护理查房-中风病

1、1护理查房 2相关知识 病情简介 护理诊断 护理目标护理措施健康指导主要内容 3定义 中风病是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木为主症。 4 IIIIIIIV积损正衰； 脾失健运，痰浊内生; 劳倦内伤； 五志所伤，情志过极。 病因病机 本病常见的诱因为：气候骤变，烦劳过度，情志相激，跌仆努力等。 5 风痰瘀血,痹阻脉络 半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语、偏身麻木，头晕目眩。舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。半身不遂，偏身麻木，舌强言蹇或不语，或口舌歪斜，眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌

2、质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰或痰多，舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧脉弦滑而大。肝阳暴亢，风火上扰痰热腑实，风痰上扰常见证型相关知识 6半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。起病骤急，神昏或错愦，半身不遂，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项背身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血，舌苔红绛，舌苔黄腻或干腻，脉弦滑数。突然神昏或昏愦，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便失禁，舌痿，舌质紫暗，

3、苔白腻，脉沉缓、沉微。半身不遂，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，偏身麻木，烦躁失眠，眩晕耳鸣，手足心热，舌质红绛或暗红，少苔或无苔，脉细弦或细弦数。 气虚 血瘀 阴虚 风动 痰热内 闭清窍 元气败脱 神明散乱 相关知识 7病情简介 38床 祝翠兰 女 63岁 中医诊断：中风中经络 阴虚风动 西医诊断：多发性脑梗死 患者因“左侧肢体活动不利伴言语不能15天”于2013.9.11平车入院。T:36.4C P:76次/分 R：18次/分 BP：120/70mmHgPE:左鼻唇沟变浅，伸舌不配合，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级，左膝腱反射活跃、左肱二头肌反射活跃，左巴氏征阳性。 8病情简介 中医辨证：患者患

4、病日久，正气不足，易受外邪侵袭，而出现半身不遂，肢体偏瘫不用。舌质暗红，少苔，脉沉细为其之征，四诊合参，辨证为“中经络 阴虚风动”。入院给予二级护理，鼻饲流质，口腔护理，气垫治疗，针灸、拔罐、气压治疗等，院外带入鼻饲管。 9病情简介 既往史：有“高血压”病史多年，既往未正规治疗，目前口服“苯磺酸左氨氯地平5mg qd”，血压进一步监测；2012年曾患“脑梗塞”，经治疗后未遗留相关后遗症。9.12烦躁不安，时有哭闹9.219.26便秘10.27日患者10:25出现哭闹、烦躁不安，测血压150/90mmHg。 10辅助检查：头颅MRI+DWI（2013-08-29省立医院南区）片示：1.多灶性脑梗

5、塞，右侧大脑中动脉供血区病灶为急性期。2.右侧大脑中动脉流空欠佳。3.左侧上颌窦及筛窦炎症。化验检查：尿常规：白细胞 133.60 ul，上皮细胞 30.50 ul。 生化中套：丙氨酸氨基转移酶49U/L，乳酸脱氢酶228U/L， 甘油三酯1.61mmol/L，床边心电图：1.窦性心律；2.ST-T变化。病情简介 11病情简介 治疗原则：滋阴熄风，疏通通络。治疗方法：头皮针、针刺、拔罐。体针取穴：四神聪、百会、水沟、内关、 三阴交、 太冲、太溪、华佗夹脊头针：顶颞前斜线、顶颞后斜线 。针法：平补平泻，留针30分钟。中药汤剂： 大黄6g、厚朴6g 、甘草3g 、玄参10g、桂枝 6g、 葛根15

6、g、生地10g、赤 芍10g煎服法：颗粒剂，水冲服，一日一剂，两次分服。西医治法：降压，营养脑细胞，促进脑代谢结合气压治疗。 12 诊断相关因素目标半身不遂与风痰中络，络脉痹阻有关病人躯体活动能力恢复到最佳状态语言謇塞口舌歪斜与痰阻舌根有关病人能说简单的词或句子，语言功能逐渐恢复正常饮食调养的需要与恢复期半身不遂有关病人摄入足够的营养烦噪、忧虑、恐惧与舌笃言謇，不能表达心意有关心理上或者生理上舒适度增加护理诊断 13护理诊断 诊断相相关因素相关目标排便困难便秘病人便秘得到改善生活自理能力下降与半身不遂，活动受限有关生活自理能力改善知识缺乏与病人及家属缺乏康复相关知识有关病人及家属了解并掌握康复

7、相关知识潜在并发症跌倒、坠床及废用综合症的危险无并发症发生 14护理措施 一、半身不遂1.卧床休息，病情趋向稳定后可进行偏瘫肢体的被动活动，如握拳、肢体屈伸等运动。.2.配合针灸、推拿、理疗、按摩等治疗，有利患肢功能恢复。3.保持患肢功能位置，在保持肩关节功能位的情况下进行肢体的功能锻炼，根据患者情况，循序渐进康复训练。4.卧位时左上肢给予抬高患肢及按摩，促进血液回流。左手肿胀，给予冰疗。 155.站立训练时使用电动起立床注意时间、角度等。站立训练注意保护患者，防止跌倒。6.观察活动时病人面色、神志、精神状况，注意有无头晕、目眩、气促、汗出、发绀，并测量记录T、P、R、BP。7.劳逸结合、患者

8、处于恢复期，从协助病人坐位开始到站立、行走要缓慢，勿使患者过于劳累。评价：左上、下肢肌力较前改善。护理措施 16护理措施 二、语言謇塞，口舌歪斜1.体贴、关心、尊重病人，避免挫伤病人自尊心的言行。2.鼓励病人大声说话，当病人进行尝试和获得成功时给予表扬。3. 让熟悉患者的人陪伴、轻松的交流方式，鼓励家属多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每个问题，直至病人理解，营造一种和谐亲情氛围和语言学习环境。4.制定语言康复计划，由少到多，由易到难、由简单到复杂的过程，循序渐进地进行训练。 评价：10.1偶尔能发“啊”，11.6 能说出单个字，但不能成句。 17护理措施 三、饮食调养的需要1.初期鼻饲喂

9、米汤、菜汤、果汁。灌注时注意食物温度和灌注速度，以防呕吐、呛咳。鼻饲时给予口腔护理。2.有吞咽动作者，少量多餐喂服。3.神志清楚，半身不遂者，饮食宜清淡、营养丰富，易于消化，如蛋、瘦肉、鱼、新鲜蔬菜、忌肥厚油腻，禁辛辣。 3.根据患者饮食习惯注意食物的色、香、味，少量多餐，设法促进患者食欲。 4.给予足够的碳水化合物和脂肪。5.做好肾功能和营养状况监测，定期监测白蛋白，监测血清电解质变化 评价：患者9.16可进食半流质食物，饮水无呛咳，遵医嘱拔出胃管，11.16可进食普食 18四、烦噪、忧虑、恐惧1.关心体贴、热情对待病人，说明语言、肢体恢复有较长的过程，克制易怒，消除忧虑、恐惧情绪，树立治疗

10、信心。2.接受综合性治疗（针灸、服药、药疗）措施，坚持语言及肢体功能锻炼，从疗效中稳定情绪。服药期间注意防止体位性低血压。3.督促家属耐心细致、态度和蔼地照顾病人，切忌粗暴和置之不理。4.予耳穴埋豆：身心穴、快活穴、神经系统皮质下、神门、枕。配穴： 神经衰弱点（区）、肝、心。每日按揉2-3次，每次1分钟。评价：9.21日夜间烦躁不安状况较前改善护理措施 19五、排便困难1.大便难解，遵医嘱予中药汤剂，或番泻叶510克泡水饮服，或用开塞露塞肛，必要时给予灌肠。2. 适量粗纤维饮食，每日晨起可空腹饮水，促进肠蠕动，病情稳定后，指导患者养成定时排便的习惯，切忌努责，以防复发或加重病情。3.指导腹部按

11、摩可预防便秘。早晚按摩腹部：左手掌按于脐部，右手叠压左手上，先向顺时针方向旋转腹部81次，再向逆时针方向揉腹部，次数相等，意注掌下，呼吸自然。评价：9.27日后未出现便秘。护理措施 20护理措施 六、生活自理能力下降1.加强生活护理，定时巡视，了解患者需求，将患者日常用品放置易于拿取的位置，呼叫器2.给予患者生活上的照顾：满足患者基本的生活需要，协助其生活起居、饮食、卫生等。3.加强皮肤及会阴部护理，按摩受压部位，防止褥疮发生，定时翻身时：动作轻柔，避免拖、拉、扯、拽等动作。4.病室安静、整洁、空气新鲜评价：患者自理生活能力提高，可自己进食，穿衣。 21护理措施 七、知识缺乏1.向患者及家属介

12、绍康复相关知识与自我护理方法。2.关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊的言行。3.生活起居有规律，克服不良嗜好合理饮食。评价：目前患者家属能讲述简单的康复锻炼知识。 22护理措施 八、潜在并发症1.注意监测意识、瞳孔、呼吸、血压、有异常时及时通知医师。2.按医嘱正确用药，观察药物疗效。3.注意安全，床边置护栏，防滑防跌。4.制定康复训练计划，保持床上、椅上的正确体位摆放，早期进行肢体被动和主动运动，防止废用综合症。评价：住院期间，患者皮肤完好无破损，无压疮、坠床发生。 23 多与病人接触交流，了解其情志动态情绪，鼓励家属多探视；向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。 均衡营养，定时定量进餐，少量多餐，建议一日3-6餐，食用粗纤维食物，帮助通便，清淡饮食，少油、少糖、少盐。 鼓励患者做患手主动运动，也可用健手协助患手及患侧上肢活动。患者仰卧上举患侧上肢，刺激