CRRT患者的营养支持治疗

1、CRRT患者的营养支持治疗 目录CRRT患者营养代谢的特点？指南推荐：CRRT患者如何给予营养支持治疗？我们怎样给CRRT患者进行营养支持治疗？营养素需要比例备注碳水化合物2.5-5g/kg/d (7g/kg/d)50 -601g=4kcal脂肪1.0-1.5g/kg/d (2g/kg/d)40 -501g=9kcal蛋白质0.8-1.0g/kg/d（必要时可以2g/kg/d）1g氮=6.25g蛋白质，蛋 白质含氮量16水30-40ml/kg/d电解质K:3-5g,Na:6-12g,Ga:1000mg,Mg:350mg,P:700mg微量元素与维生素铁,锌,硒,铜,氟,铬,锰,钼; 9种水溶性

2、维生素；4种脂溶性维生素 正常人体需要 危重病情代谢变化 危重病情代谢特点糖代谢：胰岛素抵抗和血糖升高脂代谢：低密度和极低密度脂蛋白升高高密度脂蛋白降低甘油三酯升高脂肪廓清能力受损代谢率增加：- 能量消耗增加30% 危重病情代谢特点蛋白质代谢分解代谢增加氨基酸由肌肉释放后进入肝脏，从而合成急性期反应蛋白和生成血糖负氮平衡电解质代谢钾、镁、磷酸氢盐增加：排泄减少，导致血电解质增加高钾血症、高镁血症高磷血症、低钙血症微量元素和维生素代谢-水溶性维生素和维生素D缺乏，硒缺乏明显 危重病情代谢特点-蛋白丢失多Clin Nutr,2012 ,31(4):462-8 危重病情代谢特点-蛋白丢失快当患者疾病

3、越严重时，如严重的应激代谢，在短时间就可导致重度营养不良（severe 虚线箭头）。Curr Opin Clin Nutr Metab Care,2014,17(2):177-82 CRRT治疗增加了营养物质的丢失置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失营养素量也越多Laura Maursetter, NClP 2011,26:382 热量的丢失虽然CRRT操作系统提供了加热装置，但血液经过体外循环管路后温度 会衰减;根据交换液量的不同，一天的热量 丢失可达1000-1500kcal ;计算病人的能量平衡时，CRRT带来 的热量丢失应考虑在内，相应增加 热量的摄入。 葡萄糖的丢失葡萄糖能够较容易透

4、过滤器膜，行CRRT时大约丢失40-80g/d；使用无糖透析液，患者24 h糖丢失约为(5722)g；糖丢失量取决于患者血糖浓度及透析量。MichalP,Crit Care,2008,12(4): 222 氨基酸的丢失氨基酸的分子量小，可经滤过膜清除；丢失量与CRRT的治疗剂量、氨基酸血清中的浓度有关；经CRRT每日丢失的氨基酸量约为10一15 g， 其中丢失最多的是谷氨酰胺，每日0.56.8 g ；治疗开始时血清谷氨酰胺浓度下降至33%，随后CRRT过程中丢失 量会超过25-35%（约3g/day) ；静脉补充外源性谷氨酰胺并不增加经CRRT的丢失 。Intensive Care Medic

5、ine,1991,17(7):399-402 Nutr Clin Pract,2011,26(4):382-90 其他营养物质的丢失脂肪乳脂肪在体内主要以脂蛋白形式存在，颗粒较大不能被滤过，经CRRT丢失 可以忽略 ；有研究指出，在CRRT期间给予患者脂肪乳剂会缩短滤器的使用寿命。电解质钠、钾、钙、镁和磷均可经CRRT滤过 ；应用枸橼酸抗凝，应严密监测钙离子水平。维生素水溶性维生素如vit C、 vit B1可经CRRT清除 ；脂溶性维生素与转运蛋白或血浆脂蛋白结合而不被清除。 CRRT对营养代谢的影响获益维持水的平衡电解质、酸碱平衡体温调节清除毒素、炎症介质弊端丢失热量丢失底物（如AA，维生

6、素）摄入底物（如乳酸、枸橼酸、糖）促进蛋白分解电解质紊乱（钠、钾、镁、磷）短链多肽升高（细胞因子、激素）诱导代谢性碱中毒激活补体系统等GMS German Medical Science,2009, (7 ）:1612-3174CRRT Prescription for Nutrition Support滤器类型CRRTdose血流速CRRTmode抗凝方式置换液/透 析液20-25ml/kg25ml/ kg35ml/kghigh-fluxhigh- permeability filters100300 mL/ minDiffusionConvectionBothCitrate anticoa

7、gulationGlucose composition ：0 to 110 mg/ dL ICU患者与营养不良Association Between Malnutrition and Clinical Outcomes in the Intensive Care Unit: A Systematic ReviewMalnutrition is independently associated with poorer clinnical outcomes in the ICU.JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2017,41(5):744-758.危重病情代谢特点-营养

8、支持治疗的重要性急性应激高分解状态，基础代谢率明显增加，但 摄入不足，丢失过多，体内营养素贮存很快耗尽营养不良免疫功能损害换气动力损害ICU或医院治疗时间长感染风险增加发病率死亡率 上升呼吸肌衰弱换气依赖延长危重症患者需要营养支持治疗Curr Opin Gastroenterol,2013,29(2):208-15 目录CRRT患者营养代谢的特点？指南推荐：CRRT患者如何给予营养支持治疗？我们怎样给CRRT患者进行营养支持治疗？2016年美国重症医学会和美国肠内肠外营养学会（SCCM/ ASPEN ）2018年欧洲重症营养指南Nutrition ASSESSMENTASPENAll pati

9、ents screened within 24 hrs of admission; those at risk undergo nutrition assessmentSpecialized nutrition support should be initiated in pts with inadequateintake, or expected inadequate intake over 7 14 dESPENAll healthcare institutions should have a policy and specific protocol for identifying pts

10、 at nutritional riskAll patients should be screened upon admissionOutcome of screen should be linked to defined course of action2016 Guideline of SCCM and ASPENJPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. Crit Care Med. 2016;44(2):390-438.指南推荐NRS 2002和NUTRIC评分作 为营养评估工具。因为临床上常用的营养评估工具中只有 NRS 200

11、2和NUTRIC评分关注了病人 的营养状况和疾病的严重程度，是营养 状况和疾病相结合的一种评估工具。2018 ESPEN Guideline in ICUClin Nutr. 2019;38(1):48-79.ESPEN推荐使用基于BMI、体重丢失和食 欲及急性疾病和MNA-SF的筛查工具。其 中MNA-SF特异性最好，NRS 2002敏感 性最好，SGA是金标准。NRS 2002评分Clin Nutr,2003,22:321-336.NUTRIC评分Nutrition ASSESSMENT营养风险筛查（NRS 2002）/危重症患者营养风险（NUTRIC）病人有营养风险：NRS 20023分

12、高营养风险：NRS 20025分或NUTRIC5分（不包含IL-6，包含IL-6时6分）JPEN J Parenter Enteral Nutr,2016,40(2):159-211.ASPEN/ ESPEN推荐热卡摄入GuidelineEnergy Goal (daily)CommentsESPEN (2018):Nutrition support in adult critically ill patient间接测热法急性期： 70% IC3天后：80-100% ICASPEN/SCCM (2016):Nutrition support in adult critically ill pa

13、tient25-30 kcal/kgAKI证据级别：Very Low (expert consensus)ASPEN (2010):Adult acute and chronic renal failure需要时，使用间接法热量 测定Grade DESPEN (2009, 2006):PN and EN in adult renal failure2030 kcal/kg能量需求：“基础疾病 的严重程度，RRT的类 型和强度，营养状况和 并发症决定，而不是 ARF本身”Grade C 重症患者能量补充原则合理的热量：有效营养支持的保障能量的需求：注意不同疾病状态、时期以及不同个体营养供给时应考

14、虑到机体的器官功能、代谢状态以及其对补充 营养底物的代谢、利用能力应激早期，能量供给20-25kcal/kg/day，即所谓“允许性” 低热卡病情稳定后能量补充需要适当增加美国重症医学会和美国肠内肠外营养学会（SCCM/ASPEN ）,2016 CRRT患者能量补充尽量使用间接测热法确定所需能量。AKI患者的代谢消耗约为正常状态下的130%。CRRT会导致每日约1000kcal的热量消耗。建议CRRT时能量供给2530kcal/kg/day，其 中60%-70%应来自碳水化合物，30%-40%来自 脂肪。行CRRT时，应维持体外循环温度37，减少 热量流失。应用含糖透析超滤液，大部分会被吸收（

15、35-45%）为了保持血糖的稳定，CRRT置换液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl（8-10mmol/L）之间注意CRRT前后外源性胰岛素的调节及血糖控制Nutr Clin Pract,2011 Aug,26(4):382-90 碳水化合物的供给ASPEN/ ESPEN推荐蛋白摄入GuidelineProtein Goal (daily)AKI, with RRTESPEN (2018): Nutrition support in adult critically ill patient1.3 g/kgNAASPEN/SCCM (2016):support in adult critic

16、ally ill patient1.2-2 g/kgMax 2.5g/kg不推荐为避免RRT而降低每 日蛋白摄入ASPEN (2010):Adult acute and chronic renal failureNA1.5-1.7g/kgESPEN (2009, 2006):PN and EN in adult renal failure0.8-1.0/kg1.0-1.5/kgCRRT max 1.7/kg 蛋白质的供给ARF或AKI的ICU病人，指南建议蛋白质补充为每天1.22.0g/Kg（为实际体重）。若发生电解质明显异常，应考虑使用ARF特殊蛋白质配方制剂。行CRRT的病人需要增加蛋白质

17、补充（AKI患者行CRRT蛋白分解代 谢约1.4-1.8g/kg.d），故需额外补充0.2g/kg.d，最高可达 2.5g/kg.d。AKI病人不应为避免或延迟透析治疗而限制蛋白的摄入量。美国重症医学会和美国肠内肠外营养学会（SCCM/ASPEN ）,2016CRRT对脂肪代谢并无显著影响 ；使用取决于患者对脂肪的廓清作用、血脂水平；补充量：非蛋白质热卡的40%50%，摄入量可达；11.5g/kg.d，并根据血脂廓清能力进行调整；脂肪乳剂应匀速缓慢输注，延长滤器寿命。Cas Lek Cesk,2004,143(3):143-7; discussion 147-8 脂肪的供给脂肪乳剂对滤器使用时

18、间的影响可导致过滤器凝血发生纤维蛋白和脂滴脂滴附近纤维蛋白链结合Nephron Clin Pract,2008,108(1):c5-9钾元素（K）：5%-25%行CRRT的患者会出现低钾血症，主要原 因是补充不足，通常使用含有钾离子的置换液可以解决。治疗期间 应注意监测，建议维持患者血钾浓度4mmol/l。镁元素（Mg）：低镁血症较少发生（3%），建议静脉补充，2-4g/天。 电解质的供给Nutr Clin Pract,2011,26(4):382-90 Parenter Enteral Nutr,2011,35(2):217-222CRRT营养支持流程 目录CRRT患者营养代谢的特点？指南推

19、荐：CRRT患者如何给予营养支持治疗？我们怎样给CRRT患者进行营养支持治疗？2011年2016年重症患者肠内营养支持治疗实施流程重症营养流程小组李维勤团队早期肠内营养容易导致腹胀、呕吐、腹泻、胃潴留甚至误吸等并发症，临床上不得 不中止早期肠内营养；采取肠内营养的管理措施以保证早期肠内营养的安全实施是护理的难点；在关于护理方面的肠内营养执行流程中，耐受性评估、患者出现肠内营养不耐受如何 处理是执行流程的重点。中华护理杂志,2016,51(9):1148-1150.营养支持治疗实施过程中的护理难点实施和监测把握肠内营养实施时机入院后48h内血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓肠内营养路径的确立经口/鼻途径（放置4周）鼻胃管、鼻空肠管、经口胃管经皮途径（预计放置4周）经皮内镜下胃造瘘术（PEG），经皮内镜下空肠造瘘术（PEJ）外科途径外科胃/空肠造口术实施和监测实施和监测近年来鼻空肠管放置方式的变迁B超下的“双轨征”实施和监测能量代谢方案的确定CRRT患者处于一个高代谢的状态预估或者测量患者的能量消耗能更好地进行确定性的营养治疗能量测定的方法：Harris-Benedict 公式间接能量测定仪Harris-Benedict公式缺点：准确性差、稳定性差、存在种族差异间接能量测定仪（CC）Douglas袋最早的一类