十九病区：文新圈

1、品管圈活动成果报告风湿免疫科圈的组成圈名：文新圈组圈日期：2017-04-01成员人数：7平均年龄：30.14圈长:裴姝婷辅导员：胡玲所属单位：九江市第一人民医院风湿免疫科圈员：吕晓燕、陈倩倩、邵婷、梁芳、曹青青、吴民亚活动主题：提高护理文书书写质量与及时性活动时间：2017年4月至2017年7月主题选定1.以评分法进行主题评价，每个圈员对每一个主题、每一个评价项目均要打分。2.票达分数：优5分，一般3分，差1分。3.各评价项目最后得分可以总分或平均分计算，保留小数点后两位，第一顺位为本活动的主题。主题评价题目院方政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定病房管理3.293.862.432.1411.

2、726 提高护士手卫生的依从性4.433.862.431.8612.584 提高护士与患者沟通的依从性3.293.863.02.1412.295 降低针刺伤3.573.863.262.4313.123 提高住院患者满意度3.864.142.433.013.432 提高护理文书书写及时性与质量4.715.05.04.7119.421 评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1没听说过不可行半年后再说需多个部门配合3偶尔听说过较可行下次解决需一个部门配合5常常提醒可行尽快解决自行解决选题背景 护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护理人员对患者的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了患者接受治疗的全

3、过程，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容质疑的举证责任。护理文书质量体现了护理人员的专业技术水平，是衡量临床护理工作与管理水平的重要指标。选题理由对患者而言对护士而言对科室而言 促使护士加强理论知识的学习，提升护士的文书书写能力与规范性 可以迅速提高各层级护士正确书写护理文书的质量对医院而言 通过高质量的文书书写可以反映出医院的整体护理水平和护士的整体综合素质；避免因护理文书书写不当而引起的医疗纠纷 可以及时反映病情变化及给予的治疗过程圈名票数文新圈7文汇圈3及书圈1活水圈0文书圈2护理文书，护患安全行1圈名选定圈名意义 在风湿科这个温馨的大家庭里，护理人员细心、耐心的守护患者，严密观察

4、并及时详细记录的病情变化，促进患者早日康复文新圈文新圈红十字:代表了医院文 字：代表着我们的护理文书书写，体现我们这次的品管圈 主题翅 膀：象征着我们白衣天使，辛勤的劳作在临床一线，默默 的守护患者，严密观察并及时详细记录的其病情变化， 促其早日康复出院绿叶：象征着生命力，代表无穷的希望；同时也寓意着我们白 衣天使的无私奉献。活动计划表注：表示计划线 表示实施线 半月周期活动项目04.01-15 04.1630 05.0115 05.16-3106.01-15 06.16-07.01 品管方法 负责人123451234512345123451234512345 主题选定 头脑风暴法、评价法裴姝

5、婷选出圈名和圈徽 头脑风暴法裴姝婷活动计划拟定 甘特图裴姝婷、陈倩倩现状把握 查检表梁芳、邵婷目标设定 柏拉图吕晓燕解析 鱼骨图、头脑风暴法陈倩倩、曹青青对策拟定 头脑风暴法、评价法吴民亚、邵婷对策实施与检讨 PDCA裴姝婷、吕晓燕、陈倩倩、梁芳效果确认 柏拉图、雷达图裴姝婷、梁芳标准化 制度、流程邵婷、陈倩倩检讨与改进 总结资料、头脑风暴法吕晓燕、曹青青资料整理及发表 PPT裴姝婷现状把握 （一）数据收集 从4月13日到4月30日对本科室新入院患者的65份在架病例进行随机抽查，抽查内容包括：体温单、入院评估单、健康教育单、日常护理分级、护理记录单，收集护理记录存在的问题，汇总问题并进行总结，

6、存在的问题主要为：入院护理评估单主诉不符、评估单漏项、护理记录不连续、体温单漏测体温、日常护理分级与病情不符合、护理记录内容不规范、病情变化时护理记录单未体现、血糖单漏登记血糖。问 题例 数医护主诉不符34护理记录不连续20体温单漏项9日常护理评分与病情不符8评估单漏项7护理记录不规范3病情变化护理记录未体现2血糖单漏登记1 （二）PDCA数据收集结果的分析 针对以上护理文书记录存在的问题，进行原因分析，主要原因为有：护士的自身业务能力不够、工作责任心不强、电脑不够用、工作量大，护士配置不足等。 主要原因次数百分比累计分数自身专业能力不足2843.0743.08工作责任心不够2335.3878

7、.46电脑不够用46.1584.61护士不足34.6289.23医护、护护沟通不足34.6293.85患者外出34.6298.53病情叙述不详11.54100改善前柏拉图改善重点 将统计数据进行柏拉图分析后，根据八二定律，我们得出2个迫切需要改进的因素，他们在引起护理文书记录存在问题的原因中占78.46%的比例，两个原因分别是：护士自身专业能力不足、工作责任心不够，我们将这两个因素作为改善的重点。目标设定五、目标设定目标值=现况值改善值=现况值-（现况值改善重点圈能力） =65-（6578.46%67.29%） =65-34.32 =30.68解析对策拟定WhatWhyHowWho计分合计Wh

8、enWhere 问题点 重要原因 对策拟定 负责人迫切性可行性圈能力 实施日期地点 护理人员自身专业能力不够加强专业能力的提升裴姝婷5 5 4.86 14.86 20175.4 护士站工作责任心不强强化责任心、落实好分管患者的文书记录55 4.57 14.57 医护、护护之间沟通不足加强医护、护护之间的交流、沟通 4.144.14 4.29 12.57 患者 病情叙述不详仔细询问，专业评估梁芳 3.713.573.4310.71 5.7 病房病情动态变化加强巡视，及时发现3.86 3.86 3.7111.43患者擅自外出加强住院须知的宣教2.71 3.282.57 8.56文化程度低用通俗易懂

9、的语言进行询问 2.43 22.43 6.86 设备 电脑配置数量不够根据实际工作情况，必要时申请电脑吕晓燕 3.292.431.71 7.43 5.8 护士站医生办公室记录的内容多简化记录内容，重点要突出33.573.7110.28医护记录时间不统一书写文书是应注意查看时间，保持统一 3.293.573.8810.74 环境工作量大，人员配置不足根据每天病人总数弹性排班陈倩倩 2.143.29 3 8.43 5.8 护士站病房住院设施差加强每月的设施检查，发现问题及时处理 2.713.573.29 9.57环境嘈杂自觉维护病区环境 2.432.572.71 7.71对策实施与检讨对策一对策名

10、称自身业务能力不够主要原因1.主动学习的积极性不足；2.未掌握的护理文书记录要求；3.及时记录意识不强。对策内容：1.加强专科知识培训；2.组织学习江西省护理文书书写规范及九江市第一人民医院护理文书书写质控标准；3.实行文书责任人文书质控小组护士长的三级质控模式。对策实施：1.每月对科室疾病护理组织业务学习两次和疑难护理病案查房一次，提升科室护理人员整体专业水平；2.通过对护理文书书写规范和护理文书质控标准的学习，规范科室护理人员的文书记录。3.科室实行三级护理文书质控模式：一级质控：采用一名高年资护士搭配低年资护士一到两名，对低年资护士的文书记录水平进行指导，提升其记录的能力；二级质控：护理

11、文书质控小组每周对在架病历进行现场抽查12次，及时发现问题进行并对责任人进行整改；三级质控：由护士长不定期抽查在架病历和对护理病历的终末质控，及时将问题反馈全科护士。4.组织科室护士积极参加医院及护理部对于护理文书的书写规范和检查标准的学习与培训。 对策处置：改进后效果良好，继续维持 对策效果确认：对策实施与检讨对策一对策名称护士的责任心不强主要原因1.未按照分级护理要求巡视患者；2.未仔细观察病情变化；3.未定期检查分管患者的护理文书。对策内容：1.按照整体责任制护理模式进行分包患者。2.危重患者均由N2级护士分管。3.对分管患者动态观察病情变化。对策实施：1.加强法律、法规的培训，提升护士

12、的法律意识。2.每名责任护士分管患者不超过8人，保证护士能有足够的时间进行巡视患者。3.通过每月的专科业务学习和业务查房，提升护士观察病情变化的侧重点，并在实际工作中加以应用。4.通过高年资护士帮教低年资护士，对文书的记录要点进行指导，并检查低年资护士文书记录的情况，给出自己的意见。5.护士长不定期对电子护理文书进行质控检查和终末病例的质控反馈，对于记录的好的同志，将其书写的内容在科室微信群里进行展示、表扬，以促进大家共同学习、共同进步，同时也提升了大家工作时的责任心。6.将每次护士长质控的病例结果与当月的护理绩效挂钩。 对策处置：改进后效果良好，继续维持 对策效果确认：有形成果数据收集 从6

13、月7日到6月21日对本科室新入院患者的65份在架病例进行随机抽查，抽查内容包括：体温单、入院评估单、健康教育单、日常护理分级、护理记录单，收集护理记录存在的问题，汇总问题并进行总结如下问 题例 数医护主诉不符18护理记录不连续5体温单漏项4日常护理评分与病情不符1评估单漏项1护理记录不规范1病情变化护理记录未体现0血糖单漏登记0目标达标率目标达标率=（改善后-改善前）/（目标值-改善）100% =（30-65）/（30.68-65）100% = 101.98%进步率进步率 =（改善前-改善后）/改善前100% =（65-30）/65100% = 53.85%标准化无形成果编号评价项目活动前活动

14、后活动成长正/负方向总分平均总分平均1凝聚力182.57253.5712患者满意度192.71304.291.583护士满意度213304.291.294工作主动性213304.291.295个人综合能力162.29273.861.576工作量273.86192.711.157荣誉感182.57304.291.728品管手法121.71243.431.729成就感152.142841.8610工作速度192.712841.29雷达图检讨与改进 活动项目 优点 缺点或今后努力方向主题选定能根据实际工作情况选出最急需改善的项目所选项目要具有广泛推广价值活动计划拟定对整个活动进行管控制，有效分配时间

15、严格按计划进行各个阶段的工作，时间安排上更为合理现况把握学会了如何收集和整理资料资料收集和分析方法更加熟练和成熟目标设定考虑解决问题的客观条件和圈员能力，目标具有可及性应进一步发挥全体圈员的智慧和潜能，挑战更高的目标解析全面分析和把握问题的症结所在广度和深度需要进一步加强对策拟定针对问题，制定对策所选取的对策仍存在超出圈能力范围的情况，望以后按实际能力拟定对策对策实施与检讨在充分调查和学习的基础上实施对策，实施过程中存在的问题及时分析和改进适时调整，使改进效果达最大化效果确认改善中定期评估，把握改善进展，确认改善效果效果继续维持和检查标准化通过完善制度、方案维持标准化；通过培训、监督推进方案的落实持续监控和改进圈会运作情况提高全员的积极性，初步掌握和体会到了品管圈的魅力和奥妙所在今后能定时开会交流残留问题虽然此项目顺利达到了预期的目的，但纵观整个过程，许多品管圈的操作手法的理解和运作不够熟练，需要进一步学习和持续改进，并充分运用到护理管理工作中心得体会经过“品管