颅脑侧支循环

1、急性缺血性脑卒中与侧支循环周口市中心医院 NICU 第1页目录1侧支及侧支循环定义3侧支循环对缺血性卒中预后意义4改进缺血性卒中侧支循环干预办法5总结及展望2侧支循环影像学检验伎俩及分级标准第2页目录1侧支及侧支循环定义第3页过去十年急性缺血性脑卒中（AIS）重大突破过去十年，急性缺血性卒中（AIS）治疗重大进展： （1）AIS静脉rtPA溶栓治疗及时间窗扩大； （2）适宜患者、适宜装置、静脉溶栓基础上血管内治疗；欧洲合作急性脑卒中研究III（ECASS III）评定发病34.5小时开始溶栓疗效。发病4.5小时内溶栓治疗患者预后均优于非溶栓患者。越早开始溶栓获益越显著。 血管内治疗：开启一个新

2、时代第4页静脉溶栓血管内治疗改变血液流变学AIS早期治疗建立侧支循环急性缺血性脑卒中早期治疗中国脑血管病防治指南脑梗死是缺血所致，恢复或改进缺血组织灌注成为治疗重心，应落实于全过程，以保持良好脑灌注压。 ASA/ESO指南均将改进脑血流灌注做为脑梗死治疗主要策略第5页静脉溶栓严格时间窗限制 发病 3 h 内（级推荐，A 级证据）和 34. 5 h （级推荐，B 级证据）患者，尽快静脉给予rt-PA 溶栓治疗。 -中国急性缺血性脑卒中诊治指南全身用药可选择性差、ELVO再通率低， IV-tPA再通率为17%38%不等溶栓率较低， 我国IV-tPA溶栓率为2.62% -中国脑卒中防治工程工作汇报第

3、6页五项研究均提供了特定卒中患者从血管内治疗中获益有力证据。DAWN和DEFUSE-3将取栓时间窗 扩大到二十四小时，并改写了指南仅限于大血管闭塞受到技术和设备限制受益百分比低REVASCAT血管内治疗第7页改变血液流变学抗血小板、抗凝、降纤扩容、中医中药等治疗方法并不能使血流再通除抗血小板外，指南对其它疗法推荐级别不高第8页建立侧支循环实现血管不通，血流再通已成为改进脑血流，保护 神经元主要路径第9页脑侧支循环定义是指当大脑供血动脉严重狭窄或闭塞时，血流经过其它血管（侧支或新生血管吻合）抵达缺血区，从而使缺血组织得到不一样程度灌注代偿。是决定急性缺血性卒中后最终梗死体积和缺血半暗带主要原因。

4、第10页脑侧支循环三级侧支新生血管一级侧支Willis环缺血性卒中侧支循环评定与干预中国教授共识Willis环是脑内最主要、最主要代偿路径，可快速使左、右大脑半球及前、后循环血流相互沟通；一级侧支循环代偿假如不能满足灌注需求，二级侧支循环随即开放；三级侧支循环代偿因为血管新生过程，所以需在缺血数天后才能建立血流代偿。二级侧支 软脑膜侧支 眼动脉侧支第11页中国教授共识对侧支循环推荐侧支循环是评定缺血性卒中临床结局主要预测指标，是影响治疗决议主要原因之一，推荐尽可能对缺血性脑血管病患者进行全方面侧支循环评定中华内科杂志 年，56（6）：460-471中国卒中杂志 4月 第8卷 第4期287全方面

5、而准确地评定脑侧支循环结构和功效是制订卒中患者个体化治疗方案主要前提和基础之一缺血性卒中侧支循环评定与干预中国指南缺血性卒中侧支循环评定与干预中国教授共识第12页目录3侧支循环对缺血性卒中预后意义第13页侧支循环在AIS临床意义脑侧支循环缺血性脑卒中发生缺血性脑卒中预后缺血性脑卒中发展缺血性脑卒中治疗NASCET研究表明，严重颈动脉狭窄患者侧支循环代偿良好与围手术期和远期卒中或TIA风险降低含有相关性侧支循环可帮助预测血管内治疗疗效和脑梗死体积，以及出血转化风险；侧支血流能更有效运输神经保护药品。侧支循环代偿良好患者低灌注区域小，缺血半暗带存活时间长；侧支循环影响 早期临床症状改进或恶化。 不

6、论溶栓后闭塞血管是否再通，软脑膜侧支吻合存在都是患者长久预后很好预测原因。Stroke, , 31 (1): 128-132. J Neurol Neurosurg Psychiatry, , 79(6): 625-629.J Neuroimaging, , 20(1): 78-82. Neurology, , 72(13): 1134-1139.Neuroradiology, , 45(1): 11-18.第14页预测卒中发生风险ANN Neurol ; 69: 963-74. ORIGINAL ARTICLE侧支循环能显著改变颅内动脉粥样硬化患者卒中风险第15页侧支循环可改进颅内AIS患者

7、卒中风险该研究对国际著名WASID试验287例患者DSA进行侧支循环评价研究发觉：患者侧支循环开放情况与狭窄血管供血区卒中亲密相关对于狭窄程度达70%-99%患者，丰富侧支循环降低患者卒中风险Liebeskind DS, et al. Ann Neurol. ; 69: 963-974.卒中预估发生率(%)随访时间(年)侧支循环无较差很好第16页“血管狭窄&侧支代偿&卒中发生”关系血管中度狭窄尚能维持灌注，发生卒中风险低血管重度狭窄不能维持灌注，建立侧支代偿侧支代偿差发生卒中风险高侧支代偿好发生卒中风险低第17页影响血管内治疗效果侧支血流能预测急性缺血性卒中患者血管内治疗效果第18页脑侧支循环

8、情况与卒中介入治疗效果亲密相关Bang OY, et al. Stroke. ; 42: 693-699.侧支循环越好患者经介入治疗后血管再通率越高血管再通患者百分比(%)第19页侧支循环程度决定脑梗死体积大小左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评分2，治疗时间窗6小时，梗塞体积6cm3左侧大脑中动脉M1段堵塞，侧支评分0，治疗时间窗5.8小时，梗塞体积131cm3Cerebrovasc Dis ;31:177-184第20页预测脑梗死临床结局和预后CT血管造影所见软脑膜侧支血管功效是预测卒中合 并颅内大血管阻塞患者长久功效预后可靠因子第21页侧支循环是脑梗死预后独立预测指标Stroke, , 41

9、:23162322.研究显示：良好侧支循环在脑梗死发病6个月后，与病情改进显著相关第22页侧支循环对于评定急性缺血性卒中预后含有指导作用中华医学杂志3月22日第91卷第11期766-768Rankin评分2分患者百分比P0.01研究显示：脑梗死急性期侧支血流代偿良好患者病情较轻，反之则病情严重，且侧支代偿良好患者3个月预后很好侧支代偿组无代偿组第23页目录2侧支循环影像学检验伎俩及分级标准第24页结构评定 TCD CTA MRA DSA MR FLAIR MR SWI序列功效评定CT灌注和MR灌注动脉自旋标识动态磁敏感对比增强磁 共振序列TCD血流贮备功效测定氙增强CT单光子发射CT正电子成像

10、术侧支循环影像学评定方法第25页DSA是迄今诊疗脑血管病变金标准DSA是评定侧支循环金标准，可清楚显示各种侧支循环解剖结构和代偿供血范围，准确发觉脑动脉狭窄或闭塞部位，在判断软脑膜侧支开放程度方面也有着显著优势Stroke,39 (12)：3248-3254BG：基底神经节；C1-3：放射冠；A1-2：大脑前动脉；M1-6：大脑中动脉，P1-2：大脑后动脉DSA显示血管分布区第26页 计算机断层扫描血管成像（CTA）CTA是一个无创性检验伎俩，含有方便易行、耗时较少 优点。临床应用广泛，全局观更优无法观察动态改变，分辨率比DSA偏低第27页图A：51岁，男性，初始NIHSS评分12分，发病后6

11、个月随访mRS为1分；（侧支很好）图B：47岁，女性，初始NIHSS评分13分，6个月随访mRS为6分；（侧支较差）第28页多时相CTA（mCTA) 多时相CTA采取动脉达峰、静脉达峰、静脉晚期3个时 相进行扫描 反应全脑侧支循环充盈状态，较单相CTA能更加好反 映软膜支侧支代偿 预测最终梗死体积、梗死进程、脑水肿以及溶栓后 临床获益第29页侧支较差侧支中等侧支较佳rLMC评分发病后二十四小时DWI多时相CTA（mCTA)ABC第30页磁共振及血管成像技术 MRA是评价Willis环解剖结构敏感性较高一项技术，该项检验优点 是方便易得且无需注射血管造影剂。 FLAIR血管高信号征（FVH）指蛛

12、网膜下腔内、动脉闭塞远端血 管内高信号，通常认为FVH与血流动力学受损相关，代表了软脑膜侧 支迟缓逆向血流，提醒侧枝循环建立。 动脉自旋标识（ASL）也可用于评定脑侧支血管。第31页患者女性，57岁，发病180min行MRI检验，右侧大脑梗塞第32页动脉自旋标识（Arterial spin labeling, ASL）ASL能选择地显示主要血管供血区灌注情况(早期），包含侧支循环血管供血区，在时间和空间分辨率方面均优于现有其它无创检验。确定半暗带及侧枝循环。研究表明，ASL与MRA联合应用判断侧支循环与DSA符合率较高，可作为替换DSA无创性伎俩。第33页Territorial ASL (TA

13、SL)第34页3D-ASLMRAASLDSA(ICA)DSA(VBA)第35页TCDTCD含有便捷、无创且可床边随时进行优点。TCD评价前循环敏感性为95，特异性为100；评价后循环敏感性为87，特异性为95。经颅彩色双功效超声（TCCD）是一个相对较新显示脑实质和颅内血管结构实时情况无创性检验技术，因其可显示颅内小动脉及静脉结构，故较TCD敏感性更高。对比增强TCCD可增加检验敏感性。 TCD缺点为对患者及操作者要求较高，且不一样操作者对结果解释差异较大。第36页 ASITN/SIR侧支血流分级4级：经过侧支血流逆向灌注快速而完全到达整个缺血区域 0级：没有侧支血流到缺血区域1级：缺血灶周围

14、有迟缓侧支血流，部分区域连续无血流。2级：快速侧支血流到缺血周围区域，部分区域连续无血流，仅有部分到缺血区域。3级：静脉晚期缺血灶可见迟缓不过完全血流。第37页ASPECTS（前循环-MCA）阿尔伯塔脑卒中计划早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）：间接反应侧枝循环及缺血程度。主要针对CT平扫，初衷是对静脉溶栓患者疗效进行评定。评分方法是：选择两个CT层面，给不一样供血区域赋予分值，每个区域为1分，总分10分，如该区域出现病灶，则减1分。其中，皮层下结构包含3分，包含尾状核、豆状核及内囊；MCA区皮质结构7分，包含岛叶、M1M

15、6区域（见下列图）。第38页第39页成像方法DSA多相CTMRAFLAIR或GRE灌注ASL优势标准评定方法轻易操作常规序列常规序列定量评定，有很好可视性可选特定血管、无需对比剂劣势有创有放射性需要对比剂不能显示动态过程可视性较差需要后处理需要对比剂无法自动评定病灶大小CTA在评定Willis环解剖变异时，准确性、较高敏感性和特异性均大于90%在描述发育不良结构时，存在一定不足，敏感性52.6%，特异性98.2%用传统单时相CTA可能会低估侧支循环程度单纯用MRA评定willis环前循环部分 敏感度为83%，特异度为77%评定willis环后循环部分 敏感度为33%，特异度为88%MRA与TC

16、D联合评定willis环前循环部分 敏感度可达92%，特异度为65% 评定willis环后循环部分 敏感度可达88%，特异度为41%受到解剖分辨率限制，对Willis环近端血管敏感性较高侧支循环影像检测方案比较第40页缺血性卒中侧支循环评定与干预中国教授共识：侧支循环评定提议TCD或TCCD(经颅彩色双功效超声)可用于对卒中患者侧支循环初步评定与诊疗各级侧支循环评价金标准为DSA，在不适于或无条件进行此项检验情况下，CTA可用于评定软脑膜侧支，MRA可用于评定Willis环当前，针对各项检验优劣及检验时机与侧支循环情况关系，仍缺乏大规模对照研究中国卒中杂志 4月 第8卷 第4期287第41页目

17、录4改进缺血性卒中侧支循环干预办法第42页缺血性卒中侧支循环干预办法 直接干预性办法： 颅外-颅内动脉搭桥术 体外反搏术 升高系统血压 药品治疗 他汀类； 尤瑞克林（激肽原酶）； 丁苯酞； 扩容剂，etc.第43页侧支循环干预办法及推荐提议方法适宜人群推荐意见颅内外动脉搭桥手术脑血流贮备能力下降显著患者，慎重评定效益和风险后能够采取IIb类推荐，C级证据全部缺血性卒中患者伴有颅内大动脉狭窄患者不推荐III类推荐，A级证据体外反搏特定人群中可能获益IIb类推荐，C级证据升高血压缺血性卒中伴有大血管闭塞低灌注不明确头位（ ISC）不明确IIb类推荐，C级证据扩容治疗（羟乙基淀粉或白蛋白）不推荐III类推荐，A级证据NeuroFlo治疗不推荐全部患者III类推荐，A级证据尤瑞克林及丁苯酞缺血性卒中改进脑血流IIa类推荐，B级证据中华内科杂志 ，56（6）：460-471第44页目录5 总结及展望第45页总结侧支循环是评定缺血性卒中临床结局主要预测