解读GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断治疗及预防全球策略

1、1GOLD慢性阻塞性肺疾病诊疗、治疗及预防全球策略 望京医院呼吸科刘惠梅日期：12月12日最新解读北医三院陈亚红教授第1页-12-28-12-20-12-2021998年慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）全球创议（global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD）开启，其目标是依据已发表最正确研究结果制订慢阻肺管理推荐。第1版慢阻肺诊疗、治疗及预防全球策略于公布，并于年和20分别依据已发表研究进行了全方面修订。GOLD 2017作为第4次全方面修订，于2011月16日在美国费城举行GOLD慢阻肺全程管理会议上公布。GOLD 2020

2、是GOLD 2017第3次修改，检索了201月至207月发表文件，新增文件62篇，其中有4篇来自中国学者研究，1篇为合作研究，于2011月5日公布。总体来说，GOLD 2020更新幅度较小，与GOLD 2019类似，分为6个章节，GOLD 2020增加起始吸入性糖皮质激素（inhaled corticosteroid，ICS）治疗需要考虑原因，调整了慢阻肺管理循环图表，改进了非药品治疗随访，并明确了慢阻肺急性加重判别诊疗。2011月20日是第18个世界慢阻肺日，主题为“防控慢阻肺，你我携手行（All together, to end COPD）”。本文对GOLD 2020主要更新内容进行介绍和

3、解读。 关于更新全球策略前 言第2页3慢阻肺预防和维持治疗证据 03慢阻肺急性加重期管理 04小结05目录CONTENTSGOLD慢性阻塞性肺疾病诊疗、 治疗及预防全球策略解读 定义与概述 01慢阻肺诊疗与评定 02稳定时慢阻肺管理 06第3页-12-28-12-20-12-20401定义与概述第4页慢阻肺是一个常见、能够预防和治疗异质性疾病，以连续呼吸症状和气流受限为特征，通常是因为暴露于有毒颗粒或气体引发气道和/或肺泡异常所造成，并受到宿主原因如肺发育异常影响，合并症可增加慢阻肺致残率和死亡率。5定义与概述第5页61.职业暴露与慢阻肺 职业暴露原因是慢阻肺主要、可预防病因 有6种职业慢阻肺

4、风险在从不吸烟和无哮喘人群中增加，包含“雕刻家、画家”“园丁、公园管理员”“食品、饮料、烟草商”“塑料加工者、铸模者”“农民、渔民”“仓库管理员”，并有暴露-效应趋势。 对于从不吸烟人群，应问询他们职业暴露，并采取针对性预防策略，以更加好地进行疾病管理。定义与概述第6页72.固体燃料与呼吸系统疾病发生风险即使横断面研究和病例对照研究发觉使用固体燃料造成室内空气污染与慢阻肺发生风险相关，但不一样研究得出结论不一致。既往几乎没有大规模队列研究证据表明固体燃料使用与主要呼吸系统疾病住院率和死亡率之间关系。在中国成年人中，使用固体燃料做饭增加患重大呼吸系统疾病和死亡风险，而改用清洁燃料或使用通风炉灶则

5、降低非吸烟者慢阻肺发生风险。定义与概述第7页83.空气污染与慢阻肺环境空气污染增加了呼吸系统疾病死亡风险，但相关其对肺功效和慢阻肺影响证据尚不充分。一项基于人群英国生物样本库研究分析了303 887名年纪为4069岁受试者，发觉细颗粒物（particulate matter 2.5，PM2.5）每增加5g/m3，第1秒用力呼气容积（forced expiratoryvolume in one second，FEV1）下降（-83.13 ml，95%CI：-92.50-73.75），用力肺活量（forced vital capacity，FVC）下降（-62.62 ml，95%CI：-73.91

6、-51.32 ml）。慢阻肺患病率与高PM2.5（OR：1.52，95%CI：1.421.62，每增加5g/m3）、高可吸入颗粒物（particulate matter 10，PM10）（OR：1.08，95%CI：1.001.16，每增加5g/m3）和高NO2（OR：1.12，95%CI：1.101.14，每增加10g/m3）浓度相关，与粗颗粒物无关。男性、低收入和“高危”职业与肺功效下降相关，肥胖、低收入、非哮喘人群与慢阻肺患病相关。这项大型研究证实了环境空气污染与肺功效下降和慢阻肺患病率增加相关定义与概述第8页94、铜绿假单胞菌定植增加慢阻肺急性加重和死亡风险 呼吸道感染会诱发慢阻肺急性

7、加重，但在疾病发生发展中作用尚不明确。铜绿假单胞菌在慢阻肺远期预后中作用尚不清楚。来自丹麦一项多区域流行病学研究基于1月1日至年10月31日慢阻肺门诊患者完整数据及对应微生物学和国家登记资料，共随访22 053例慢阻肺门诊患者，平均随访1082 d（4271862 d），其中905例（4.1%）患者存在铜绿假单胞菌；在730 d随访中，铜绿假单胞菌增加了慢阻肺急性加重住院治疗或全因死亡风险（HR：2.8，95%CI：2.23.6）和全因死亡风险（HR：2.7，95%CI：2.33.4）。在曾被铜绿假单胞菌“定植”患者中，第一次定植后因慢阻肺急性加重住院风险增加了1倍。定义与概述第9页-12-2

8、8-12-20-12-201002慢阻肺诊疗与评定第10页111.肺量计正常者慢性呼吸系统症状预后意义 临床上有些患者存在慢性呼吸系统症状而肺量计正常，对于远期预后影响需要深入研究。 一项丹麦人群队列研究纳入108 246名年纪为20100岁受试者，慢性呼吸系统症状包含呼吸困难、慢性黏液分泌过多、喘息和咳嗽，评定肺量计正常存在慢性呼吸系统症状因气道疾病加重和肺炎而住院风险以及呼吸系统疾病相关死亡和全因死亡。随访，有52 999人肺量计正常但无慢性呼吸系统症状，30 890人肺量计正常同时伴有慢性呼吸系统症状。随访期间，1037例因呼吸系统疾病加重住院，5743例因肺炎住院，8750例死亡，其中

9、463例死于呼吸系统疾病。与肺量计正常无慢性呼吸系统症状者相比，肺量计正常有慢性呼吸系统症状增加了呼吸系统疾病住院率（校正风险比：1.62，95%CI：1.202.18）、肺炎住院率（校正风险比：1.26，95%CI：1.171.37）、呼吸道死亡率（校正风险比：1.59，95%CI：1.22.06）和全因死亡率（校正风险比：1.19，95%CI：1.131.25）。 症状数量和预后风险之间存在剂量-反应正相关。在2年随访中，对于非吸烟者或戒烟者也得到相同结果。对于肺量计正常除外已知气道疾病人群，应关注慢性呼吸系统症状对预后不良影响慢阻肺诊疗与评定第11页122.肺功效FEV1/FVC不一样阈

10、值与慢阻肺相关住院和死亡率 慢阻肺诊疗标准是吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC0.70，然而对于这一固定比值仍存在争议。 美国国家心肺血液研究所（National Heart, Lung and Blood Institute，NHLBI）整合了来自4项基于美国人群队列研究（小区动脉粥样硬化风险研究，心血管健康研究，健康、衰老和体质研究，动脉粥样硬化各种族研究），比较了基线FEV1/FVC固定阈值范围（0.750.65）或正常值下限（lower limit of normal，LLN）对于慢阻肺相关事件识别。研究从1987纳入45102岁共24 207例受试者，平均随访。超出340757人年随

11、访中，3925例受试者发生慢阻肺相关事件（每1000人年发病密度为11.5），其中包含3563例慢阻肺相关住院和447例慢阻肺相关死亡。与其它固定阈值和LLN相比，FEV1/FVC0.70在识别慢阻肺相关住院和死亡事件方面差异均无统计学意义，甚至愈加准确。上述结果支持使用FEV1/FVC0.70来识别有慢阻肺风险个体慢阻肺诊疗与评定第12页133、基于模型评价基层慢阻肺病例发觉长久成本效益 在确定新病例时，使用呼吸筛查问卷对慢阻肺进行系统病例发觉较常规方法更有效、更具成本效益。然而，尚不清楚早期诊疗和治疗是否有长久获益。 基于马尔可夫决议分析模型，比较针对年纪50岁吸烟者3年系统病例发觉计划与

12、英国初级保健当前常规诊疗成本效益，系统病例发觉与常规方法成本效益比每增加额外质量调整生命年（quality-adjusted life year，QALY）为16 596英镑，78%成本效益概率为每QALY支付阈值2万英镑。主要驱动原因为初始筛查问卷应答率和肺量计检验率。尽管治疗效果存在不确定性，但在初级保健中使用筛查问卷对慢阻肺进行定时、系统病例发觉可能含有长久成本效益。深入了解病例发觉患者自然史及其管理有效性将增强实施这种方法信心慢阻肺诊疗与评定第13页144、慢阻肺与哮喘判别 GOLD 指出不再将哮喘慢阻肺重合（asthma-COPD overlap，ACO）作为一个疾病，而是强调慢阻肺

13、与哮喘是两种不一样疾病，同时指出因为两种疾病可能存在一些相同临床特征（嗜酸粒细胞增高炎症，支气管舒张试验阳性），同一个体可能同时存在两种疾病。 对于一些患者，当前影像技术和呼吸生理技术较难区分。假如怀疑哮喘和慢阻肺合并存在，药品治疗应首先遵照哮喘指南，但针对患者慢阻肺病情，药品和非药品治疗也是必要。需要深入研究慢阻肺和哮喘临床表型及其内在发生机制，方便给予个体化精准治疗。对ACO认识当前国内外学者仍存在较多争议，本文不做过多阐述。 慢阻肺诊疗与评定第14页154、生物标志物中国好声音 北京大学人民医院呼吸与危重症医学科高占成教授团体对血清降钙素原（procalcitonin，PCT）预测慢阻肺

14、急性加重细菌感染和指导抗生素应用进行了荟萃分析，纳入研究中PCT平均界值为0.35 ng/ml（0.1550.76 ng/ml） PCT诊疗慢阻肺急性加重呼吸道细菌感染敏感性和特异性分别为0.60和0.76，PCT指导策略能够降低抗生素处方和暴露时间，不影响临床预后指标（如治疗失败、住院天数、再次急性加重频率、总体死亡率） 近年来，血嗜酸粒细胞在预测慢阻肺急性加重风险和吸入激素获益中含有主要价值，血CRP和PCT有利于限制针对慢阻肺急性加重抗生素应用，但与生物标志物相比，痰色在判断高细菌负荷方面依然含有较高敏感性和特异性。对于生物标志物界值，不一样研究有不一样结果，其应用价值仍需要深入分析。需

15、要转变研究思绪来开发有价值慢阻肺生物标志物，包含关注特定临床表型中内源性生物标志物、慢阻肺早期生物标志物、慢阻肺加重亚型生物标志物和预测药品疗效生物标志物。慢阻肺诊疗与评定第15页-12-28-12-20-12-201603慢阻肺预防和维持治疗证据第16页171、慢阻肺起始治疗包含吸入激素联合治疗需要考虑原因慢阻肺预防和维持治疗证据第17页182、电子烟、戒烟与肺损伤 电子烟（e-cigarettes）能够传递尼古丁并减轻烟草戒断症状，许多吸烟者用它来帮助戒烟。一项随机对照优效性试验调查了在帮助吸烟者戒烟方面，电子烟是否较尼古丁贴片更有效，主要终点是在6个月时经生化验证连续戒断（呼出气一氧化碳

16、测量值10 ppm）。在6个月时，尼古丁电子烟戒断率为7.3%，尼古丁贴片戒断率为5.8%，抚慰剂电子烟戒断率为4.1%。电子烟在烟草控制中地位存在不确定性，迫切需要进行更多研究，以明确其在个体和人群层面总体效益和危害。 至10月15日，已报道有1479例肺部疾病和33例死亡与使用电子烟产品相关。全部患者都有使用电子烟或蒸汽产品史，多为既往不吸烟青少年或年轻人，大多数患者有使用四氢大麻酚产品史，另外其它包含大麻油、维生素E或其它芳香剂或添加剂，尤其是街头或非官方起源产品，与此次暴发中大多数病例相关。慢阻肺预防和维持治疗证据第18页19 茶碱在慢阻肺患者中应用非常广泛，尤其是在中国患者中。研究表

17、明，较低血浆茶碱浓度（15 mg/L）可增强皮质类固醇抗炎作用，发表于JAMATWICS研究探讨在慢阻肺患者ICS中添加小剂量茶碱有效性，这项研究包含了121个英国初级和二级医疗机构1578例患者，入选患者基线用药包含ICS，既往1年最少有2次需要应用抗生素和/或口服糖皮质激素治疗急性加重，低剂量茶碱组（200 mg，天天12次）发生慢阻肺急性加重事件1727个（平均每年2.24个，95%CI：2.102.38），抚慰剂组1703个（平均每年2.23个，95%CI：2.092.37）。 茶碱组患者不良事件包含心脏反应（心悸、心动过速等）、胃肠道反应（恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）和头痛。在ICS治

18、疗慢阻肺高风险人群中，添加低剂量茶碱并未降低慢阻肺急性加重发作次数慢阻肺预防和维持治疗证据3、茶碱联合吸入激素第19页20 既往以死亡率为主要研究终点大规模研究未能发觉丙酸氟替卡松/沙美特罗、糠酸氟替卡松/维兰特罗降低慢阻肺死亡率。三联吸入治疗疗效优势多在症状严重、中度至极重度气流受限、并有频繁和/或严重急性加重病史慢阻肺患者中。最新研究表明，与长期有效抗胆碱能药品（long-actingmuscarinic antagonists，LAMA）、长期有效2受体激动剂（long-acting2-agonists，LABA）/LAMA或LABA/ICS相比，使用LABA/LAMA/ICS三药联合治

19、疗可降低死亡率。一项事后分析纳入3项为期52周对重度至极重度慢阻肺患者研究，发觉与不含ICS治疗相比，含有ICS药品治疗发生急性加重致死性事件风险有所降低（HR：0.71，95%CI：0.501.02）。另一项在52个州进行为期52周期临床研究发觉，在有症状和有急性加重史慢阻肺患者中，含有ICS治疗方案与双支气管扩张剂组相比，可降低全因死亡风险（ICS/LABA/LAMALABA/LAMA，HR：0.58；ICS/LABALABA/LAMA，HR：0.61）。与既往试验不一样，最新研究针正确是呼吸系统症状加重患者，以及有频繁和/或严重急性加重病史患者，其中大多数在研究入组前已接收三联或LABA

20、/ICS治疗。新增KRONOS研究深入证实了固定三联疗法在慢阻肺患者中获益。另外，GOLD 还提到，假如这类患者到达呼吸功效稳定后考虑逐步ICS降级治疗时，应慎重。慢阻肺预防和维持治疗证据4、三联治疗第20页21对7项关于双支气管扩张剂乌美溴铵/维兰特罗（UMEC/VI）62.5/25g治疗慢阻肺有效性和安全性研究进行荟萃分析，对照药品为噻托溴铵（TIO）18g或丙酸氟替卡松/沙美特罗（FP/SAL）250/50g。与TIO和FP/SAL相比，UMEC/VI在不一样年纪和不一样气流受限严重程度亚组中均能改进患者肺功效，尤其是对老年、重度/极重度气流受限患者安全有效。在真实临床实践中，是选择双支

21、气管扩张剂LABA/LAMA还是吸入激素联合支气管扩张剂ICS/LABA？英国55岁以上慢阻肺患者队列研究发觉，在慢阻肺治疗真实临床实践中，LABA/LAMA在预防慢阻肺急性加重方面似乎与ICS/LABA一样有效，然而，LABA/LAMA较少发生重症肺炎。慢阻肺预防和维持治疗证据5、双支气管扩张剂还是ICS/LABA？第21页22贝那利珠单抗是一个白细胞介素-5（interleukin-5，IL-5）受体亚基单克隆抗体，其预防中度至极重度慢阻肺患者急性加重有效性和安全性尚不清楚。在GALATHEA和TERRANOVA研究中，纳入尽管接收了基于指南吸入治疗，但仍频繁加重慢阻肺患者，依据嗜酸粒细胞

22、计数分为220/l和220/l。随机分配接收贝那利珠单抗（GALATHEA研究30 mg或100 mg，TERRANOVA研究10 mg、30 mg或100 mg）或抚慰剂治疗，每8周给药（前三剂每4周给药）。在中度至极重度慢阻肺患者中，有频繁中度或重度加重病史，且血嗜酸粒细胞计数220/l，与抚慰剂相比，贝那利珠单抗并未降低慢阻肺患者年急性加重次数，今后应继续从临床特征和生物标志方面来明确哪些患者能够从抗IL-5受体抗体治疗中获益。近期4项大型期研究验证了抗IL-5单克隆抗体美泊利单抗和抗IL-5受体-抗体贝那利珠单抗在即使采取高强度吸入疗法但近期仍发生急性加重且外周血存在嗜酸粒细胞炎症重度

23、慢阻肺患者中有效性，研究显示：使用单克隆抗体患者重度急性加重发生率降低了15%20%，但疗效并不总是含有统计学意义，且在不一样研究和试验剂量之间存在差异。另外，单克隆抗体对患者FEV1和生活质量并无改进，且其疗效与患者外周血嗜酸粒细胞无关。一项关于美泊利单抗事后研究显示，血嗜酸粒细胞相关疗法在既往使用口服糖皮质激素治疗急性加重患者中含有愈加显著疗效，提醒单克隆抗体可能对需要经常口服激素治疗血嗜酸粒细胞性慢阻肺患者有效，但仍需更多临床试验证实。慢阻肺预防和维持治疗证据6、生物制剂第22页23维生素D预防慢阻肺急性加重研究结果存在不一致。一项荟萃分析纳入了4项随机对照研究共560例受试者，维生素D

24、服用方法有3种：每个月给予1次2.5 mg（100 000 IU），每2个月给予1次3 mg（120 000 IU），或天天1次口服30g（1200 IU）。补充维生素D安全且有效地降低了基线25-羟基维生素D水平25 nmol/L患者中/重度慢阻肺急性加重百分比（校正发生率比值：0.55，95%CI：0.360.84），但未降低基线25-羟基维生素D水平较高患者中/重度慢阻肺加重百分比（校正发生率比值：1.04，95%CI：0.851.27）。临床上可经过检测25-羟基维生素D水平给予个体化补充维生素D。慢阻肺预防和维持治疗证据7、维生素D第23页24慢阻肺患者存在气道嗜酸粒细胞炎症，ICS

25、能够短期获益。英国2项平行随机对照研究二次分析纳入3177例年纪40岁以上受试者，有66%患者基线嗜酸粒细胞2%。与单纯使用维兰特罗相比，使用氟替卡松/维兰特罗患者急性加重发生率降低，其中基线嗜酸粒细胞计数2%且4%患者降低24%，4%且6%患者降低32%，6%患者降低42%。深入验证了血嗜酸粒细胞计数能够作为评价慢阻肺患者ICS长久疗效生物标志物慢阻肺预防和维持治疗证据8、血嗜酸粒细胞计数与慢阻肺第24页25慢性支气管炎或慢阻肺患者可能会出现重复加重症状，如痰量增加或脓性痰，或二者兼有，改进咳痰可能减轻慢阻肺加重程度。一项基于38项临床研究荟萃分析显示，应用黏液溶解剂包含N-乙酰半胱氨酸、羧

26、甲司坦、厄多司坦、氨溴索，时间2个月至3年，纳入10 377例受试者，结果发觉：对于慢性支气管炎或慢阻肺患者，使用黏液溶解剂治疗可使急性加重可能性（每个月致残天数和住院天数）略有降低，但并未增加不良事件。这种作用强弱与黏液溶解剂类型或剂量、慢阻肺严重程度、急性加重史均无关，长久应用较短期应用获益少，对肺功效或生活质量影响有限，不能确定是否对死亡率有影响。不一样研究之间。网络荟萃分析提供了以下有效性等级：厄多司坦羧甲司坦N-乙酰半胱氨酸。厄多司坦可显著缩短慢阻肺急性加重病程，且仅有厄多司坦降低了最少1次慢阻肺急性加重发生风险和因慢阻肺急性加重住院风险，但厄多司坦仍需在相同慢阻肺人群中深入研究37

27、。基于上述证据，GOLD 在慢阻肺惯用维持药品黏液溶解剂中除厄多司坦外，增加了N-乙酰半胱氨酸和羧甲司坦。慢阻肺预防和维持治疗证据9、黏液溶解剂和抗氧化剂第25页26正确使用定量气雾剂（metered-dose inhaler，MDI）对促进有效肺部药品沉积至关主要。基于使用MDI美国成人阻塞性肺疾病患者荟萃分析显示，86.7%患者存在最少1种装置使用错误，76.9%患者装置使用错误率超出20%。研究中最常见错误是未能：完全呼气，在吸入前远离吸入器（65.5%）；屏气510 s（41.9%）；迟缓深吸（39.4%）；吸入后呼气（35.9%）；使用前摇匀吸入器（34.2%）。所以，对患者进行连续

28、教育，并考虑使用替换设备来降低错误非常必要慢阻肺预防和维持治疗证据10、吸入装置第26页27 11、肺康复与健康教育 慢阻肺患者体力活动增加能够降低住院和死亡，肺康复能够增加体力活动，最简单有效方法就是步行训练。一项研究在12个月无监督步行训练中增加连续反馈（包含电话指导、经过计步器监测指标、进阶式目标设定等），观察对慢阻肺患者体力活动影响，受试者被随机分为干预组和常规组。经过SenseWear Pro3腕带在基线、训练2个月后、训练12个月后连续测定7 d，用天天能量消耗（kcal）、天天步数和在不一样强度日常活动时间表示体力活动大小，分为静息（代谢当量1.0且1.5 METs）、轻度体力活

29、动（1.5且3.0 METs）、中度体力活动（3.0且6.0 METs）、重度体力活动（6.0 METs）。从基线到方案完成任何体力活动在组间均无显著差异。在12个月无监督步行训练中，连续反馈在改进体力活动方面并不比没有反馈更有效，所以需要研究能够有效提升体力活动方法慢阻肺预防和维持治疗证据第27页28 12、补充抗氧化剂和营养支持慢阻肺患者骨骼肌功效障碍不能经过运动训练完全逆转，抗氧化剂对肌肉自我平衡和适应训练至关主要。随机给予64例住院后行肺康复慢阻肺患者口服抗氧化剂补充治疗（-生育酚30 mg/d，抗坏血酸盐180 mg/d，葡萄糖酸锌15 mg/d，硒蛋氨酸50g/d），并联合肺康复（

30、24次中等强度运动训练），28 d后评定患者肌肉耐力、氧化应激和呼吸康复效果，81%患者最少存在一个抗氧化剂缺乏，肺康复抗氧化剂组即使肌肉耐力没有增加，但-生育酚/-生育酚和硒水平、肌肉力量和血清总蛋白水平显著升高，型纤维比率有增加趋势，肌肉无力比率由30%下降至10.7%，表明抗氧化剂补充（维生素C和E，锌和硒）在肺康复过程中含有潜在“附加”作用。营养支持能否增加肺康复短期和长久效果？来自荷兰NUTRAIN研究将81例中度慢阻肺合并肌肉萎缩患者随机分为营养组（富含亮氨酸、维生素D和多不饱和脂肪酸）或抚慰剂组（阶段1），并进行为期4个月肺康复，之后再进行8个月非盲维持（阶段2），营养组患者天天

31、接收营养补充和营养咨询，继续随访3个月（阶段3）。干预12个月后，两组患者股四头肌肌肉力量和踏车耐受时间比较均无统计学差异，但营养组患者运动能力较抚慰剂组天天增加1030步，营养组患者体重增加和抚慰剂组体重减轻组间差异在干预12个月后为1.54 kg，医院焦虑抑郁量表（hospital anxiety and depressionscale，HADS）下降1.92分，15个月后每个QALY成本为16 750欧元。对中度慢阻肺肌肉萎缩患者进行营养干预，并不能提升长久运动训练对体能影响，但能够改进患者血浆中补充营养物质水平、总体重、运动能力和普通健康情况，相对于疾病造成高负担，此部分增加费用是能够

32、接收慢阻肺预防和维持治疗证据第28页29 13、氧疗 约47%慢阻肺患者在步行运动试验中出现血氧饱和度低于90%，不能耐受高强度训练，从而限制了运动效果。即使补充氧气能够改进氧饱和度，但其对运动训练影响尚不清楚。一项研究纳入111例血氧饱和度静息状态下正常但运动后下降慢阻肺患者，随机分为补充氧气组和对照组，在8周监测运动训练中，补充氧气组患者运动耐力、生活质量与对照组比较均无显著学差异，两组患者运动耐力和生活质量均较运动前有所改进。本研究临床意义在于，患者从运动训练中获益并不需要补充氧气来纠正氧饱和度降低。所以，对于慢阻肺患者，他们在休息时血氧饱和度正常，但在运动过程中出现血氧饱和度下降，能够

33、在没有补充氧气地方提供运动训练计划，便于在小区开展肺康复计划慢阻肺预防和维持治疗证据第29页30 14、介入治疗 对于重度肺气肿患者需要寻找创伤较小方法改进患者健康情况。EMPROVE研究是一项来自美国多中心、开放、随机、对照研究，纳入172例年纪40岁、重度异质性肺气肿患者，评定SPIRATION支气管活瓣系统（spiration valve system，SVS）有效性和安全性。与对照组相比，SVS组患者在充分内科治疗基础上，能够显著改进FEV1、过分充气、肺总量、呼吸困难和生活质量，安全性好，最常见不良事件是严重气胸。该研究提出用定量CT方法评定靶叶肺气肿特征从而明确患者是否适合行支气管

34、镜肺减容术。慢阻肺预防和维持治疗证据第30页31 14、介入治疗 对于重度肺气肿患者需要寻找创伤较小方法改进患者健康情况。EMPROVE研究是一项来自美国多中心、开放、随机、对照研究，纳入172例年纪40岁、重度异质性肺气肿患者，评定SPIRATION支气管活瓣系统（spiration valve system，SVS）有效性和安全性。与对照组相比，SVS组患者在充分内科治疗基础上，能够显著改进FEV1、过分充气、肺总量、呼吸困难和生活质量，安全性好，最常见不良事件是严重气胸。该研究提出用定量CT方法评定靶叶肺气肿特征从而明确患者是否适合行支气管镜肺减容术。慢阻肺预防和维持治疗证据第31页-1

35、2-28-12-20-12-203204稳定时慢阻肺管理第32页稳定时慢阻肺管理策略应主要基于症状评定和未来急性加重风险。应大力勉励和支持全部吸烟者戒烟。主要治疗目标是减轻症状和降低未来急性加重风险。管理策略包含药品和非药品干预。33关键点第33页341、慢阻肺管理循环 稳定时慢阻肺管理 第34页352、慢阻肺起始药品治疗和随访期药品治疗 稳定时慢阻肺管理 第35页362、慢阻肺起始药品治疗和随访期药品治疗 稳定时慢阻肺管理 第36页372、慢阻肺起始药品治疗和随访期药品治疗 稳定时慢阻肺管理 第37页383、慢阻肺非药品治疗稳定时慢阻肺管理 随访时应依据患者可治疗目标进行非药品治疗办法调整，

36、GOLD 首次加入了非药品治疗随访办法调整表第38页394、体力活动稳定时慢阻肺管理 基于网络技术干预办法能够提供便捷可行方法以加强锻炼自我成就感，并教育和激励人们努力改变，使生活方式更健康。一项基于网络体力活动干预，纳入了112例患有慢阻肺而且自我成就感降低美国退伍军人，将其随机分为对照组（单独使用计步器）和干预组（计步器经过网络媒介体力活动干预）。在对照组，锻炼自我成就感高与体力活动改进显著相关，然而在干预组，体力活动改进与基线自我成就感高低无关。在身体健康和运动能力方面结果与之相同。所以，提醒采取互联网媒介干预办法可使自我成就感降低慢阻肺患者在增加体力活动方面获益第39页404、肺康复项

37、目稳定时慢阻肺管理 2月，世界卫生组织公布“康复2030”行动呼吁将便捷和可负担康复项目作为卫生服务基本组成部分，申明其对实现可连续发展目标3“良好健康与福祉”至关主要。即使肺康复在改进健康、福祉和经济生产力方面含有显著潜力，但仍需要研究来发展适合中低收入国家文化背景肺康复；对于不一样文化和国家，肺康复项目应不一样第40页-12-28-12-20-12-204105慢阻肺急性加重期管理 第41页慢阻肺急性加重定义为造成额外治疗呼吸系统症状严重恶化。因为慢阻肺症状含有非特异性，应考虑相关判别诊疗。慢阻肺急性加重可由各种原因引发，最常见原因是呼吸道感染。慢阻肺急性加重治疗目标是尽可能降低当前急性加

38、重负面影响，并预防随即事件。单用短效2受体激动剂，联用或不联用短效抗胆碱能药品，推荐为急性加重初始治疗。长期有效支气管扩张剂维持治疗应在出院前尽快开始。42关键点第42页全身性糖皮质激素可改进肺功效和氧合作用，并缩短恢复时间和住院天数，治疗天数不应超出57 d。抗生素治疗能够缩短恢复时间，降低早期复发、治疗失败和住院天数增加风险，治疗天数应为57 d。不提议使用甲基黄嘌呤，因为会增加不良反应。无创机械通气是慢阻肺急性呼吸衰竭患者首选通气方式，因其能够改进气体交换，降低呼吸功和插管，缩短住院天数，提升生存率，无绝对禁忌证。对急性加重进行随访，应采取适当办法预防急性加重。43关键点第43页441、

39、慢阻肺急性加重判别诊疗 慢阻肺急性加重期管理 慢阻肺患者存在各种合并症也会加重呼吸道症状，所以需要除外其它原因才能诊疗慢阻肺急性加重。第44页452、降低慢阻肺急性加重频率干预办法 慢阻肺急性加重期管理 慢阻肺急性加重治疗目标是减轻此次急性加重造成影响，同时采取有效办法预防下一次急性加重。降低急性加重频率干预办法是在GOLD 基础上增加了补充维生素D，但仅限于维生素D重度缺乏（10 ng/ml或25 nmol/L）患者第45页463、大气污染与慢阻肺急性加重住院中国好声音 慢阻肺急性加重期管理 短期暴露于PM2.5与慢阻肺急性加重所致住院增加和慢阻肺死亡率增加相关。一项由首都医科大学从属北京朝

40、阳医院童朝晖教授团体发起研究，纳入自1月18日至年12月31日北京市统计161 613例因慢阻肺急性加重而住院患者。研究发觉，此5年间SO2平均环境浓度降低了68%，PM2.5平均环境浓度降低了33%。每增加1个四分位距污染物浓度，当日因慢阻肺急性加重所致住院风险增加，各污染物RR分别为：PM10为1.029（95%CI：1.0231.035），PM2.5为1.028（95%CI：1.0211.034），PM粗颗粒为1.018（95%CI：1.0131.022），NO2为1.036（95%CI：1.0281.044），SO2为0.019（95%CI：1.0131.024），CO为1.024（9

41、5%CI：1.0181.029），以及在温暖季节（510月）O3为1.027（95%CI：1.0101.044）。女性和65岁患者较男性和65岁患者更易受到这些污染物对住院风险影响。因为PM2.5污染超标造成慢阻肺急性加重为12 679例，年为7377例。该研究说明，尽管整体空气质量有所改进，但北京市急性空气污染事件增加与慢阻肺急性加重住院人数增加显著相关。严格空气污染控制政策对于降低慢阻肺发病率是主要和有效，需要长久多维政策来保障第46页474、寒流与慢阻肺预后中国好声音 慢阻肺急性加重期管理 慢阻肺死亡率或因天气严寒而升高。由暨南大学环境与气候研究院杨军教授团体、南方医科大学公共卫生学院生

42、物统计系器官衰竭防治国家重点试验室欧春泉教授团体和中国疾病预防控制中心传染病预防控制所刘起勇教授团体联合发起研究，搜集全国31个省会城市日死亡率和气象数据。普通来说，死亡风险在暴露于寒流36 d后增加至最大，然后在接下来3周内趋于平稳，寒流最大效应预估在总呼吸系统疾病和慢阻肺中最大，RR分别为1.88（95%CI：1.652.11）和1.88（95%CI：1.582.19）。老年人、受教育程度较低者和中国南方居民更易受到寒流影响。这些发觉可能有利于发展严寒警报预警系统和促进制订针对弱势群体预防办法第47页485、雾化吸入装置是空气驱动还是氧气驱动 慢阻肺急性加重期管理 在慢阻肺急性加重期，假如

43、选择雾化器递送支气管扩张剂，为防止氧气驱动给药增加动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）潜在风险，空气驱动更加好。一项新西兰双盲、随机、平行对照研究对比了氧气驱动与空气驱动雾化吸入对慢阻肺急性加重影响，该研究共纳入90例慢阻肺急性加重住院患者，均给予2.5 mg沙丁胺醇喷雾剂，随机以8 L/min速度由空气或氧气驱动，每次给药时间均超出15 min，中间间隔5 min；在给药后35 min，氧气驱动组和空气驱动组患者经皮二氧化碳分压（transcutaneouspartial pressure

44、of carbon dioxide，PtcCO2）平均改变分别为3.4 mmHg和0.1 mmHg，差异为3.3 mmHg（95%CI：2.73.9）。干预期间氧气驱动组和空气驱动组PtcCO2改变4 mmHg患者百分比分别为18/45（40%）和0/44（0）。氧气驱动雾化造成慢阻肺急性加重患者PtcCO2增加。研究者认为在慢阻肺急性加重时，空气驱动支气管扩张剂雾化较氧气驱动雾化更可取第48页496、糖皮质激素治疗疗程与预后慢阻肺急性加重期管理 激素在慢阻肺急性加重治疗中地位得到了必定，但需要权衡激素治疗利与弊。基于循证医学证据，自GOLD 起均推荐小剂量、短疗程激素治疗。丹麦一项全国性观察

45、性队列研究评定了口服糖皮质激素长疗程与短疗程对死亡率和肺炎影响，纳入10 152例慢阻肺门诊患者（平均年纪为70岁）因急性加重接收了短疗程（250 mg）或长疗程（250 mg）口服糖皮质激素治疗。与短疗程口服糖皮质激素治疗相比，长疗程治疗与1年内肺炎住院或全因死亡增加（校正风险比：1.3，95%CI：1.11.4）、肺炎住院率增加（校正风险比：1.2，95%CI：1.01.3）和全因死亡率增加（校正风险比：1.8，95%CI：1.52.2）相关。这项研究深入支持了口服糖皮质激素短疗程治疗有效性第49页507、嗜酸粒细胞作为生物标志物指导慢阻肺急性加重激素治疗慢阻肺急性加重期管理 丹麦一项多中

46、心、随机、对照、开放标签非劣效试验（CORTICO-COP）56结果表明糖皮质激素治疗血嗜酸粒细胞水平较低慢阻肺急性加重效果可能较差。该研究纳入318例在24 h内因急性加重入院患者，将血嗜酸粒细胞300 /l患者随机分为嗜酸粒细胞指导组和对照组。指导组以嗜酸粒细胞300/l为标准给予患者37.5 mg泼尼松口服。若血嗜酸粒细胞300/l则停用泼尼松。对照组患者一直口服37.5 mg泼尼松。评定患者住院天数和口服激素使用时间。与标准治疗相比，嗜酸粒细胞指导治疗在存活天数和入选后14 d内出院天数方面是非劣效，但降低了系统性糖皮质激素暴露连续时间。第50页518、CRP指导抗生素应用慢阻肺急性加

47、重期管理 既往CRP指导慢阻肺急性加重抗生素治疗研究结果多不一致。初级保健机构大多基于Anthonisen标准依据患者临床表现开具对应抗生素处方，即呼吸困难加重、痰量增多和脓痰增多，但据此预测治疗安全准确性并不高。近期一项研究意在评定在初级保健机构中采取CRP即时检测能否安全降低慢阻肺急性加重患者抗生素使用57。该项多中心、随机、开放、对照试验纳入了英国86家全科医疗机构653例慢阻肺急性加重患者，CRP指导组（317例）患者初诊和随即4周内因慢阻肺急性加重复诊时均给予CRP即时检测，而常规治疗组患者不接收CRP即时检测。依据相关指南推荐意见对患者施治：对于CRP水平20 mg/L者，抗感染治

48、疗无益，不使用抗生素；对于CRP水平为2040 mg/L者，抗生素治疗可能有益（针对脓痰）；对于CRP水平40 mg/L者，抗生素治疗可能有益。CRP指导组使用抗生素患者（入组后由患者自报因慢阻肺急性加重使用抗生素情况）较常规治疗组显著降低，当CRP水平较低时，抗生素使用率由77.4%下降至47.7%。在4周随访期间，CRP指导组抗生素处方频率显著低于常规治疗组，两组患者口服糖皮质激素无显著差异；另外，两组患者健康指标、疾病相关生活质量、医疗资源利用（初级和二级保健）等也均无显著差异。在初级保健诊所，基于CRP抗感染策略能够降低慢阻肺急性加重患者抗生素使用。第51页529、呼吸支持经鼻高流量氧疗 经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC）包