医疗质量管理办法专业解读

1、医疗质量管理方法 解读第1页一、立法背景二、实施意义三、主要内容四、详细内容五、医疗机构、科室、医务人员怎样恪守、执行？提 纲第2页一、立法背景（1）国外医疗质量管理概况19，医学博士欧内斯特 科德曼提出“医院标准化最终止果系统”，在这个系统里，医院对于所治疗过每个病人都要进行长时间追踪以确定治疗是否有效。假如治疗是无效，医院要查清原因，方便成功治疗未来可能碰到类似病例。19美国外科医师协会制订了医院最低标准，并于第二年开始进行审查。1951年美国外科医师协会和其它几个机构合作，成立医疗机构联合认可委员会，提供自愿性认可服务。其后美国对医疗质量管理进行立法。第3页第4页一、立法背景（2）我国医

2、疗质量管理概况，国家卫生部以“医院管理年”为契机，颁布了医院管理评价指南（试行），作为对医院进行指导、评价、检验和监督依据。年卫生部对评价指南（试行）进行了修订医院管理评价指南（年版）20卫生部组织制订了二级综合医院评审标准（20版）实施细则（以下简称二级细则）第5页一、立法背景 与医疗主体相关法律规范 医疗机构管理条例：1994年9月1日起施行执业医师法：1999年5月1日起施行。护士条例：年5月12日起施行。（3）我国医疗立法概况第6页一、立法背景母婴保健法 ：1995年6月1日施行传染病防治法：6月29日修订药品管理法 ：年4月24日修订与医疗服务行为相关法律规范第7页一、立法背景消毒管

3、理方法：7月1日修医疗废物管理条例：年6月4日施行医师外出会诊管理暂行要求：207月1日施行医院感染管理方法：209月1日施行医疗广告管理方法：201月1日施行，工商行政管理总局和卫生部决定修改第8页一、立法背景处方管理方法：5月1日施行病历书写基本规范：年1月22日施行医疗机构临床用血管理方法：208月1日施行医疗机构病历管理要求：201月1日施行第9页一、立法背景侵权责任法刑法医疗事故处理条例与医疗责任相关法律第10页一、立法背景第11页一、立法背景第12页二、实施意义 医疗质量管理是医疗管理关键。医疗质量管理方法是以部门规章形式，从立法层面深入规范医疗质量管理，给予医疗质量管理实施以法律

4、强制力和约束力保障。第13页二、实施意义医疗质量管理方法意在经过顶层制度设计，深入建立完善医疗质量管理长期有效工作机制，创新医疗质量连续改进方法，充分发挥信息化管理主动作用，不停提升医疗质量管理科学化、精细化水平,摒弃随意性、暂时性、间断性管理。第14页二、实施意义要进行经常性而不是一时质量改进活动。 -戴明第15页三、主要内容1.建立国家医疗质量管理相关制度。建立国家医疗质量管理与控制制度；建立医疗机构医疗质量管理评定制度；建立医疗机构医疗安全与风险管理制度；建立医疗质量安全关键制度体系。第16页三、主要内容医疗安全与风险评定医疗风险原因识别：引发医疗风险各种原因和条件胰岛素依赖型糖尿病患者

5、发生低血糖风险原因：医生诊疗失误；医生药品治疗计划失误胰岛素注射剂量过多，超出患者生理需要量护士没有定时测量患者血糖，造成低血糖损害深入恶化胰岛素注射后延迟进餐或少吃一餐注射前未将瓶内药品摇匀；胰岛素保留不良患者体力活动管理失误，发生运动过分。注：病情评定评定是患者原因第17页三、主要内容钱荣立 中国糖尿病杂志3月第24期：高度警觉老年糖尿病患者夜间无症状低血糖引发致命性心律失常危险“老年低血糖特征”：绝大多数低血糖包含严重低血糖均无自主症状；低血糖均发生在0：00-2:00危险时段第18页三、主要内容Simon J Fisher在Diabetes Care发表评论：对老年型糖尿病患者强调严格

6、血糖控制，致使低血糖发作频度和严重程度增加，糖尿病患者因胰岛素治疗引发低血糖能够是致命。夜间低血糖时心律失常及心肌缺血心电图改变，尤其是夜间低血糖时心动过缓比白天低血糖时高8倍，房性早搏高4倍，绝大多数低血糖在夜间发作且无症状。强调严格血糖控制或强化控制血糖目标值同时，必须防止低血糖和低血糖诱发心律失常。对老年型糖尿病患者，不但要放宽血糖目标值，尤其要预防发生夜间无症状低血糖诱发心律失常及严重后果。第19页三、主要内容2.明确医疗质量管理责任主体、组织形式、工作机制和重点步骤。明确医疗机构是医疗质量责任主体，医疗机构主要责任人是医疗质量管理第一责任人。要求医疗机构医疗质量管理实施院、科两级责任

7、制，理顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点部门和医疗技术、医院感染等重点步骤医疗质量管理提出明确要求。第20页三、主要内容第21页三、主要内容3.强化监督管理和法律责任。深入明确各级卫生计生行政部门医疗质量监管责任，提出医疗质量信息化监管机制与方法。同时，在勉励地方建立医疗质量管理激励机制前提下，明确了医疗机构及其医务人员包括医疗质量问题法律责任。第22页三、主要内容4.深入明确了医疗质量安全关键制度主要包含：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理

8、制度、新技术和新项目准入制度、危急值汇报制度、病历管理制度、抗菌药品分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。 第23页三、主要内容四、明确了医疗质量管理工具为实现医疗质量管理目标和连续改进所采取办法、方法和伎俩，如全方面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊疗相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。第24页三、主要内容全方面质量管理（Total Quality Management）:国际标准IS08402定义是一个组织以质量为中心，以全员参加为基础一个管理路径，目标是经过用户满意和本组织全部组员及社会受益而到达长久成功。DRGs：依据

9、疾病诊疗、年纪、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等原因，将患者分入若干诊疗组进行管理体系。应用：医院医疗服务质量绩效评价、医疗费用管理第25页四、详细内容医疗质量管理方法.docx第26页五、医疗机构、科室、医务人员怎样恪守、执行？医疗质量主要内容有：诊疗是否正确、及时、全方面；治疗是否及时、有效、彻底；诊疗时间长短；有没有因医、护、技和管理办法不妥给病人带来无须要（心理或生理）痛苦、损害、感染和差错事故；医疗工作效率高低；医疗技术使用合理程度；医疗资源利用效率及其经济效益；病人生存质量测量；病人满意度（医疗服务与生活服务）。第27页在任何事物中，最主要、起决定性作用只占其中一小部

10、分，约20%；其余80%尽管是多数，却是次要、非决定性。 -巴莱多定律第28页要求科室及医务人员：对影响医疗质量与医疗安全原因进行构建并依据其主要性进行排序，进而对医疗资源进行重新配置与组合，以求患者就医更安全、医疗流程更合理、医疗质量管理更科学。第29页关健制度管理关健科室管理关健问题管理关健步骤管理关健人员管理关健患者管理关健时间管理关健物品管理医疗质量管理“二八定律”第30页关健制度管理首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入

11、制度、危急值汇报制度、病历管理制度、抗菌药品分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度第31页第32页第33页关健科室管理急诊科门诊普外科骨科产科儿科麻醉科、手术室第34页关健科室管理（1）门诊 绝大多数门诊患者接收医师诊治时间短，而且同一患者极难到达由同一医师连续诊治，医生从而难以系统观察，给患者诊治带来困难。医师问询相关病史后进行检验，必要时进行化验和特殊检验，依据病情及检验作出初步诊疗。在诊疗过程中医师认为需要进行检验或检验时，需要开出检验或治疗申请单，嘱咐检验或治疗前准备注意事项。对于复诊患者最好联络初诊医师，初诊医师应通知预约诊疗及联络方式。第35页关健科室管理（2）急诊科抢救

12、室抢救监护设备、药品、器械齐全，实施定位、定数、定量，做到及时补充，随时能够使用。定人负责。第36页关健科室管理特殊急诊患者疾病包括多个专科，而且疾病没有主次之分；疾病不明，难以确定归属科室；病情危重，不宜转运；能够明确归属科室，但对应科室已无治疗指征；临终患者处理标准：必须有明确主管科室对其诊治负责；分清疾病轻重缓急，主动对症治疗；凡是病情相关科室都必须主动参加患者诊治，每日需有主治医师以上职称查房处理；主管科室依据病情需要，随时请对应科室级别医师前来会诊或组织全院会诊、院外会诊；时时与患者家眷沟通，让其了解患者病情风险，协调患者去向事宜。会诊：推行医疗行为流程、处理问题、分担责任第37页关

13、健问题管理医院、科室要对其普遍问题中最关健问题进行管理、决议，以制度理事，以制度管人，防止管理随意性。病人数or纠纷数？收入or支出？第38页关健步骤管理The devil lies in the detail侧重过程实施和结果导向。规范流程，追求效果。第39页关健步骤管理（1）有创和侵入性诊疗严格推行知情同意手续 人体外科手术和侵入性诊疗操作，指包括皮肤切开或穿刺、开放性外科手术、经皮抽吸术、特殊注射、活体组织检验、经皮心血管诊疗和治疗、腹腔镜检验和手术、内镜检验和手术等，不包含静脉穿刺和静脉输液。第40页关健步骤管理（2）沟通医际沟通医务人员沟通应以书面文书形式进行，尤其是医嘱。口头医嘱尤

14、其轻易犯错，应尽可能地防止使用口头医嘱。但在实施紧急抢救情况下，必要时可口头下达暂时医嘱，但护理人员应对口头暂时医嘱完整复述确认，两个人核查后方可执行，之后要对口头医嘱及时补记。对接获非书面患者危急值或其它主要检验或检验结果，接获者必须规范、完整、准确地统计患者识别信息、检验或检验结果和汇报者信息，第41页关健步骤管理（2）沟通复述确认无误后方可汇报经治医生或值班医生，并做好统计。医患沟通改进有效沟通：要求医患沟通内容，要求天天下午16:00，各病区安排专员接待患者或家眷咨询，院部安排人员对病人进行抽查。第42页关健步骤管理（3）围手术期管理手术管理重在围手术期管理，术前、术中、术后术前阶段：

15、病情评定、术前诊疗、手术适应症及禁忌症、手术方式选择、术前准备、术前讨论、手术审批、术前麻醉访视、签署手术、麻醉、输血等同意书。术中阶段：患者核实、手术与麻醉相关步骤确认、术中改变方式通知、意外处理、标本处理、器械及敷料清点术后阶段：麻醉复苏、并发症预防、发觉与处理第43页关健步骤管理（3）围手术期管理生命体征监测:体温 尿量心率呼吸 常规观察 是否已经重视血压 神志第44页患者，男，78岁，因“右腿摔伤后，胯部疼痛不能行走、站立”入院，X片示：股骨粗隆间骨折。既往有糖尿病史。入院后，于1周内行骨折闭合复位、钢板内固定术。为促进骨折愈合，于手术部位加入大量进口充填物，手术过程顺利。术后体温38

16、。术后第二天患者出现间歇性意识丧失，高热未退。体格检验：嗜睡，呼之不应，瞳孔等大等圆，对光反射消失，双下肺部可闻及湿性啰音，胸片示双下肺散在小片状阴影。诊疗：肺部感染。头颅CT示多发性腔隙性脑梗死灶。第45页给予吸氧、脱水、降颅内压、抗感染治疗等。术后第三天，以肺部感染转入呼吸内科。转入后加大抗感染办法及增强支持疗法，患者仍连续发烧，神志有时清醒，自患者转入呼吸内科病房后，高热不退，呼吸内科医生认为患者现有症状、体征和检验结果均不能用肺部感染解释，希望骨科医生能从手术方面寻找发烧原因，除外伤口感染。先后三次请骨科会诊，骨科以无特殊处理回复。直至患者手术切口部位有褐色液体不停渗出，急请骨科会诊，

17、第46页骨科医生认为是坏死组织液化物，但并未深入探查伤口，仅作了换药处理。继续抗感染治疗，伤口持续有渗液流出。约1周后骨科医生坚持认为伤口愈合好，患者高热与骨科手术无关。 患者继续在呼吸内科治疗，后病情恶化，经抢救无效死亡。第47页关健步骤管理（4）合理、安全用药合理用药最基本要求就是将适当药品，以适当剂量，在适当时间，经适当路径，给适当患者使用适当疗程，到达适当治疗目标。第48页关健步骤管理临床不合理用药：遴选药品不宜，如特殊人群、小孩或老年人选取毒副作用过大药品；无适应症用药；使用方法用量不宜；联适用药不宜；药品剂型或给药路径不宜；差错引发。第49页关健步骤管理（4）合理安全用药患儿，1岁

18、，行腹股沟疝手术后使用奥硝唑0.25g，静脉滴注，2次/日，给药后患者出现体温升高、出汗、嗜睡、哭闹不安等症状。停药后，患者及上述症状恢复正常。奥硝唑说明书“儿童慎用，提议3岁以下儿童不用”。第50页关健步骤管理（4）合理安全用药安全用药教育指导这种药主要作用是什么？这种药你将用几天？你什么时间用和怎么用这种药？在用这种药品期间，你应该避开其它药品、饮料、食物或活动？这个药可能有什么危险或副作用？假如发生在你身上，你应该做什么？第51页关健步骤管理合理安全用药药品不良反应汇报：药品不良反应汇报和监测管理方法药品不良反应指合格药品在正惯使用方法用量下出现与用药目标无关或意外有害反应。新药品不良反应指药品说明书未载明不良反应。药品严重不良反应指因服用药品引发以下损害情形之一反应：引发死亡、致癌、畸形、致出生缺点、对生命有危险并能够造成人体永久或显著伤残、对器官功效产生永久损伤