脑梗塞的护理查房

1、脑梗塞护理查房神经内科实习生：XXX指导老师：XXX第1页病史汇报概述诊疗过程护理诊疗及办法健康教育目录CONTENTS第2页概述第3页脑梗塞又称缺血性脑卒中，是指各种原因引发脑部血液供给障碍，使局部脑组织发生不可逆损害，造成脑组织缺血、缺氧性坏死。第4页脑梗塞症状体征(1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。(2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。(3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。第5页病史汇报第6页基本资料姓名：XXX性别：男入院日期：-06-20

2、 10:40 入院诊疗：1、药品性肝炎 2、药品性胃炎 3、浸润性肺结核，痰镜检（-）初治住院号：00136199年纪：71转科日期：-06-25 13:00第7页简明病史入院生命体征: T:37.2C P:84次/分 R:19次/分 BP:105/56mmHg 主诉：间断性胸痛2月余，乏力纳差10余天现病史：患者自诉2余月前无显著诱因出现右侧胸痛不适，刺痛为主，疼痛时感大汗不适，阵发性疼痛，并向背部放射性疼痛，稍感胸闷，无恶心呕吐，稍有咳嗽，咳少许白痰，无发烧，无咯血，当初未予处理，后至我院肿瘤科住院，完善相关检验考虑“肺结核”，给予“HRZE”抗结核治疗。现患者服用抗结核药品40余天，近1

3、0余天来感乏力不适，食欲进行性减退，并自觉胃部不适，感恶心，无呕吐，门诊复查肝功效显著异常，考虑出现药品性肝损害，为深入诊治， 收入住院，收住我科。既往史：无第8页简明病史入院（6-20）三防评分ADL跌倒压疮管道 90612转科（6-25）三防评分ADL跌倒压疮管道 10927第9页诊疗过程第10页阳性体征诊疗过程 日期指标6-216-256-266-276-297-02正常值降钙素原（PCT）0.36ng/ml1.18ng/ml1.24ng/ml0.86ng/ml0-0.5N端-B型钠尿胎原（NT-proBNP）566.20ng/ml671.80ng/ml479.30ng/ml0-300血

4、小板（PLT）94 109/L 158 109/L 102 109/L 81 109/L 73 109/L100-300凝血酶原时间（PT）12.1秒12.2秒12.8秒9-14脑脊液未找到隐球菌未找到隐球菌第11页阳性体征-06-26心电图示：窦性心律-06-27头颅MRI平扫+增强示：脑内急性 亚急性梗塞、左侧枕叶异常信号，考虑软化灶可能、脑内多发腔梗双侧脑室前后角旁缺血性脱髓鞘改变-06-28（心脏）超声示：轻度二尖瓣返流、轻度主动脉瓣返流、轻度肺动脉高压伴轻度三尖瓣返流及轻度肺动脉瓣返流、心包腔微量积液、左室舒张功效减退（双侧颈部血管）超声示：双侧颈动脉窦部及左侧颈动脉主干粥样斑块形成

5、-07-02心电图示：窦性心律、偶发房性早搏、短阵房性心动过速诊疗过程第12页诊疗过程诊疗计划 1.按照内科常规护理，II级护理，清淡饮食 2.完善检验：三大常规、肝炎全套、HBV-DNA，凝血四项，胸部 CT等相关检验。3.给予护肝、对症治疗：还原性谷胱甘肽，异甘草酸镁，门冬氨酸鸟氨酸。4.待肝功效恢复正常后深入调整抗结核药品。第13页诊疗过程主要用药消炎：0.9%NS 100ml+泮托拉唑60mg ivgtt Bid 20/6-25/6 0.9%NS 100ml+美洛西林舒巴坦钠5mg ivgtt Bid 28/6-17/7抗病毒：0.9%NS 150ml+阿昔洛韦0.5g ivgtt Q

6、8h 26/6-4/7改进循环：0.9%NS 100ml+曲克芦丁脑蛋白水解物10mgl ivgtt Qd 25/6-27/6止血：0.9%NS 20ml +白眉蛇毒血凝酶 2KU IV Bid 18/5-23/5 氨基己酸氯化钠注射液 100ml ivgtt 18/5-17/7抗结核：0.9%NS 100ml+异烟肼0.3g ivgtt Qd 25/6-17/7活血：5%NS 250ml+醒脑静20ml ivgtt Qd 27/6-17/7第14页诊疗过程主要用药脑保护剂：0.9%NS 100ml+依达拉奉30mg ivgtt Bid 25/6-25/6 28/6-17/7改进脑缺血：0.9

7、%NS 100ml+盐酸法舒地尔60mg ivgtt Bid 25/6-27/6保护神经元，改进记忆：0.9%NS 100ml+奥拉西坦4g ivgtt Qd 25/6-25/6护肝：5%NS 250ml+还原性谷胱甘肽1.2g ivgtt Qd 20/6-17/7 5%NS 250ml+门冬氨酸鸟氨酸5g ivgtt Qd 20/6-25/6 5%NS 250ml+F异甘草酸镁105mg ivgtt Qd 20/6-25/6 5%NS 250ml+肝水解肽100mg ivgtt Qd 25/6-26/6营养支持：5%NS 250ml+注射用复合酶200单位 ivgtt Qd 21/6-25/

8、6 F20%脂肪乳（中/长链）100ml+脂溶性维生素（II）0.33万单位ivgtt Qd 25/6-2/7第15页诊疗过程06-25 病人病情危重下达病重通知，患者神志清楚，由内一科轮椅推入我科。入科后，吸氧、心电监护。骶尾部皮肤完好。医生在麻醉下，行腰穿术，术中顺利，术后去枕平卧46小时。06-26 患者中午发烧，伴畏寒寒战，体温39.2，遵医嘱给予吲哚美辛塞肛，饮食差，精神软，睡眠普通。神志含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级。06-28 患者仍有发烧，午后为主，饮水少许呛咳，饮食差，精神软，睡眠普通。神志含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四

9、肢肌力5-级，予留置鼻胃肠管。 第16页诊疗过程 07-02 患者偶有头痛，胸闷不适，今无发烧，精神软，睡眠普通，留置胃肠管。神志含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级。医生在麻醉下，行腰穿术，术中顺利，术后去枕平卧46小时。07-04 患者昨日夜间及今晨幻觉，偶有胸闷不适，今无发烧头痛，精神软，睡眠普通，留置胃肠管。神志含糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，肌张力正常，四肢肌力5-级。07-17 患者病情好转，自动出院。患者病情较前显著好转。第17页诊疗过程第18页护理诊疗及办法第19页护理诊疗1.体温升高 与感染相关2.有皮肤完整性受损危险 与长久卧床等相关3.营

10、养失调：低于机体需要量4.语言沟通障碍 与大脑语言中枢损害相关5.躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧造成运动功效受损相关6.知识缺乏 缺乏疾病、药品及护理等相关知识相关7.潜在并发症：深静脉血栓形成第20页1.体温升高 与感染相关目标：患者能配合降温办法，体温降至正常范围。办法：1、亲密观察生命体征，每隔4h测量一次体温并统计，待体温恢复正常3d后改为2/d。2、可选取物理降温或药品降温法。物理降温体温超出39度，选取局部冷疗，可采取冰袋、冷毛巾头部冷敷；体温超出39.5度，选取全身冷疗，可用温水或乙醇擦浴，或行大动脉冷敷。药品降温时，遵医嘱用药，预防患者退热时大量出汗发生虚脱。采取降温办法30分钟

11、后应测量体温，并做好统计和交班。护理办法第21页1.体温升高 与感染相关办法：3、卧床休息，为患者提供平静舒适、温湿度适宜休息环境。对神志不清患者应预防坠床。4、给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化流质或半流质饮食，少许多餐。勉励患者多饮水，天天饮水量应在25003000ml5、给予口腔护理，退热时应及时擦干汗液，更换衣被预防感冒。评价：患者体温恢复正常。护理办法第22页护理办法2、有皮肤完整性受损危险 与长久卧床等相关目标：家眷了解预防办法，患者卧床期间保持皮肤完整，无压疮。办法：1、2小时翻身一次，加强观察压疮好发部位，有条件可使用气垫床。2、做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥，防止拖、拉、拽

12、，及时清理排泄物及分泌物，以降低对皮肤不良刺激。3、加强营养，增强抵抗力。评价：患者皮肤完整无破损，无压疮。第23页护理办法3、营养失调： 低于机体需要量目标：患者能合理饮食，营养情况得到改进。办法：1、嘱患者家眷准备高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食，少许多餐。2、为患者提供良好进食环境，减轻患者胃肠管插入带来不适。3、加强营养，提升机体抗病能力以及修复能力。评价：患者营养情况保持完好。第24页护理办法4.语言沟通障碍 与大脑语言中枢损害相关目标：患者能有效表示自己需要和情感，语言能力逐步增强。办法：1、嘱患者家眷准备高热量、高蛋白、高维生素流质或半流质饮食，少许多餐。2、为患者提供良

13、好进食环境，减轻患者胃肠管插入带来不适。3、加强营养，提升机体抗病能力以及修复能力。评价：患者营养情况保持良好。第25页护理办法5.躯体移动障碍 与脑缺血、缺氧造成运动功效受损相关目标：患者日常生活自理能逐步恢复，能主动配合进行康复训练。办法：1、1、保持病人舒适体位。2、做好生活护理。3、躁动、意识障碍病人依据情况可使用床栏、约束带以防坠床。4、保持肢体功效位置并行肢体按摩天天3次。5、补充分够水分多食纤维素丰富食物，以预防便秘。评价：患者日常生活自理逐步恢复，能够主动配合进行康复训练。第26页护理办法6.知识缺乏 缺乏疾病、药品及护理等相关知识相关目标：患者及家眷知晓本病相关预防、康复知识

14、，有效进行康复训练。办法：1、给患者进行各种检验前要向患者及家眷解释。2、向患者家眷解释病情，病因，疾病进展情况，主要治疗及相关自护知识。3、通知患者家眷用药计划和必要性及相关药品副作用。评价：患者及家眷了解疾病、药品及护理等相关知识配合采取相关治疗办法。第27页护理办法7.潜在并发症：深静脉血栓形成目标：住院期间无血栓形成。办法：1、被动活动下肢各关节，按摩双下肢，血液处于高凝者，可预防性使用抗凝药品。2、保护静脉，尽可能防止在下肢静脉输液，防止在同一部位重复穿刺。3、观察有没有下肢疼痛，肿胀，皮温升高等异常。评价：患者无静脉血栓形成。第28页护理办法防跌倒护理1、通知家眷患者有跌倒高风险，

15、要求二十四小时不间断陪护。2、病床有保护性床栏；地面保持平整干燥，防湿、防滑。3、呼叫器和经常使用物品置于床头病人伸手可及处。4、最好穿防滑软胶底鞋，衣着宽松，裤子防止过长。第29页护理办法鼻饲护理1、鼻饲前应将床头抬高30-40度，可防止进食过程中及进食后呛咳、返流、呕吐等情况，降低肺炎发生。2、灌注饮食前后要注意观察胃管是否在胃中，每次鼻饲前应先回抽。有胃液时，观察有没有消化道出血或胃潴留（如血性、咖啡色或空腹胃液大于1000毫升），此时应停顿鼻饲，待症状好转后再行鼻饲。如无异常可迟缓注入少许温开水（20毫升），然后再灌注鼻饲药品或流食。药品应将药片研碎，溶解后灌入。鼻饲速度应迟缓，并随时

16、观察病人反应。每次抽吸鼻饲时应将胃管返折，返折胃管可防止空气进入胃内造成腹胀。第30页护理办法鼻饲护理3、食物要冷却至38-40度，放于前臂内侧而不觉烫，方可注入。鼻饲温度过高或过低，可能烫伤或冻伤黏膜。每次灌注量包含水在内普通应在200ml。4、鼻饲后用温水20ml冲洗胃管，防止食物残留在胃内发酵或变质，引发病人胃肠炎或堵塞管腔。将胃管末端开口关好。5、主动与被动活动，如床上肢体运动、坐轮椅在室内、外活动，主要是促进肠蠕动利于消化吸收。6、注意口腔清洁每日做口腔护理。能够保持口腔清洁、湿润、预防口腔溃疡以及感染等并发症第31页护理办法防窒息护理1、定时回抽胃液，床旁备吸引装置，2、指导患者进

17、行有效咳嗽训练，有痰液粘稠且不易咳出时，要做好呼吸道湿滑化，翻身拍背及体位引流。3、保持呼吸道通畅，预防感染，3、拔除胃管后，勉励患者多饮水多食营养丰富、富含纤维素食物，嘱家眷 应迟缓喂食，预防误吸。第32页护理办法腰穿术后护理1、患者术后去枕平卧4-6小时，二十四小时内最好勿下床活动。2、颅压低者可多饮水，以防穿刺后反应如头痛、眩晕、呕吐等发生。3、颅内压较高者不宜多饮水，严格卧床同时亲密观察意识、瞳孔及生命体征改变，以及早发觉脑疝前期症状，如意识障碍、猛烈头痛、频繁呕吐、呼吸加深、血压上升、体温升高等。第33页健康教育第34页健康教育1.向病人和家眷介绍脑梗塞基本知识，说明主动治疗原发病去除请因养成良好生活习惯，是干预危险原因、预防脑出血主要步骤。2、主动治疗原发病如高血压、糖尿病等，遵医嘱正确服用降压药.维持血压稳定，成少血玉波动对血