镇痛镇静指南解读

1、解读重症镇痛镇静指南推荐1-11第1页镇痛镇静指南不停更新国内2006版（首版）美国2013版（IPAD）德国2015版（DAS-Guideline）国内2018版（第二版）美国2018版（PADIS）中华医学会重症医学分会第2页方法学Patient/Population稳定性心绞痛病人Intervention/ExposureComparisonOutcome最正确药品治疗（OMT）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）降低患者死亡或心肌梗死发生临床问题组成PICO临床问题构建经过“PICO”标准进行构建临床问题，选取了大家关注度比较高19个问题第3页方法学020103系统文件检索文件筛选、数据提取

2、和质量评价经过Meta分析进行数据整合外文数据库：Medline、Embase、Cochrane Library 年限：1999.01.01-.09.19汉字数据库：中国知网、万方医学、中国生物医学文件数据库 年限：.10.01-.09.19第4页方法学不可采取GRADE方法能够采取GRADE方法采取GRADE方法对证据质量和推荐强度进行评价质量证据分为：“高”、“中”、“低”、“极低”，4个级别推荐强度分为：“强推荐”和“弱推荐”，2类对于不能进行GRADE分级强推荐，采取最正确实践申明（BPS）推荐方式第5页一、概述：问题1-3，推荐意见1-5问题1：镇痛和镇静是否应作为ICU治疗主要组成

3、部分？推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗主要组成部分（BPS）。（同推荐意见1）本指南中，镇痛镇静治疗特指应用药品伎俩减轻/解除患者疼痛、焦虑及躁动。第6页ICU患者特殊性疼痛是因躯体损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生一个不适躯体感觉及精神体验疼痛躁动是一个伴有不停动作易激惹状态，或是一个伴随挣扎动作极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上患者发生过躁动躁动焦虑是一个强烈忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包含躯体症状（如心慌、出汗）和担心感焦虑睡眠障碍类型包含：失眠、过分失眠和睡眠-觉醒节律障碍等。患者在ICU睡眠质量下降，使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至

4、躁动，延缓疾病恢复睡眠障碍01040203第7页镇痛和镇静治疗目标和意义消除或减轻患者疼痛及躯体不适感，降低不良刺激及交感神经系统过分兴奋1234帮助和改进患者睡眠，诱导遗忘，降低或消除患者对其在ICU治疗期间病痛记忆减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，预防患者无意识行为（如挣扎）干扰治疗，保护患者生命安全减轻器官应激负荷，保护器官贮备功效，维持机体内环境稳定镇痛和镇静治疗目标和意义第8页概述：问题1-3，推荐意见1-5问题2：需要尽可能祛除ICU中造成疼痛、焦虑和躁动诱因吗？推荐意见2：需要尽可能祛除ICU中造成疼痛、焦虑和躁动诱因（BPS）。 （同推荐意见2）更多关注患者睡眠质量，强调改进睡

5、眠办法推荐意见3：推荐在ICU经过改进患者环境、降低噪音、集中进行护理及医疗干预、降低夜间声光刺激等策略，促进睡眠，保护患者睡眠周期（强推荐，中级证据质量）。（同推荐意见9）第9页概述：问题1-3，推荐意见1-5推荐意见4：提议在可能造成疼痛操作前，预先使用止痛药或非药品干预，以减轻疼痛（弱推荐，中级证据质量）。（更新，与推荐意见7相关）新指南对ICU患者心理和环境原因得到了高度重视，也是对生物-心理-社会疾病模式正确了解得到了详细表达第10页概述：问题1-3，推荐意见1-5有研究表明，对于ICU术后患者，术前或者术中听音乐并不能显著降低不安和焦虑发生率，但这些非药品治疗办法能降低患者疼痛评分

6、及其所需要镇痛和镇静药品剂量第11页概述：问题1-3，推荐意见1-5Litton, Edward, Carnegie, et al. The Efficacy of Earplugs as a Sleep Hygiene Strategy for Reducing Delirium in the ICU:, A Systematic Review and Meta-Analysis*J. Critical Care Medicine, , 44(5):992.睡眠剥夺在ICU病房中非常普遍。Litton等一项荟萃分析发觉对ICU患者应用耳罩可改进患者睡眠，降低谵妄发生率。Efficacy of

7、 Earplugs in Reducing Delirium第12页概述：问题1-3，推荐意见1-5Litton看了Demoule这篇文章后写了Letter,强调了ICU患者应用耳塞意义。第13页概述：问题1-3，推荐意见1-5对睡眠质量，谵妄发生率，死亡率等均无显著差异第14页概述：问题1-3，推荐意见1-5问题3：实施镇痛镇静治疗是否应该常规评定患者器官功效状 态和器官贮备能力？推荐意见5：推荐实施镇痛镇静治疗前后应该常规评定患者器官功效状态和器官贮备能力（BPS）。（更新，无推荐意见）对比以及版指南，本指南一大亮点是提出了依据患者器官功效状态和贮备能力进行个体化镇痛、镇静治疗。第15页概

8、述：问题1-3，推荐意见1-5在实施镇痛和镇静之前应对患者基本生命体征进行严密监测，以选择适当药品及其剂量，确定观察监测疗效目标，制订最好个体化治疗方案，到达最小不良反应和最正确疗效第16页概述：问题1-3，推荐意见1-5需要评定造成血流动力学不稳定病因，选择对循环影响相对小镇痛镇静药品，并在镇痛镇静同时主动处理循环问题需要适当镇痛镇静深度，已尽可能降低患者过强自主呼吸驱动、降低对肺组织牵张损伤01对于血流动力学不稳定患者02对于呼吸衰竭而自主呼吸代偿性驱动很强患者第17页概述：问题4-9，推荐意见6-11问题4：ICU患者是否应常规进行疼痛评定？推荐意见6：ICU患者应常规进行疼痛评定（强推

9、荐，中级证据质量）。（同旧版推荐意见11）第18页概述：问题4-9，推荐意见6-11部分文件表明，常规疼痛评定有利于缩短ICU住院时间1-2、机械通气时间1、并降低呼吸机相关性肺炎发生率3、有利于降低病死率4。1.Pain assessment is associated with decreased duration of mechanical ventilation in the intensive care unit: a post Hoc analysis of the DOLOREA studyJ. Anesthesiology, , 111(6):1308-1316.2.Analg

10、esic administration, pain intensity, and patient satisfaction in cardiac surgical patientsJ. AMJ Crit Care , 1995, 4(6):435-442.3.Impact of systematic evaluation of pain and agitation in an intensive care unitJ. J Clin Monitor, , 34(6):1691-1699.4.How to implement monitoring tools for sedation, pain

11、 and delirium in the intensive care unit: an experimental cohort studyJ. Intensive Care Med, , 38(12):1974-1981.第19页概述：问题4-9，推荐意见6-11不能表示，含有躯体运动功效，行为能够观察患者，BPS和CPOT两个量表对疼痛程度评价含有较高可信度和一致性，二者没有显著统计学差异11.Psychometric comparison of three behavioural scales for the assessment of pain in critically ill pa

12、tients unable to self-reportJ. Crit Care, , 18(5):R160.第20页概述：问题4-9，推荐意见6-11问题6：镇痛治疗是否应该作为镇静治疗基础？推荐意见8：推荐在镇静治疗同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。（旧版推荐意见3基础上更新）第21页概述：问题4-9，推荐意见6-11大部分患者烦躁首要原因是疼痛和不适感，故镇痛应作为镇静基础1。研究表明，联合镇痛治疗镇静方案能降低疼痛发生率，降低患者镇痛评分，降低机械通气使用率2，降低气管插管时间3及缩短住院时间。1.Pain management principles in the cri

13、tically illJ. Chest, , 135(4):1075-1086.2.Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combinationJ. Crit Care Med, , 34(5):1395-1401.3.Remifentanil-propofol analgo-sedation shortens duration of ventilation and length of ICU stay compared to a conventional regimen:

14、 A centre randomised, cross-over, open-label study in the NetherlandsJ. INTENSIVE Care Med, , 35(2):291-298.第22页概述：问题4-9，推荐意见6-11问题8：镇痛治疗是否需要联合应用非阿片类镇痛药品？推荐意见10：提议联合应用非阿片类镇痛药品以降低阿片类药品用量及相关不良反应（弱推荐，高级证据质量）。（更新，旧版有提及，但未作出推荐意见）第23页概述：问题4-9，推荐意见6-11问题9：实施镇痛后，还需要对镇痛效果进行亲密评定吗？推荐意见11：推荐在实施镇痛后，要对镇痛效果进行亲密评定，

15、并依据评定结果进行深入调整改疗方案（BPS）。（同旧版推荐意见22）第24页概述：问题4-9，推荐意见6-11010203镇痛治疗目标在于减轻甚至消除机体器官因为疼痛而造成过分代偿做功，保护器官贮备功效镇痛不足和过量都会对机体不利，镇痛不足则达不到预期镇痛效果，而镇痛过量则会引发呼吸抑制、加重胃肠道等副作用，最终延长机械通气时间、ICU住院时间，甚至增加死亡率实施镇痛后，必须亲密监测镇痛效果和循环呼吸等器官功效，依据镇痛效果随时调整药品剂量，以免镇痛不足或过量第25页重症镇痛镇静指南推荐12-16第26页目 录问题10：ICU患者镇静深度应怎样选择？推荐意见12：提议ICU患者依据器官功效状态

16、个体化选择镇静深度，实施目标指导镇静策略（弱推荐，中级证据质量）问题11：ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中止吗？推荐意见13：应依据镇静状态评定结果随时调整镇静深度，对于深度镇静患者宜实施每日镇静中止（弱推荐，中级证据质量）问题12：ICU患者镇静药品应怎样选择？推荐意见14：苯二氮卓类和丙泊酚依然应作为当前镇静治疗基本药品（BPS）右美托咪定经过拮抗中枢及外周儿茶酚胺作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其它镇痛镇静药品含有协同作用，能够降低机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）问题13：ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？推荐意见15：全部神经-肌肉阻滞药品必须在

17、充分镇痛镇静治疗基础上加以应用（BPS）推荐意见16：对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗基础上能够考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）第27页概述：问题10-13，推荐意见12-16问题10：ICU患者镇静深度应怎样选择？推荐意见12：提议ICU患者依据器官功效状态个体化选择镇静深度，实施目标指导镇静策略（弱推荐，中级证据质量）第28页概述：问题10-13，推荐意见12-16对于器官功效相对稳定患者，宜给予浅镇静，以缩短机械通气时间和住ICU时间对于器官功效不稳定患者，宜给予深镇静，以保护器官功效重度ARDS尤其是神经-肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时严重颅脑损伤有

18、颅高压者癫痫连续状态任何需要应用神经-肌肉阻滞剂治疗目标指导镇静策略：依据患者器官功效状态，制订个体化镇静深度目标，并依据目标连续评定、随时调整镇静深度，尽可能使镇静扬长避短镇静深浅程度应该依据病情改变和患者器官贮备功效程度而调整改变第29页概述：问题10-13，推荐意见12-16问题11： ICU患者镇静中应常规实施每日镇静中止吗？推荐意见13：应依据镇静状态评定结果随时调整镇静深度，对于深镇静患者宜实施每日镇静中止（弱推荐，中级证据质量）第30页概述：问题10-13，推荐意见12-16详细标准：满足以下4项中3项：遵嘱睁眼、眼神追踪、遵嘱握拳、遵嘱动脚趾对于浅镇静患者：更需要强调是随时调整

19、镇静深度，而不但仅是每日镇静中止对于深镇静患者：仍需实施每日镇静中止以防止镇静药品过量使用每日镇静中止：在连续性使用镇静药品过程中，每日进行短时间停用镇静药品，待患者恢复出现基本遵嘱反应和神经肌肉动作后再重新给予镇静治疗第31页概述：问题10-13，推荐意见12-16问题12： ICU患者镇静药品应怎样选择？推荐意见14：苯二氮卓类和丙泊酚依然应作为当前镇静治疗基本药品（BPS）第32页概述：问题10-13，推荐意见12-16药品起效时间去除半衰期负荷剂量副作用备注咪唑安定2-5min3-11h0.01-0.05mg/kg呼吸抑制低血压可能造成谵妄对循环影响小，戒断反应一线选择丙泊酚1-2mi

20、n快速去除34-64分钟，迟缓去除184-382分钟1-4mg/kg/h低血压呼吸抑制高甘油三酯高甘油三酯血症病人慎用能够降低颅压、谵妄概率低右美托咪定5-10min1.8-3.1h0.2-0.7ug/kg/min心动过缓低血压能够预防、治疗谵妄，对循环影响小右美托咪定经过拮抗中枢及外周儿茶酚胺作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其它镇痛镇静药品含有协同作用，能够降低机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）第33页概述：问题10-13，推荐意见12-16问题12： ICU患者镇静药品应怎样选择？推荐意见14：右美托咪定经过拮抗中枢及外周儿茶酚胺作用，兼具轻度镇静和镇痛效果，与其它镇痛镇

21、静药品含有协同作用，能够降低机械通气时间和ICU住院时间（弱推荐，低级证据质量）第34页概述：问题10-13，推荐意见12-16问题13： ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？推荐意见15：全部神经-肌肉阻滞药品必须在充分镇痛镇静治疗基础上加以应用（BPS）第35页概述：问题10-13，推荐意见12-16充分镇痛镇静+神经-肌肉阻滞药品清醒状态下肌松能够造成患者出现濒死恐惧，加重应激状态，甚至出现严重交感风暴，显著增加循环、呼吸等器官代谢负担，所以神经-肌肉阻滞剂必须在充分镇痛镇静前提下应用重度ARDS早期哮喘连续状态癫痫连续状态严重惊厥破伤风等肌肉强烈痉挛第36页概述：问题10

22、-13，推荐意见12-16问题13： ICU患者中神经-肌肉阻滞剂应用指征与时机是什么？推荐意见16：对于重度ARDS早期患者，在充分镇痛镇静治疗基础上能够考虑使用神经-肌肉阻滞剂（弱推荐，中级证据质量）第37页概述：问题10-13，推荐意见12-16镇痛镇静实施流程第38页目 录问题14：实施镇静后，需要进行镇静深度监测吗？推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深度进行亲密监测，RASS和SAS评分是惯用可靠镇静评定工具（强推荐，中级证据质量）推荐意见18：对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者镇静程度评定，提议使用客观脑功效监测（弱推荐，低级证据质量）问题15：谵妄与ICU患者预后推荐意见19：谵

23、妄是ICU患者预后不佳危险原因，推荐亲密关注并早期发觉ICU患者谵妄（强推荐，中级证据质量）问题16：谵妄相关危险原因包含哪些？问题17：哪些ICU患者需要进行谵妄评定？怎样选择评定工具？推荐意见20：提议对于RASS评分-2分，且含有谵妄相关危险原因ICU患者应常规进行谵妄评定。提议使用CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者谵妄评定工具（弱推荐，低级证据质量）问题18：怎样预防ICU谵妄？推荐意见21：推荐经过改进睡眠及早期活动等办法降低ICU患者谵妄发生（强推荐，中级证据质量）推荐意见22：右美托咪定能够降低ICU谵妄发生（弱推荐，中级证据质量）推荐意见23：不提议应用氟哌啶醇、他汀类药

24、品、多奈哌齐和抗精神病药品来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）问题19：镇痛镇静治疗可能会带来哪些并发症？第39页焦虑和躁动评定、治疗及监测问题14： 实施镇静后，需要对镇静深度进行亲密监测吗？推荐意见17：推荐实施镇静后要对镇静深度进行亲密监测，RASS和SAS评分是惯用可靠镇静评定工具（强推荐，中级证据质量）第40页焦虑和躁动评定、治疗及监测Richmond躁动-镇静评分（RASS）Ramsay评分、镇静-躁动评分（SAS）主观镇静评分法：有脑电双频指数（BIS）肌肉活动评分法（MAAS）等当前没有证据证实客观评定方法对于非肌松治疗患者有益客观评定方法：临床惯用镇静评分法第41页焦虑和

25、躁动评定、治疗及监测提议实施镇静后，宜连续评定镇静深度，调整改疗，趋近目标浅镇静时RASS -2+1分SAS 34分较深镇静时RASS -3-4分SAS 2分合并应用神经-肌肉阻滞剂时RASS -5分SAS 1分第42页焦虑和躁动评定、治疗及监测Psychometric Analysis of Subjective Sedation Scales in Critically Ill Adults对于ICU患者，众多镇静评分法中RASS与SAS是评定患者镇静深度及镇静质量最有效和可靠方法Crit Care Med,41(9Suppl 1):S16-29第43页焦虑和躁动评定、治疗及监测Valid

26、ity,reliabilityandapplicabilityofPortugueseversionsofsedation-agitationscales among critically ill patients.RASS与SAS含有良好相关性，且便于床旁评定，惯用于日常临床评定、指导镇静治疗，防止过分使用镇静药品、降低镇静药品相关并发症Sao Paulo Med J, ;126(4):215-9.第44页焦虑和躁动评定、治疗及监测Comparison and Agreement Between the Richmond Agitation-Sedation Scale and the Ri

27、ker Sedation-Agitation Scale in Evaluating Patients Eligibility for Delirium Assessment in the ICUSao Paulo Med J, ;126(4):215-219.SAS与RASS评分还有利于对谵妄筛查与评定，且相关性良好第45页焦虑和躁动评定、治疗及监测问题14： 实施镇静后，需要对镇静深度进行亲密监测吗？推荐意见18：对于联合使用神经-肌肉阻滞剂患者镇静程度评定，提议使用客观脑功效监测（弱推荐，低级证据质量）第46页焦虑和躁动评定、治疗及监测对于ICU肌松患者存在镇静不全风险，且肌松患者主观镇

28、静评分无法取得时，BIS等监测可作为一个补充伎俩帮助识别这些问题。BIS、麻醉趋势指数（narcotrend index,NI）、状态熵（state entropy,SE）、患者状态指数（patient state index,PSI）等各种麻醉中应用客观脑功效监测，可作为ICU肌松患者镇静评定客观标准第47页焦虑和躁动评定、治疗及监测BISDESCRIPTION清醒100Awake浅/中镇静80Light/moderate sedation普通麻醉60General anesthesia深度麻醉40Deep hypnotic state暴发抑制20Burst suppression平坦波0F

29、lat line EEG第48页谵妄及其防治问题15： 谵妄是ICU患者预后不佳危险原因吗？推荐意见19：谵妄是ICU患者预后不佳危险原因，推荐亲密关注并早期发觉ICU患者谵妄（强推荐，中级证据质量）第49页谵妄及其防治问题16：谵妄相关危险原因包含哪些？独立危险原因年纪、痴呆、高血压、急诊手术、创伤、APACHE 评分、机械通气、代谢性酸中毒、谵妄病史、昏迷、多器官功效衰竭右美托咪定应用为谵妄保护原因相关危险原因高龄、慢性阻塞性肺疾病病史、高血压病史、高血糖及糖尿病病史、心力衰竭、抑郁病史、谵妄病史、脑血管病史、酗酒病史、脓毒症、肾功效不全、ASA级、急诊手术、苯二氮药品等镇静药品应用、阿片

30、类药品应用、皮质醇水平升高、低氧血症、机械通气、贫血、电解质紊乱、认知损伤、体外循环、束缚及心律失常等0102第50页谵妄及其防治问题17：哪些ICU患者需要进行谵妄评定？怎样选择评定工具？推荐意见20：提议对于RASS评分-2分，且含有谵妄相关危险原因ICU患者应常规进行谵妄评定。提议使用CAM-ICU或ICDSC作为ICU患者谵妄评定工具（弱推荐，低级证据质量）谵妄是ICU患者预后不佳独立危险原因，所以监测谵妄含有主要意义。对于RASS评分-2分（浅镇静）含有谵妄相关危险原因ICU患者常规进行谵妄监测，从而到达早期预警、早期防治效果第51页谵妄及其防治Gusmao-Flores等进行荟萃分

31、析后发觉ICU患者意识含糊评定法（confusion assessment method for the ICU,CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表（intensive care delirium screening checklist,ICDSC）含有较高敏感度和特异度，为可靠检测方法ICU患者意识含糊评定（CAM-ICU）和重症监护谵妄筛查量表（ICDSC）第52页谵妄及其防治问题18：怎样预防ICU谵妄？推荐意见21：推荐经过改进睡眠及早期活动等办法降低ICU患者谵妄发生（强推荐，中级证据质量）推荐意见22：右美托咪定能够降低ICU谵妄发生（弱推荐，中级证据质量）推荐意见23：不提议

32、应用氟哌啶醇、他汀类药品、多奈哌齐和抗精神病药品来预防及治疗谵妄（弱推荐，中级证据质量）第53页谵妄及其防治问题18：怎样预防ICU谵妄？推荐意见21：推荐经过改进睡眠及早期活动等办法降低ICU患者谵妄发生（强推荐，中级证据质量）预防谵妄办法：改进睡眠时间及质量耳塞可降低谵妄发生率（中级证据级别） Crit Care, , 16(3):R73;Br J Anaesth,112(1):89-95;J Clin Neurophysiol,32(1):66-74集中进行护理及医疗干预（弱证据级别） Cochrane Database Syst Rev,(10):CD008808.早期康复锻炼 Lancet,373(9678):1874-1882;Arch Phys Med Rehabil,91(4):536-542.第54页谵妄及其防治问题18：怎样预防ICU谵妄？推荐意见23：不提议应