钙拮抗剂和抗心律失常药医

1、钙拮抗剂和抗心律失常药医第1页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三第21章 钙通道阻滞药Calcium Channel Blockers, CCBs第2页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三Ca2+离子的生理意义生物细胞的重要信使，参与细胞多种重要功能的调节心脏起搏心肌细胞、骨骼肌细胞、平滑肌细胞的兴奋收缩耦联神经递质释放腺体分泌等第3页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三1. 钙通道和钙通道阻滞药的分类Classification of Calcium Channels and CCBs第4页，共100页，2022年，5月20

2、日，22点46分，星期三钙通道分类分为受体操纵钙通道和电压激活钙通道。受体操纵钙通道（肌质网、内质网膜）电压激活钙通道L（long-lasting）-typeT（transient）-typeN（neuronal）-typeP（purkinje）/Q-typeR（resistant）-typeL-型钙通道是参与心肌、平滑肌收缩，窦房结起搏和房室结传导的主要钙通道。第5页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三钙通道阻滞药 Calcium Channel Blockers， CCBsCCB是指选择性地作用在电压依赖性钙通道上，抑制Ca2经其进入细胞内的药物。目前已有的CCB均选

3、择性作用于L-型钙通道。第6页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三 第7页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三钙通道第8页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三二、Ca 2+拮抗药的作用机制 钙通道： 呈三种状态静息态、开放态、失活态 电压依赖性 电压门控性Ca 2+通道的功能和药物对之作用主要受电压的影响 频率依赖性 通道开放愈频繁，药物的阻滞作用就愈强；故药物对高频除极的细胞更为有效第9页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三第10页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三CCBs分类类

4、别组织选择性第一代第二代第三代吡啶类动脉心脏Nifedipine(硝苯地平)尼卡地平贝尼地平 依拉地平尼莫地平 尼伐地平尼索地平 尼群地平氨氯地平拉西地平马尼地平苯烷基胺类动脉心脏Verapamil加洛帕米苯硫氮卓类动脉心脏DiltiazemI. 选择性阻滞L-型钙通道：第11页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三II. 非选择性CCB苯基哌嗪类：阻断Ca2、Na 通道氟桂利嗪二烷氨基丙胺醚类：阻断Ca2、Na 、K通道苄普地尔第12页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三CCBs是近年来发展最快、应用最广的心血管系统药物。目前已发展到几十个品种，广泛

5、用于治疗心律失常、高血压及心绞痛等疾病各种CCB化学结构和药动学虽有差异，但其基本药理作用相似，均为阻碍Ca2进入心肌（或平滑肌）细胞内，抑制兴奋-收缩耦联过程第13页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三与第一代相比，第二代作用时间延长，血管扩张所致的副作用少，对房室传导影响小，负性肌力、负性传导作用轻。第三代又优于前两代，作用时间明显长。注意：即使同类化学结构的CCB，由于取代基不同，器官敏感性也不同，如Nifedipine对冠状动脉敏感，尼莫地平对脑血管敏感。第14页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三2. CCBs的药理作用和临床应用Pharm

6、acology and Clinical Applications of CCBs第15页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三CCBs的药理作用（1）对平滑肌的舒张作用血管平滑肌三种CCB均可松弛血管平滑肌，吡啶类最强：扩张小动脉降低后负荷硝苯地平：外周血管尼莫地平：脑血管其他平滑肌（支气管、胃肠道、泌尿道、子宫平滑肌等）第16页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三CCBs的药理作用（2）对心脏的负性作用负性肌力作用（兴奋-收缩脱耦联）VerapamilDiltiazemNifedipine负性频率和负性传导作用治疗室上性心动过速的理论基础Verap

7、amil和Diltiazem的负性频率和负性传导作用最强第17页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三CCBs的药理作用（3）抗动脉粥样硬化作用减轻钙超载所致的动脉壁损害抑制平滑肌增殖和动脉基质蛋白质合成抑制脂质过氧化,保护内皮细胞降低细胞内胆固醇水平第18页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三CCBs的药理作用（4）其他作用：血液系统增加红细胞变形能力，降低血液粘滞度抑制血小板的激活反应肾脏排钠利尿第19页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三选择性CCB的心血管效应比较 效应 Nifedipine Verapamil Dilti

8、azem外周扩血管作用 反射交感N兴奋 负性肌力作用 负性传导作用 0 房室传导减慢 0 延长房室结ERP 0 第20页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三体内过程口服易吸收。受肝代谢影响，生物利用度都较低：氨氯地平 Nifedipine Diltiazem Verapamil及其它第2代二氢吡啶类大多经肝代谢；有肝功能障碍的病人减量缓释制剂和第2代吡啶类药物t1/2较长，药效可保持24小时，每日1次给药即可第21页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三三种CCBs的药物代谢动力学参数VerapamilNifedipineDiltiazem口服吸收率（

9、%）909090生物利用度（%）1020607020起效时间（min）iv 1舌下3舌下3口服（min）302090）对房性早搏稍差第85页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三不良反应安全范围较大长期用药可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后逐渐消失长期用药有引起甲亢趋向，也可引起甲状腺功能降低、间质性肺炎或肺纤维化近来发现此药能引起窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏，甚至出现室性心动过速或室颤第86页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三索他洛尔（III）Sotalol非选择性受体阻断剂；抑制K通道对正常和缺血心肌均有提高室颤阈值的作用QRS间期无明

10、显变化。但Q-Tc间期显著延长口服几乎完全吸收，无肝脏首关效应，生物利用度90100%治疗快速室性心律失常，对房性心律失常如房颤亦有效第87页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三不抑制心室内传导，并降低除颤能量，适用安置自动复律除颤器 后的辅助治疗过量使用可引起早后除极和触发活动，并导致尖端扭转型室速，尤其在低血钾和肾功能不全者易发生。其他不良反应见笫11章抗肾上腺素药第88页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三Verapamil（IV）窄谱抗心律失常药（阻滞慢钙通道），作用于慢反应细胞（窦房结和房室结） 第89页，共100页，2022年，5月20日

11、，22点46分，星期三药理作用减慢窦房结、房室结传导性，终止房室结的折返激动、防止房扑、房颤引起的心室率加快降低其自律性延长ERP（抑制平台期钙内流）第90页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三应用治疗室上性和房室结折返激动引起心律失常效果好。亦有报道，对心肌梗死和洋地黄类药物中毒引起的室性早搏有效。阵发性室上性心动过速应首选此药，静脉注射后，数分钟内即可停止发作治疗房颤仅减慢心室率，难以恢复窦性心律第91页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三不良反应口服较安全，静脉给药还可能引起血压降低，暂时窦性停搏，合用普萘洛小更易发生病窦综合征，II一III度

12、房室传导阻滞、心功能不全、心源性休克病人禁用老年人，肾功能不良者慎用第92页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三其他类：腺苷腺苷体内起效快而作用短暂激活K通道，降低自律性；抑制Ca2内流，延长ERP静脉注射以防治阵发性室上性心动过速可见呼吸困难、胸闷等第93页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三常用抗心律失常药应用比较*根据各药的效价，不良反应及应用方便等作出比较0=不用；1=差；2=可；3=良；4=优心律失常奎尼丁丙吡胺利多卡因苯妥英钠氟卡尼普萘洛尔胺碘酮Verapamil房颤，转律21000121预防33000202控制室率00000203阵发室

13、上性心动过速2201324房性早搏33010322室性早搏33422122室性心动过速32322111强心苷中毒时的各种心律失常11330200第94页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三抗心律失常药的临床选用1. 窦性心动过速：需要治疔时可采用受体阻断剂或Verapamil2. 房早：一般不需要药物治疗3. 阵发性房速：可用受体阻断剂或Verapamil等第95页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三4. 房扑、房颤 （1）转律用奎尼丁、胺碘酮 （2）减慢室率用受体阻断剂、Verapamil （3）防止复发用奎尼丁、丙吡胺5. 阵发性室上性心动过速：

14、 （1）急性发作首选Verapamil，受体阻断剂等 （2）慢性或预防可用洋地黄类、索他洛尔、奎尼丁、普鲁卡因胺，胺碘酮等第96页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三6. 室性早搏：可选用任何一种I类抗心律失常药、如奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺、莫雷西嗪等。心梗后急性期通常用静脉滴注利多卡因7. 非持续性室性心动过速：可选用任何一种 I类抗心律失常药。特别是 IC类很有效8. 室颤：转律可选用I类抗心律失常药利多卡因、普鲁卡因胺和类抗心律失常药如胺碘酮第97页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三抗心律失常的致心律失常作用抗心律失常药既能抗心律失常也能致心律失常（proarrhythmia）引起新的心律失常加重原有的心律失常（室速、Tdp）第98页，共100页，2022年，5月20日，22点46分，星期三1. IA类奎尼丁治疗房颤，可致奎尼丁晕厥，故一般心律失常已少用IA类2. Ic类抗心律失常药治疗心梗恢复期有症状的频发室早，其总病死率比安慰剂组高2.3倍3.某些III类抗心律失常药（