10分锺后再加 40 mg IV - 无效10分锺再加 80 mg IV 可重复两次- 最高剂量 220 mgHydralazine HC1（盐酸肼屈嗪）血管扩张剂量: 5 mg IV or 10 IM 5-10 mg q20-30 min 最大剂量 20 (IV) -30 (IM) mg可造成心跳加快可造成低血压预期症状消失 38 - 胎膜早破超过18小时者 - 新生儿GBS感染病史者 - 早期GBS尿菌者产

12、程中治疗Penicillin G （青霉素） 5 百万单位, 然后 2.5 万单位每4小时或 Ampicillin （氨苄霉素）2 g, 然后1 g每4小时Penicillin 过敏者 - Cephalosporin(头孢类抗生素)2 g Q 8 hrs - Clindomycin （氯林可霉素）900 mg q 8hrs, - Erythromycin（ 红霉素) 500mg q 6 hrs或 - Vancomycin （万古霉素）1 g q 12hrs目标产前至少4小时GBS 抗菌素Penicillin （青霉素） - 少见Clindomycin 3-10% （氯林可霉素）Erythrom

13、ycin 10-30% （红霉素） 早 产根据 CDC年度统计结果, 2007年美国早产分娩数占 12.7% ,较1990年增长25%其中60-70% 是 34-36 w出生其中20%是 32-33 w出生其中15% 是 28-31W出生其中5% 28 w出生 早产管理诊断宫缩？胎儿纤连蛋白?宫颈管长度？纤连蛋白阳性+宫颈3cm 95%不会早产 预防治疗 - 产妇 - 新生儿24-33 周没有特殊情况尽力阻止早产34 周后只作有限度的阻止抑制宫缩剂- Terbutaline .25mg sq x 1- 硫酸镁 - Nifedipine 钙离子拮抗剂- Indomethacin 碘甲烷紧急宫颈环

14、扎 硫酸镁 Loading 4g then 2g q hr松驰子宫肌肉28-34 周使用 - 48 小时左右28 周前使用大约 3-4 天(使用时间延长, 增加其副作用; 使用48h后体内受体结合饱合, 继续使用无效.) 硫酸镁副作用潮红恶心，呕吐心悸头痛肌肉无力昏睡便秘肺水肿，心痛Calcium gluconate 1g IV if RR 8/min or loss of deep tendon 钙离子拮抗剂(Nifedipine)钙离子拮抗剂20 mg 口服,间隔30分钟,重复2次之后每3-4 小时一次（至多180 mg / 天)长效剂30-60 mg / 天 碘甲烷(Indomethac

15、in)限用小于30周先兆早产孕妇羊水多早产者限用48小时首次100 mg肛内，之后每小时50mg重复口服不超过8次PPROM Ampicillin 2g IV q 6 hrs for 8 doses then 500 mg cap po q 8 hrsfor 15 doses + Zithromax 500mg IV 24 hrs x 2 then 500 mg po q 24 hrs x 5orClindamycin 900 mg IV q 8 hrs for 48 hrs then 300 mg po q 8hrs x 5 days orErythromycin 500 mg IVPB q

16、 6 hrs for 48 hrs then 500 mg po q 8 hrs x 5 day胎儿治疗类固醇24-34周 原则只用一次疗程Betamethason 12mg q 12 hrs x 2GBS抗生素 72 小时 (等待培养结果）硫酸镁12 小时 (防脑瘫)32 wks 6 q loading then 2g q hr预防宫颈环扎适用于孕 13-17 周有宫颈机能不全早产病史者黄体素 （17 Alpha-Hydroxyprogesterone Caproate)250mg 每周肌注1次或 Prometrium 200mg每天肛塞 适用于非宫颈机能不全早产病史者并非想象中的有效防止子

17、宫锥切及10周后人流双胎双胎的发生率呈上升趋势，占活产新生儿的32.3/1000，较2004年上升 2% ，其中17% 的双胎因服用促排卵药物所致。孕妇年龄 (15 - 35 岁上升 4倍) 衣着与在家无异图书馆商店课堂支持团体孕妇学校吸乳器出租孕期体重增长 (U.S.A)37%正常体重增长43% 增长过多增加巨大儿及剖宫率20% 增长过少IOM 孕期体重增长指南体重分型BMI推荐增重 (Kg)消瘦 29.01 X weekly 捡起 每周Bio-hazardous waste生物危险废物Bins secluded in soiled utility rooms 隐蔽的脏杂物间Staff “d

18、ouble-tie” bags工作人员双重打包Transport in rigid sealed containers在刚性密封集装箱运输Secured storage安全存储Waste is hauled off-site and incinerated垃圾拖运异地和焚烧Electronic Waste电子废物Collected centrally集中收集Patient information swept from hard-drives病人信息从硬盘扫描Secured storage安全存储Recycled through approved vendor经批准的供应商回收分娩指南高级客房服

19、务走动，随意活动，变换体位伴侣、亲友陪产，加强沟通避免干预不备皮，不禁食，不灌肠,不做肛查中央系统妇监复不影响产妇休息减少产妇疼痛, 加强母婴接触 家庭式、温馨, 最好的客户服务疼痛控制照顾以及支持按摩， 三温暖但不作水中分娩补充水份活动听觉嗅觉止痛电子器静脉止痛硬膜外镇痛CPMC 2013 Epid/spinal Rate83.0%Vag Epid (55%)充分作到无痛分娩麻醉时机产妇决定早晚对产妇或新生儿都没区分结论根据15752病例安全保障-24/7产科, 麻醉, 新生儿医生在产房二线支援三线抢救监护病房及其它支援新生儿抢救队伍一分钟到场监护器随时随地可观察产房-安全保障胎音监护中央管

20、制，每分每秒都有人监控会阴侧切明显增加阴道裂伤 / 增加产后出血 / 延迟产后康复对新生儿没有保护作用增加肛门失禁及性生活失调 简化产包一次性包多次性包(布料)简化产包大部分一次性使用第二产程-五个成功秘诀第一耐心第二耐心第三耐心控制露头顺胎势儿旋娩转出及速控度制 新生儿的脐带处理新生儿脐带可由父亲剪断面不需消毒、包纱布脐带夹上带有新生儿识别器产后一小时清洗干净尽量减少洗澡保护皮肤脐带脱落前海绵擦澡 阴道助产胎头吸引 （6%） 3 次脱离产钳：（3%）只是帮助，不全程牵引 不查胎方位 顺势置入 近着冠时立即取下产钳高风险分娩产妇-高龄或青少年,高血压, 糖尿病, 用禁药, 死胎病历新生儿-早产

21、, 过期, 异常, 多胎产前-胎盘前置, 羊水过多或过少新生儿科医生团队随时准备抢救-阴道分娩可能需要抢救严重胎粪污染, 绒毛炎胎心监护显示严重异常临产时药物可能影响 产钳, 胎吸臀位 -剖宫产时 新生儿抢救黄金十分锺专业培训先进仪器定期演练袋鼠式的照顾-皮肤接触保持新生儿体温帮助正常呼吸减少新生儿紧张帮助母乳喂养减少感染或生病促近正常发育NICU-家属参与照顾24小时 开放给家属刷手两分锺家属无疾病不带手表, 首饰袋鼠式的照顾减少早产儿不安促近成长减少再住院机会剖宫产率WHO 15%美国 初产妇 15-20% 总共 30-35%C/S rate in China (2008)不恰当的剖宫产对

22、产妇的危害成倍增加孕产妇的风险增加近期术后并发症增加远期术后并发症不恰当的剖宫产造成大量社会资源浪费剖宫产较阴道分娩费用增加倍不恰当的剖宫产对产妇的危害成倍增加孕产妇的风险增加近期术后并发症增加远期术后并发症增加医疗费用浪费社会资源降低剖宫率政策 给医生费用（2500美元/例） 剖宫产=阴道分娩 分娩“打包”医院收费： 阴道分娩 30000美元/例 （住院二天） 剖宫产 40000美元/例 （住院四天）医疗 找出原因对症下药床位使用率阴道产 365 / 2 = 182 （人次）x 30,000= 5,460,000剖宫产 365 / 4 = 91 （人次）x 40,000 = 3,640,00

23、0住院 365 / 1 = 365 （人次）x 3,000 = 1,095,000美国剖宫产主要原因头盆不称及产程停滞（）胎儿窘迫（）胎位不正（）其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、子痫前期、过度早产、产妇体力透支（）产妇要求（小于）中国剖宫产的主要原因社会因素、择期、怕身材变化、怕痛、性生活失调、红包文化（30）胎儿窘迫（25）头盆不称及产程停滞（20）胎位不正（10）其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、GDM、高龄初产、近视（19） 计划性剖宫产指征 臀位出现并发症,转胎失败,或已临产双胎，第一胎臀位前置胎盘HIV阳性HIV阳性并且丙型肝炎阳性发生在临产后的疱疹感染前次剖宫产史或瘢痕子宫孕妇要求社会因素剖宫产患者要求剖宫产应受到尊重但不推荐应充分讨论比较剖宫产与阴道分娩利弊、下次妊娠及分娩的