一例病理标本交叉错误引发的患者安全思考_第1页
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文档简介

1、 一例病理标本交叉错误引发的患者安全思考回某日,病理科主任阅片 中根据经验,突然发现两个 病理切片存在问题一,事件回顾回放置标本时未确认 当事医师事件回7标本交叉错误可能/ i手术录像调阅/离开手术室前未核查一,事件回顾回重新取病理,以期有 诊断意义的结果病理结果均为坏死组 织、肉芽生长DNA比对一,事件回顾回通一院”0169】号关F对同志的处罚决定各料芸 ；过程中未能严格执行手术安全核査. 导致发生标本错谖的广宣医疗不应事件.我对此次専件，医 KfflSRffi关专家进行了讨论.主要错谖体现在：1,手术组 医師术前开具病理申谚单时，未将不同患者申请单分别新应 ttl.而是存敬在一起.留下障患

2、；2,手术标木效置时， 手术医师利巡回护士均未仔如接对标本聽中“姓名.部位-相关信息，效使标本与实际患者不符，山为该不丧*件爰生 的主蔓原因；3.手术结束后，豊个手术组未能认真执行核 心制度一-丰术安全核査制度，患者方开手术室菌未进行安 全核查，失去了发现标*登钳设的机会.为进一步加强医疗安全.警示教育全院瓶工，根据我BC近10年以来病理科发现的问题:肾脏手术患者出现前列腺病理皮肤肿块扩大切除，补切 标本丢失而发现切缘呈阳 性颅骨修补患者有胶质瘤 病理原因分析第二部分手术安全核查： 只注重术前环节术后核查： 存在缺位现象资料填写 不规范标本送检 不及时时间不足上级医师 _带教不够人员大量 _扩

3、张_人员二.原因分析.头脑风暴核查环境督查标本差错改进措施第三部分三,改进措施1.广泛征求意见,制定手术病理标本核查SOP。手术病理标本核查SOP五步三严”确认法五步核查麻醉开始前, 完成安全后手术医师开具 病理申请 单，完整填 写申请单、标 本袋的患者基 本信息。基本信息术者与洗手护士 确认标本的名称、 部位、数量， 巡回护士填写 病理申请单 与标本袋上标本 相关信息（标本 名称、部位、数 量）。标本信息洗手护士及时与 巡回护士交接， 双方核对后将标 本置入标本袋。术者完成手术后 与巡回护士确认 标本信息（标本 名称、部位、数 量）。完成安全核査， 送病人、送标本， 清理手术间。标本信息 全部信息 全部信息手术病理标本核查SOP五步三严”法丿丿严严禁预先把病理申 请单与标本袋基本 信息填好，必须在完 成麻醉开始前安全核 查后才能填写。严禁对照手术排班 表填写病理申请 单与标本袋基本 信息。_严禁患者离开手 术室后将手术病 理标本放置在手 术间，必须同时乂送标本间。 丿2、制定核心制度培训计划并在全员培训的基础上进行闭 卷考试，考试结果与医师考核进行挂钩。三,改进措施衍伸范畴3、由此举一反三,如何衍伸到甲乳外科、泌尿科、消化科 等其他涉及组织活检的临床科室的质量 管理？三,改进措施加强第三阶段的手

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