DoCare重症监护临床信息系统方案

DoCare重症监护临床信息系统解决方案版本号:V5.0所属部门：第二产品事业部苏州麦迪斯顿医疗科技股份有限公司SuzhouMedicalSystemTechnologyCo.,Ltd.ICU产品事业部-DoCare重症监护临床信息系统解决方案为客户创造价值为生命保驾护航典型用户国家卫生部第一批20家“数字化试点示范医院”（13家）解放军第301医院、华中科技大学附属同济医院、浙江大学医学院附属第一医院、第三军医大学附属西南医院、南京军区福州总医院、解放军第251医院、江门市中心医院、无锡市中医院、东南大学附属中大医院、上海瑞金医院、上海市岳阳中西医结合医院、四川省人民医院、北京大学深圳医院国内各地典型重症产品客户华北（56家）北京肿瘤医院，解放军空军总医院，邯郸市第一医院，邯郸市中心医院，解放军第153中心医院，河南省肿瘤医院，郑州大学附属第一医院，华中科技大学同济医学院附属同济医院，河北工程大学附属医院，解放军第252医院，郑州人民医院……华东（64家）上海长征医院，上海交通大学医学院附属新华医院，济宁医学院附属医院，临沂市人民医院，浙江省台州医院，象山县第一人民医院，南昌大学第一附属医院，中国人民解放军第九四医院，苏州大学附属第二医院，中国人民解放军南京军区南京总医院……华南（24家）广东省人民医院，中山大学附属肿瘤医院,广州妇女儿童医疗中心，深圳市第二人民医院，惠州市中心人民医院，解放军第303医院，南华大学附属第一医院……华西（28家）遵义市第一人民医院，贵阳医学院附属医院，四川大学华西第二医院（四川大学华西妇产儿童医院），四川省人民医院，龙泉驿区第一人民医院，遂宁市中心医院，泸州医学院附属医院，大理学院附属医院，大理州人民医院，云南楚雄州第一人民医院，曲靖市第一人民医院，第三军医大学重庆大坪医院，重庆市第三人民医院。新疆医科大学第一附属医院，新疆维吾尔自治区人民医院，新疆医科大学附属肿瘤医院，宁夏医科大学总医院，宁夏回族自治区人民医院，兰州军区总医院，第四军医大学附属西京医院，西安交通大学第二附属医院，延安大学附属医院，西宁市第二人民医院……ICU产品事业部-DoCare重症监护临床信息系统解决方案为客户创造价值为生命保驾护航目录典型用户 2第1章 概述 1第2章 麦迪斯顿重症监护解决方案 32.1 概述 32.2 设计原则 32.2.1 实用性 32.2.2 先进性 32.2.3 灵活性、维护性 32.2.4 安全性 42.2.5 标准化 42.2.6 一体化 42.2.7 扩展性、可集成性 42.3 建设目标 42.4 系统架构 52.4.1 系统的逻辑结构 62.4.2 系统的功能结构 62.5 需求分析 62.6 临床关键需求（急需解决的问题） 62.6.1 需求概要分析 72.7 系统接口 8第3章 功能说明 93.1 基础模块 93.1.1 监护设备采集模块 93.1.2 信息系统接口模块 93.2 患者信息 93.2.1 体征曲线 103.2.2 观察项目 103.2.3 出入量信息 103.3 床位管理 113.3.1 入科管理 113.3.2 出科管理 113.3.3 临时出科 123.3.4 仪器设置 123.3.5 报警个性化配置 133.3.6 血滤机采集 143.4 医嘱处理 143.4.1 提取医嘱 143.4.2 提取其他医嘱 153.4.3 医嘱处理 153.4.4 非药嘱处理 183.4.5 医嘱信息配置 183.4.6 医嘱交班 193.4.7 特殊交班 203.4.8 医嘱分类配置 203.5 护理文书 213.5.1 特别护理记录单 223.5.2 体温单 223.5.3 护理文书打印 233.6 出入量管理 233.6.1 出量管理 233.6.2 入量管理 243.6.3 出入量平衡计算 243.7 护理措施 243.7.1 护理措施录入 253.7.2 护理模板 253.7.3 自定义出入量统计 253.8 统计查询 263.8.1 基础统计 263.8.2 出入量统计 263.8.3 收治人数统计 263.8.4 综合查询 273.9 历史病案回顾 273.9.1 历史病案回顾 273.9.2 患者标签查询 273.10 电子病历 273.10.1 病历病程 273.10.2 检查检验信息 283.10.3 血气分析 293.11 医疗模板 303.12 程序设置 303.12.1 权限设置 303.12.2 报警设置 303.12.3 监护字典配置 303.12.4 医嘱途径配置 303.13 同步患者 303.13.1 同步患者 30第4章 系统集成方案 314.1 医疗设备集成方案 324.1.1 设备连接方式 324.1.2 设备通讯端口类型 334.2 信息系统集成方案 344.2.1 接口实现方式WebServices 344.2.2 信息系统集成采用解决方案 34第5章 系统运行平台 355.1 操作系统 355.2 数据库系统 35第6章 硬件方案 366.1 服务器硬件 366.2 客户端电脑 366.3 打印机 376.4 推荐配置 37ICU产品事业部-DoCare重症监护临床信息系统解决方案为客户创造价值为生命保驾护航第41页/共46页概述ICU是一个集合了专业知识、专业技术以及先进的监测和治疗设备为一体的医疗部门，由于ICU收治的多为危重患者,需要对重症病人进行严密观察和及时有效的治疗和护理。在监护过程中需要呼吸机、监护仪、血气分析仪等仪器设备,产生大量的监测信息，信息数据记录及护理措施的书写给护理工作带来了很大负担。因而对医疗护理信息的实时性、准确性要求更为紧迫和确切。传统方式下，ICU的护士需要对患者的体征参数及所采取的护理措施进行手记、笔描，形成各种护理记录单，这不仅使护士的工作量很大，而且也很难保证数据的完整准确。加之，ICU是一个比较特殊的医疗现场，医生需要经常出入了解患者的情况，容易发生感染。同时,ICU重病人聚积,医生需要随时了解患者的情况,特别是患者突然发生病情变化的时候,需要非常准确的记录当时病情变化时的生命体征,但往往会由于护士忙于抢救,而出现记录不准确的情况发生。通过与相关医疗仪器的设备集成，与医院信息系统的信息整合，实现了患者信息的自动采集与共享。DoCare重症监护临床信息系统遵循“以病人为中心、服务于临床”的宗旨，使医护人员从繁琐的病历书写中解放出来，集中精力关注病人的诊疗，将更多的时间用于分析、诊断。以服务临床业务工作的开展为核心，为医护人员、业务管理人员、院级领导提供流程化、信息化、自动化、智能化的临床业务综合管理平台，它能够满足全院各级用户多层次的应用需求，它不仅仅是面向医护人员的业务系统，解决患者诊疗信息的电子化记录问题；更是面向医院管理层提高医院管理水平、规范医疗行为、提高工作效率、改善医疗服务质量的手段。同时，随着电子病历数据的不断累积，它将成为动态的智能的信息源，发挥传统纸质病历难以实现的重要作用，为广大医务人员的科研、教学提供准确、高效的基础数据。DoCare重症监护临床信息系统是为医院重症科室设计的临床信息系统，它覆盖了重症监护相关的各个临床工作环节，能够将重症科室的日常工作标准化、流程化和自动化，极大的降低了医护人员的工作负担，提高了整个工作流程的效率，为真正实现以病人为中心的医护过程、为临床科研、为提高医疗水平奠定了坚实的基础。结合电子病历等级评审要求与医院三甲评审要求，院方需要在现有的医院信息系统（HIS）基础上，建立统一的数据平台，在统一的规范体系下，实现监护病房信息化，达到数据共享和多业务系统数据交换的目标。以《医改》“建立实用共享的医药卫生信息系统”为指导，规范建设标准，满足业务需求，强化监督管理，有效支撑《医改》和医疗卫生业务的纵横整合。建立统一的数据交换中心，需要完成床边监护设备信息资源数据的集中存储与管理。通过数据交换平台实现各系统间数据的实现与共享，提高数据的可用度，保证数据的及时性和一致性。完成现有系统到数据中心的数据交换，消除各业务系统之间的数据孤岛。对日后新建的业务系统或新增的数据源，提供数据抽取、数据关联与数据挂接服务，并实现数据交换平台与其他外部信息平台的数据交换与共享。建立医疗信息资源和标准管理，实现数据的标准化、规范化。建立重症临床信息系统能更好地规范医疗行为，提高重症科室医疗质量。规范管理病人的医疗信息，更好地控制医疗质量，规范医疗行为，堵塞管理工作中的各种漏洞，减少医疗差错事故的发生。麦迪斯顿重症监护解决方案概述通过DoCare重症监护临床信息系统的实施，规范了重症医疗护理流程，以病人护理过程为主线，利用全方位的医疗护理管理信息，实现对危重病人的标准化、规范化、流程化的全程监护，实现ICU的数字化管理。通过DoCare重症监护临床信息系统的使用，建设统一的信息管理平台，实现ICU科室内患者数据的高度共享，实现与医院信息系统的高度融合，确保患者数据的完整性、实时性、一致性。设计原则实用性充分考虑数据处理的实用性，把满足医生诊断为第一要素进行考虑。具有操作简单、提示清晰、逻辑性强，直观简洁、帮助信息丰富等特点。用户接口和操作界面应尽可能考虑人体结构特征及视觉特征，界面力求美观大方，操作力求简便实用；建立统一的数据平台，满足未来数据利用以及原有数据的继承，为数据的再利用提供保障。先进性 系统采用业界先进、成熟的软件开发技术和系统结构，面向对象的设计方法，可视化的、面向对象的开发工具；客户层/服务器组件/资源管理器三层体系结构与浏览器/服务器体系结构相结合的先进的网络计算模式。灵活性、维护性 软件设计模块化、组件化，并提供配置模块和客户化工具，使应用系统可灵活配置，适应不同的情况。系统可根据医院的具体工作流程定制、重组和改造，并为医院提供定制和改造的客户化工具。为适应医院以后的发展，系统具有良好的可裁减性、可扩充性和可移植性；系统的安装卸载简单方便，可管理性、可维护性强；系统可灵活地扩充业务功能，无缝互连其它业务系统，提供必要的系统外联接口和丰富的设备接口，能方便地进行软件客户化定制与维护。安全性有严格的角色、权限设置，有统一的身份认证体系，实现单点登录，所有操作，保存痕迹，应用层、数据层均有访问限制，做到安全可靠，防止入侵。数据库采用ORACLE10g数据库，服务器采用双机热备，保障医院服务器7*24小时正常运行。系统对数据存储保有一定冗余，可独立于HIS之外运行，保证用户数据的随时可提取，对于容错及冗余都有相应的安全保护机制。标准化采用XML、HL7、ICD10、SNOMED、IHE等工业标准，软件的数据字典遵循国际和国家数据字典的规范和准则。一体化系统设计之初便设立以用户为中心的理念，以应用数据整合为目标，规划技术方案，实现相关数据一体化。扩展性、可集成性采用模块化设计，具有良好的扩展性和可集成性，可以对以往系统和未来的系统统一集成，适应医院业务变化和流程调整需要。建设目标规范重症医疗护理的工作流程

以危重病人的临床护理过程为主线，利用全方位的医疗护理管理信息，实现对危重病人的标准化、规范化、流程化的全程监护，科学管理ICU临床信息。

提高处理繁杂文档的工作效率

患者信息（患者生命体征值，平衡出入量等）自动采集、转记，各种液体营养出入量自动计算，患者出入ICU记录，重症体温表，护理记录，医嘱/护嘱实施记录等自动生成，减轻ICU护士记录患者体征参数和书写医疗文书的压力，使护士能够集中精力在患者的护理、治疗操作本身。

完善医疗科研、护理管理的统计查询

根据临床诊断、用药、体征和生理参数、住院时间等患者信息进行按需检索。完整记录的患者医疗数据，对患者的医疗效果进行评价，对生命体征变化趋势和用药相关性进行分析，对相同诊断不同患者的恢复效果进行比较。设置患者查询、病案查询、补液平衡计算，病人流动统计、出入科统计、设备使用情况，典型病历分析等功能，通过统计分析医疗数据，指导临床治疗和护理、教学、科研，提高ICU业务水平。

实现各种报告资料的信息共享

与医院其他网络信息系统进行通讯，集成HIS、LIS、PACS等患者信息，实现了病人入出转信息、检查检验信息以及各种报告资料的共享，保证数据的完整准确。

加强了科室事务的正规管理

辅助科主任、护士长完成科室事务管理：ICU人员流动出勤管理、护士长排班、护士交接班、ICU人员出勤统计等，量化考核和管理医护人员。系统架构系统设计遵循模块化、层次化设计的原则。实现和医院HIS、LIS、PACS等系统的无缝集成，系统架构可以针对不同类型的客户需求进行灵活配置，各不同等级的医院都可以获得满意的解决方案。同时，工作流程和业务功能可以灵活配置，以符合用户习惯。系统的逻辑结构客户端：实现终端用户操作与体验、业务数据的显示与编辑等同用户有关的业务功能。同时，实现应用系统的自动升级与更新。应用层（AppServer）：负责整个系统的业务逻辑实现、数据解析、负载均衡、系统安全认证与审计、与HIS数据库服务器之间的数据交换、数据压缩等。数据库服务器（DBServer）端：负责数据存贮、备份。系统的功能结构HISDB服务器：负责业务数据的存贮、备份。应用服务器：负责权限校验、业务计算、负载均衡、数据交换等护士工作站：主要完成床边设备数据采集；病人的入、出、转管理；医嘱执行记录，护理操作记录；自动生成医疗文书等。医生工作站：完成患者信息汇总、分析，患者评分管理；感染管理；科研管理：完成科室内部管理，科室质量分析报告等。需求分析临床关键需求（急需解决的问题）编号科室临床关键需求描述1重症科室解决当前手工书写效率低、质量差、难以保存和回顾的问题。2重症科室解决监护设备数据不能收集，体征数据不真实、不及时，无法满足医疗举证等相关要求的问题。3重症科室解决重症业务各个环节中只能手工翻阅病历，不能快速调阅患者电子病历的问题。4重症科室解决科室难以快速、准确的统计医护工作量、床位使用、患者情况等常用汇总数据。5重症科室解决目前在排班、患者入科、护理信息等环节中出现的信息脱节、协调不一致的问题。6重症科室解决目前难以统计国家卫生部要求的三级医院检测指标，定期生成报表的问题，电子病历六级评审指标。需求概要分析通过对上述客户需求的分析，我们发现可以归纳、整合为以下几个大方面的系统功能：编号功能系统主要功能描述1电子病历对重症护理相关文书实现信息化录入和保存。2设备自动采集系统需要实现监护设备数据的自动化采集。3全院信息共享系统需要搭建信息集成平台，与HIS等系统交换患者信息，包括患者术前用药、检验检查报告、PACS图像等。4日常统计查询系统需要提供患者信息查询、统计的功能，并能自动生成各种统计报表。5业务流程覆盖系统需要覆盖重症科室的各个业务环节，尽可能提高整个科室的信息化程度。6三级医院监测指标系统需要提供三级医院监测指标功能，允许医护人员护理过程中的录入相关监测指标，并给主任提供汇总统计监测指标的功能。符合医院电子病历六级评审要求。我们计划为贵院提供这套定制化的“DoCare重症监护临床信息系统”方案，来帮助院方各级科室达成系统建设目标。DoCare重症监护临床信息系统遵循模块化、层次化的设计原则，采用面向服务的开发模式，支持分布式部署，支持与第三方信息系统的无缝集成和广谱设备的数据采集。在功能上系统又能够支持灵活的医疗文书配置、用户界面自定义和医疗流程配置等，完全能够达到院方对于先进性的需求。DoCare重症监护临床信息系统的整体结构图如下：系统接口序号接口模块接口功能与接口方式说明1HIS接口基本功能：实时调取住院患者HIS系统信息交换信息：患者基本信息、患者住院信息、同步患者信息接口方式：视图、WEBSERVICE扩展信息：医院科室字典、工作人员字典2LIS接口交换信息：LIS检查结果、检验报告，便于医生诊疗接口方式：视图、WEBSERVICE3PACS接口基本功能：实时调取住院患者PACS系统信息，便于医生查房及诊疗交换信息：读取患者PACS图像、PACS报告接口方式：视图、WEBSERVICE、DLL、EXE4EMR接口基本功能：实时读取指定患者在电子病历系统EMR中的病案信息（in-bound）交换信息：读取患者入院记录、诊断记录、医嘱、用药情况等（视EMR系统功能而定）接口方式：视图、WEBSERVICE、DLL、EXE功能说明基础模块监护设备采集模块医疗设备是实现医院社会、经济效益的重要条件，随着消息技术的迅速发展和现代化医疗技术的发展，医院引进的医疗设备日益紧密复杂，传统的设备管理方式以及不能满足当前设备管理的需求，为了适应医院信息化建设的需要，提高设备的利用率和管理人员的工作效率，建立医疗设备专用网络已经成为医院信息化建设的一项重要内容。DoCare重症监护临床信息系统通过接入（组建）医疗设备专用网络，实现医疗设备数据的统一管理，利用系统中数据采集模块自动筛选临床监护的关键数据，并进行合理展现。信息系统接口模块DoCare重症监护临床信息系统是一套完整的专科电子病历系统，涉及的病人基本信息、住院基本信息、住院状态变更信息、医嘱信息、用户信息、检验报告信息、检查报告信息等数据内容在DoCare重症监护临床信息系统中都有对应展现。为了保持电子病历系统的完整性，确保各方数据的统一和延续，我们需要实现与HIS、LIS、PACS、EMR等多个系统进行系统集成，从上述系统中分别获取相关的数据，并进行数据回传。HIS：患者基本信息、住院信息、医嘱信息等LIS：患者住院期间所有检验结果PACS：患者住院期间所有检查结果图文报告EMR：患者住院期间的电子病历患者信息护士在对患者进行护理行为时除要了解患者的姓名、性别、年龄、病史等基本信息，还需要了解患者当前的症状、体征、监护数据、出入液量，同时结合医疗评分准确的实施护理行为。系统自动对患者的监护信息、护理信息、治疗信息进行整合，配合以图表、折线图等形式完整展现给护士，帮助护士更好的对患者病情进行了解。基础展现内容包括：体征曲线、观察项目展现、出入量统计等。体征曲线系统通过监护设备采集平台自动记录患者所有体征数据，护士可以根据患者病情对关键的监护数据进行集中展现，并将数字的体征转化为直观的图表形式。监护指标包括：血压、心率、体温、血氧饱和度等关键数据。观察项目集中展示时间范围内患者的观察项数据，并提供检查检验信息，以及其他观察项目，如患者的收缩压、舒张压、左右瞳孔、瞳孔光反、中心静脉压、意识、血氧饱和度等信息。出入量信息为医护人员提供出入量自动平衡计算，显示出入量信息的概览和汇总，可以通过班次、出入量种类等不同检索条件进行出入量智能筛选与展示。床位管理床位管理坚持“以患者为中心”的原则为基本出发点和落脚点，细化科室管理。从患者入科信息到患者日常检查的临时出科以及每个患者的设备使用情况、监测指标的报警阀值设定。实现对患者的精细化管理。入科管理重症监护科室需要对所有入科患者进行统一管理，为保障患者在转科过程中信息的真实性和统一性，系统设定了入科管理功能，自动获取所有入科患者的信息进行统一管理，自动记录下患者的基本信息，信息包括：患者ID、住院号、姓名、来源科室、出生日期等身份识别信息。在代替入科登记本的同时对所有患者的来源比率也做了相关的统计管理。出科管理在患者出科的同时对出科患者的信息进行确认，确认信息包括：患者ID、住院号、姓名、出生日期等身份识别信息及出科诊断信息，在代替出科记录本的同时，完成了患者的去向登记，实现对患者流动的全程记录。临时出科在治疗期间由于涉及到多科室的协同诊疗，可能会导致患者临时转出，如转入放射科、手术室等，为了保障患者在ICU期间的文书连贯性，护士可以通过临时出科功能将患者进行召回，保证患者在ICU期间的文书连贯性。仪器设置患者入科后根据医嘱要求对患者使用不同的监护设备，由于ICU中的设备流动性很大，在医院感染控制的要求下需要记录患者使用设备的所有情况进行记录。仪器设置功能可以通过将设备、患者、床位进行绑定，不仅实现了监护数据与患者匹配还实现了患者在科期间的设备使用情况全程追溯。报警个性化配置ICU医生会将患者的生命体征控制在一定范围，当超过合理范围时，护士需要对异常的体征监护数据向医生进行报告，及时进行处理。护士可以通过报警配置功能对每个不同的患者进行合理体征数据的设置，当患者的体征数据超出正常范围时，系统会对异常体征数据进行报警。血滤机采集通过设备集成平台对血滤机进行数据采集,并将自动采集的数据进行存储,在数据采集的同时对数据进行二次分析,确保数据的可用性。医嘱处理医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令。医嘱按照时效性分为长期医嘱和临时医嘱：

长期医嘱指有效时间24小时以上，每日重复执行，医师注明停止时间后失效。临时医嘱指有效时间24小时以内，执行完毕后失效。护士在执行每条医嘱的时候需要对医嘱的执行情况进行完整的记录。执行医生所开立的医嘱是护士的主要工作，护士需要对所有医嘱进行转抄、执行、记录，系统设定了医嘱处理功能模块，对医嘱进行自动分类转抄，并能在医嘱执行过程中将医嘱执行记录自动记录在护理记录单上，减少护士在书写繁琐文书上的工作量。提取医嘱护士需要对医生所开立的用药医嘱内容进行核对转抄，核对内容主要包括：医嘱名称、时间、途径、使用频次、剂量、长期/临时医嘱标示等内容。系统通过信息系统集成平台将医生开立的电子用药医嘱自动转抄至重症监护临床信息系统中，将原来手工转抄的工作完全电子化，减轻护士工作量。提取其他医嘱护士需要对医生所开立的非用药医嘱内容进行核对转抄，核对内容主要包括：医嘱名称、时间、频次、途径、长期/临时医嘱标示等内容。系统通过信息系统集成平台将医生开立的电子非用药医嘱自动转抄至重症监护临床信息系统中，将原来手工转抄的工作完全电子化，减轻护士工作量。医嘱处理护士在执行医嘱后需要对医嘱执行情况进行记录，医嘱处理功能为护士提供了便捷的记录方式，在护士执行完医嘱后只需要在对应时间点记录医嘱执行的量就可以完成对医嘱的执行记录，执行记录会自动记录到护理记录单上，自动记录内容包括医嘱名称、执行剂量、单位、途径等。医嘱区分为了让护士能够对不同医嘱进行快速定位，系统自动对医嘱的执行状态进行区分，并将不同的执行状态使用不同的颜色进行标示，如蓝色：表示医嘱正在执行但并未执行完成状态；橘黄色：表示医嘱完成状态；绿色：表示医嘱交班状态；黑色：表示医嘱没有执行也没有完成或交班。医嘱执行详细记录为了实现医嘱生命周期的精细化管理，设定了医嘱执行详细记录功能，对实际执行的医嘱方式、剂量、医嘱类别、实际执行量等详细信息进行记录。医嘱删除在护士补录抢救医嘱后，可能对医嘱进行修正，需要对医嘱进行删除，系统提供相应删除功能。非药嘱处理护士在对执行非用药医嘱后需要记录大量的文字，为了减少护士的记录工作，系统提供便捷的非药嘱处理记录方式，通过勾选形式对非用药医嘱执行进行记录，护士可通过勾选方式来决定是否需要将非药嘱执行记录记入护理措施记录单。医嘱信息配置不同类别的患者在治疗期间需要遵循不同的补液公式，但大多数公式大同小异，只是输液总量及胶、晶体比例略有不同。以烧伤患者为例：伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体和电解质液1.5ml（小儿2.0ml），另加水分，一般成人需要量为2000ml，小儿依年龄或体重计算；胶体和电解质或平衡盐液的比例一般为0.5∶1，严重深度烧伤可为0.75∶0.75；补液速度：开始时应较快，伤后8小时补入总量的一半，另一半于以后16小时补入；伤后第二个24小时的一半，水份仍为2000ml。系统提供自动计算补液平衡的功能，在配置了药物的属性后（晶体/胶体），系统可实时计算出患者的晶体入量，胶体入量，体液平衡总量。为护士更好护理患者提供良好的工具。医嘱交班多数ICU患者处于长期用药/补液的状态，当班的医嘱不会在交班的时候全部执行完毕，所以护士在交接班的时候可能会对医嘱进行交班，主要有以下几大类：一、正在执行的用药医嘱；二、医生特殊交代需要到下个班次执行的医嘱；三、其他类（如药房缺药等）。系统会将所有需要到下个班次执行的医嘱进行整理，在护士交班时，提供医嘱交班确认记录。特殊交班护士可以通过特殊交班功能对患者当前病情、护理备忘录、特殊注意事项进行记录，在交班的时候可以调阅记录，展现更全面的信息给接班护士，接班护士可以调阅特殊交班记录。防止特殊注意事项的遗漏。医嘱分类配置国家对抗生素、激素、毒麻药等有严格的要求，为了能对这类药物的使用情况进行更好的管理，系统提供对特殊用药的标注记录。护理文书医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，是病人就医的全部医疗、护理记录。护理文书是病案的重要组成部分，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，是护理人员护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录等。护理文书是护士临床工作的客观记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗、护理质量、管理水平和护士专业素质，也是临床、教学、科研的重要资料。护理文书的意义：是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据是医疗文书的重要组成部分是医患纠纷判定法律责任的重要佐证是护理质量的重要内容是教学、科研的重要资料功能介绍：护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。护理记录在护士工作中占有不小的比重，护士完成日常的护理工作的同时需要对护理记录进行整理。这样就减少了护士的患者的关注时间，系统可以自动生成大量的护理文书，减少护士对文书整理的时间，做到还时间给患者。关键词：自动生成护理文书、文书质控预期目标：实现护理文书自动生成，减轻护士在文书方面的工作量，对护理文书进行自动核查，避免护理记录差错。特别护理记录单特别护理记录单是记录患者病情、护士工作的重要文件。特别护理记录单主要有以下几个部分组成：患者基本信息（姓名、性别、科室、住院号等）、患者体征监护信息（血压、血氧、心率等）、用药记录、监护设备参数（呼吸机、血透机等）、观察项、评分等。系统通过对日常护士的工作记录整理，自动生成符合规范的电子病历。并能在符合病历书写规范的前提下，根据医院实际情况对电子病历进行适当的定制。体温单医生在实际观察病情中会长时间跨越的观察患者的体温，由于特别护理记录单是详细的病情记录，不便于医生查看连续几天的患者体温变化趋势，系统提供了体温单功能，对患者连续多日的所有体温值进行整理，并直接体现到体温单上，便于医生对病情的观察。护理文书打印出于医院的实际需求和安全性考虑，系统内文书支持打印功能，并按照病历书写规范提供满页打印功能保证病历的连续性。出入量管理护士需要记录病人的每日的出入液量，完成补液平衡计算。在计算补液平衡期间需要对患者所有的用药、营养液、尿量、大便等数据进行计算；通过出入量管理模块系统自动计算并显示相应病人12小时、24小时内的补液平衡情况，或任意某个时间段内的出、入量数值（以天为时间单位），对某个病人在某个时间点相应出入液量信息。出量管理ICU患者会存在大量不同的出液，主要有：引流液、尿量、大便等其他出量项目，对这些数据进行计算十分繁琐易出错。系统将患者的出量进行自动计算，累计出量信息自动显示到护理记录单上。入量管理ICU患者会存在大量不同的入液，主要有：用药、营养液、食物等其他入量项目，对这些数据进行计算十分繁琐易出错。系统将患者的入量进行自动计算，累计入量信息自动显示到护理记录单上。出入量平衡计算护士在计算出入量平衡时需要大量时间，通过系统出入量平衡计算功能可以计算和显示相应病人12小时、24小时内的补液平衡情况，或任意某个时间段内的出、入量数值，对某个病人在某个时间点相应出入液量信息的录入和计算，并可以查看不同类型的出入量项目。护理措施除执行医嘱外护士需要进行大量的护理操作，这些护理操作需要记录下来，而记录这些护理措施需要书写大量文字，医疗文书规范对护理文书的修正有次数要求，护理措施功能可以将记录工作电子化，结合护理模板实现护理措施的快速记录。护理措施录入除执行医嘱外护士需要进行大量的护理操作，这些护理操作需要记录下来，而记录这些护理措施需要书写大量文字，医疗文书规范对护理文书的修正有次数要求，通过护理措施录入功能可以快速准确的记录护理措施。护理模板护理模板功能可以记录护士日常工作中的护理描述，并在下次进行类似的护理行为时调用该模板，实现快速录入。同时重症监护临床信息系统为用户提供数十种默认护理模板,并且允许用户根据日常工作进行护理模板的增加、修改、删除。可自定义护理模板快捷码与拼音字头检索。自定义出入量统计医生在观察患者病情是会特别注意患者的体液平衡情况，出入量统计模块提供自定义出入量统计，将患者所有出入量信息整合计算，根据不同出入量种类分别进行统计，同时可以将出入量信息写入护理措施，实现护理措施的及时录入。统计查询在科室管理中会用到大量实际的数据、报表。如床位使用记录、质量检测统计、异常体征查询等数据，在数量众多的医疗文书与登记记录中整理这些数据会花费大量的时间，通过统计查询功能可以对所有数据进行自动筛选，并以图表形式展现给实际的使用人员。基础统计系统支持对患者数据、科室数据进行基本条件查询,包括时间范围查询，患者ID查询，治愈情况查询等，并且提供患者出入量汇总查询，科室床位使用率查询，设备使用情况查询以及用药情况查询等。出入量统计医生可以对任意时间段内患者的体液平衡情况进行详细查看具体到每个小时的体液平衡。收治人数统计科室管理人员可以通过统计查询功能对科室运营情况进行数据统计例如：收治人数统计。通过系统可以看到科室每月的收治人数，并以统计报表形式进行数据展现。综合查询图表统计:系统提供将统计数据图表化，将数据更直观的展现给用户，并为用户提供图表导出功能复合统计:在图表统计的基础上提供图表结果分析报告。历史病案回顾历史病案回顾将重症科室在科患者与历史患者所有信息进行集中，为用户提供患者数据查询，根据选择患者查看历史护理记录单以及其他数据，支持历史病案随时调阅、打印等功能。患者标签查询重症监护临床信息系统为医护人员提供患者标签功能，可以为每一位患者添加分类标签，并通过患者标签查询快速定位检索同类标签的患者。电子病历病历是病人就医的全部医疗、护理记录。住院病历包括①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。③检验记录，是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。④各种证明文件，有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。病历病程系统能够接EMR信息系统，能够从EMR自动同步患者病程病历记录，获取患者完整的病历病程信息，实现电子病历信息的集成共享，方便医生查阅。检查检验信息系统能够与LIS、PACS等系统进行接口，自动获取患者的所有检查、检验信息，实现检验检查信息的集成共享，方便医生查阅。血气分析系统能够自动采集血气分析仪上的数据，对采集到的数据进行分析利用，并对血气分析数据进行永久保存。医疗模板系统提供完整的医疗模板，如：护理措施模板、观察项模板、出入量模板、监测字典模板、医嘱途径模板，方便医护人员进行相关操作的快速录入。每个项目可设定模板类型，数据类型等内容。程序设置权限设置可以针对不同科室用户角色，如：医生、护士、管理员等，提供完整的权限设置，提高系统的安全性。不同权限在系统中拥有不同能功能查看与操作权限。报警设置用户可自定义采集与体征数据设置报警阀值，当科室内患者的体征信息超出或低于报警阀值时系统将对异常体征出现报警。并且可以对个别患者进行个性化报警定义。监护字典配置对系统内所有涉及选择的项目进行维护,方便用户日常工作,并对每项字典数据来源进行分类配置以及数据来源配置。医嘱途径配置允许用户对医嘱的途径进行个性化的定义，可以让途径更便于显示在医嘱列表中，增加医嘱的可追溯性。同步患者同步患者系统通过接口程序从医院信息系统中同步在院病人信息到ICU程序中，实现患者的信息获取。系统集成方案在重症临床信息系统建设中，床边监护设备数据的自动采集、存储和回放是其中最关键的技术。重症监护对监护仪等设备数据的自动采集存在最直接要求。设备集成平台。由于监护仪、呼吸机、血液透析机等设备数据输出协议没有国际标准，同一厂家的不同型号的设备协议都不相同，操作方法也不尽相同，导致设备数据的采集技术成为重症临床信息系统的关键技术。经过多年技术攻关，麦迪斯顿公司掌握100多种型号设备的采集技术，涵盖大部分国产和进口设备，是业内设备接口最多的企业。自动采集设备输出数据，是临床信息系统的重要设计目标。也可以说，没有设备采集接口，很多专科临床信息系统无法投入临床应用。信息集成平台。医院现有信息系统可以分为HIS、LIS、EMR、PACS等，临床信息系统的一个设计目标就是要收集尽可能多的患者临床信息，集成并且展现给医护人员，帮助医护人员快捷、正确制定诊断和治疗方案。由于国内不同厂家系统的信息无法互通互联，麦迪斯顿借鉴IHE、HL7等国际标准，设计开发了企业信息集成平台，目前已经可以集成国内主流HIS、LIS、EMR、PACS等厂家的临床信息，并且在临床大量应用。

医疗设备集成方案系统数据采集套件，支持符合TCP/IP协议、符合RS232等其他接口形式的所有数据输出接口的设备（监护仪、呼吸机、输液泵等）。部分监护设备，如果没有采购数据输出接口，就需要预先升级床边监护设备软件和添加接口卡。设备连接方式采用一对多采集模式，即一台设备采集工作站同时与多台监护设备(包括厂家监护中央站)进行连接、数据采集，采集工作站获取到仪器数据后上传到数据库服务器。采用一对一采集模式，即每台设备采集工作站只与一台监护设备进行连接、数据采集，采集工作站获取设备数据后上传到数据库服务器。设备通讯端口类型设备采集集成平台，支持符合TCP/IP协议、符合RS232等其他接口形式的所有数据输出接口的设备（监护仪、呼吸机、输液泵等）。部分监护设备，如果没有采购数据输出接口，就需要预先升级床边监护设备软件和添加数据输出接口卡。常见通讯接口如下：信息系统集成方案接口实现方式WebServices为了最大限度保证数据共享，真正实现医院信息化建设的目标，系统需要实现和HIS、LIS、PACS、EMR等多系统的接口。 .信息系统集成采用解决方案信息系统接口实现模式数据库访问采用有效动态方式，即用户真正需要进行数据库操作时，信息接口自动与其他系统建立连接，当用户数据操作完毕后立即断开，不会长时间占用HIS、PACS、LIS等数据库资源，使数据处理更加高效、安全数据同步WebServices服务，以视图、中间表及其他数据库访问操作机制，建立“数据瞬时访问”工作模式：如根据病人门诊号（唯一索引）瞬时提取病人基本信息，直接进行病人相关信息提取。采用独立服务器模式，以中间表、视图及其他数据库访问操作机制，随需访问HIS、PACS、RIS、LIS、EMR等服务器，选择性的同步患者基本信息、住院信息、检查信息、检验信息、医嘱信息、病历等数据到服务器。系统设计采用标准体系架构，完全面向对象，灵活、方便、易扩展系统运行平台操作系统DoCare重症监护临床信息系统对于服务器的操作系统不作限制，无论是WindowsNT/2000或Unix、Linux只要在其环境下能运行Oracle或者SQLServer即可。推荐WindowsServer2008R2.客户端操作系统采用Windows7以上版本。数据库系统推荐使用Oracle10g及以上版本。硬件方案服务器硬件建议采用HP、IBM、DELL等品牌主流服务器，最低硬件指标如下：服务器类型：2U机架式。CPU主频：≥2GHz。内存：≥8GBDDR3。硬盘：≥500GB×3。存储控制：支持SAS控制。光驱：DVD-ROM。RAID：RAID0/1。集成双千兆以太网卡2个。客户端电脑电脑建议采用DELL、HP、联想等主流品牌。主任办公室为方便监控，可采用19-22寸中等大小屏幕液晶显示器。计算机最低配置为：CPU：2GHz或以上。内存：2GBDDR31066或以上。硬盘：320G或以上。显卡：主板集成显卡。显示器：显示器至少支持1024*768的分辨率或以上。网卡1：1000Mbps以太网卡。网卡2：100Mbps以太网卡或以上。COM口：1个COM或以上。键盘、鼠标：USB键盘、鼠标注：根据接入设备实际情况需求增加网卡或串口卡打印机ICU采用集中打印模式，ICU通过1台网络激光彩色打印机统一打印医疗文书。建议采用惠普、佳能等品牌激光打印机（彩色），支持网络打印功能。每分钟打印20页以上。三星，HP，佳能等最高分辨率600×600dpi。黑白打印速度20ppm。彩色打印速度20p