癌痛规范化治疗与镇痛药物的合理运用

1、癌痛规范化治疗与镇痛药品合理利用第1页内容何谓癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗中镇痛药品镇痛药品利用与临床实践和指南第2页内容何谓癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗中镇痛药品镇痛药品与临床实践和指南第3页癌痛流行病学在全球范围内，很多癌症患者正在饱受疼痛煎熬：1.EPIC Survey 2.Chin Med Sci ,16(3):175-178. EPIC：欧洲癌症与营养前瞻性调查研究全世界每年新发癌症患者1000多万，癌症疼痛人数达500多万，癌痛发生率约50%WHO31%病人因疼痛去医院诊治；癌症患者中73%有疼痛症状，其中94%有中重度疼痛。多于50%患者正处于疼痛中，=每日一次1EPIC每年新发

2、癌症患者180多万，癌症疼痛人数100多万。卫生部1997年全国范围癌痛现实状况调查结果显示，癌痛发生率为61.6%2中国第4页世界医学界对癌痛关注 1980年WHO：召开教授委员会寻求简单、有效、科学、确切可行止痛方案1982年 WHO：意大利米兰会议制订了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案，并提出“在全世界范围使癌症患者基本无痛”目标1986年WHO：编写出版“癌症疼痛治疗”、“为何不解除癌痛”等三阶梯治疗标准 1990年中国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法指导标准”，在广州召开学术研讨会，与萌蒂企业意斯丁、奇曼丁、美施康定一起将“三阶梯止痛”介绍到中国推广第5页世界医学界对癌痛关注疼痛列

3、为第五生命体征(1995 年，美国疼痛学会主席 James Campbell 提出)年 世界疼痛大会：缓解疼痛是疼痛患者基本人权20 第二届亚太地域疼痛控制研讨会: 消除疼痛是基本人权20 第十届国际疼痛大会上达成共识（NCCN指南）：重度疼痛应作为急诊第6页 我国癌痛治疗现实状况（前）1 多数地域癌痛治疗处于普及阶段234 普遍存在止痛治疗不充分现象 临床医师对止痛药品认知不足，缺乏足够使用经验 开始重视个体化治疗，但缺乏可供参考循证医学证据第7页怎样消除疼痛治疗障碍？怎样普及癌痛知识和提升癌痛诊治研究水平？怎样联合各方面力量来重视这一领域？怎样让更多患者了解更多疼痛相关知识？我们需要搭建一

4、个平台 以创建癌痛规范化治疗示范病房为伎俩，普及并提升癌痛诊治水平 我国癌痛治疗未来第8页中国医学界对癌痛关注-年“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动主办: 卫计委承接：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会协办：萌蒂（中国）制药有限企业第9页卫生部：癌痛规范化示范病房（年）中国医学界对癌痛关注第10页中国医学界对癌痛关注第11页何谓癌痛规范化治疗？第12页1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检验操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药品治疗后产生。3.非肿瘤原因性疼痛：包含其它合并症、并发症等非肿瘤原因所致疼痛。什么是癌痛

5、？癌症疼痛诊疗规范（） 卫生部文第13页规范化镇痛治疗在充分疼痛评定下 合理应用镇痛药品第14页规范化治疗前提（充分疼痛评定）疼痛强度评定视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果和副反应评定第15页疼痛评定方法数字疼痛强度量表（numerical rating scale，NRS）简易主诉描述量表（verbal rating scale，VRS)视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）脸谱法（Wong-Baker)第16页数字分级法(NRS) 用0-10数字代表不一样程度疼痛，0为无痛，10为最猛烈疼痛，让患者自己圈出一

6、个最能代表其疼痛程度数字。无痛 剧痛0为不痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛第17页简易疼痛强度分级法(VRS)0级： 无痛1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛显著，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：疼痛猛烈，不能忍受，需要止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位第18页面部表情疼痛评分量表适合用于表示困难患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其它交流障碍患者第19页简明疼痛评定量表（BPI） 患者姓名： 病案号： 诊疗： 评定时间： 评定医师：1.大多数人一生中都有过疼痛经历（如轻微头痛、扭伤后痛

7、、牙痛）。除这些常见疼痛外，现在您是否还感到有别类型疼痛？是否2.请您在下列图中标出您疼痛部位，并在疼痛最猛烈部位以“”标出。附件：简明疼痛评定量表(BPI)简明疼痛评定量表(BPI)第20页3.请选择下面一个数字，以表示过去二十四小时内您疼痛最剧烈程度。（不痛）（最剧烈）4.请选择下面一个数字，以表示过去二十四小时内您疼痛最轻微程度。（不痛）（最剧烈）5.请选择下面一个数字，以表示过去二十四小时内您疼痛平均程度。（不痛）（最剧烈）6.请选择下面一个数字，以表示您目前疼痛程度。（不痛）（最剧烈）7.您希望接收何种药品或治疗控制您疼痛？ 第21页8.在过去二十四小时内，因为药品或治疗作用，您疼痛

8、缓解了多少？请选择下面一个百分数，以表示疼痛缓解程度。（无缓解）0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100（完全缓解） 9.请选择下面一个数字，以表示过去二十四小时内疼痛对您影响（1）对日常生活影响（无影响） 10（完全影响）（2）对情绪影响（无影响） 10（完全影响）（3）对行走能力影响（无影响） 10（完全影响）（4）对日常工作影响（包含外出工作和家务劳动）（无影响） 10（完全影响）（5）对与他人关系影响（无影响） 10（完全影响） （6）对睡眠影响（无影响） 10（完全影响） （7）对生活兴趣影响（无影响） 10（完全影响）第22页内容何谓癌痛规范化治疗癌痛规范化

9、治疗中镇痛药品镇痛药品与临床实践和指南第23页对乙酰氨基酚机制应用剂量解热镇痛药抑制中枢COX-2尤其对COX-3选择性抑制调整抑制下行5-HT通路抑制中枢NO合成作用单独应用对轻至中度疼痛有效与阿片类或曲马多或NSAIDs药品联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应惯用剂量每4-6h口服10-15 mg/kg*最大剂量不超出100mg/kg.d#日口服剂量超出4000mg，可引发严重肝脏损伤和急性肾小管坏死联合给药时日剂量不超出mg第24页非甾体抗炎药非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂口服布洛芬、双氯芬酸、美洛昔康、 氯诺昔康塞来昔布注射用氯诺昔康、酮洛酸、氟比洛芬酯帕瑞昔布备注标准上全部

10、NSAIDs药品均可用于可口服患者术后轻-中度疼痛镇痛或在术前、手术结束后即刻服用作为多模式镇痛组成部分第25页阿片类镇痛药机制分类是治疗中重度急、慢性疼痛最惯用药品经过结合于外周及中枢神经系统(脊髓及脑)阿片受体而发挥镇痛作用当前已发觉阿片类受体包含、和五型，其中和受体是镇痛相关主要受体弱阿片类可待因、双氢可待因，主要用于轻、中度急性疼痛 ,曲马多强阿片类吗啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼和瑞芬太尼，主要用于术后重度疼痛治疗 布托啡诺、丁丙诺啡、羟考酮和氢吗啡酮，则用于术后中至重度痛治疗第26页一些镇痛药品极限量 阿斯匹林4g/d 吲 哚 美 辛0.1g/d 布 洛 芬2.5g/d 对乙酰氨基酚

11、2g/d 萘 普 生1.375g/d 洛索洛芬钠240mg/d 酮 洛 酸0.15g/d 塞来昔布400mg/d 可 待 因3.6g/d 曲 马 多0.6g/d强 痛 定0.4g/d 杜 冷 丁0.4g/d注：非甾体镇痛药极限量通常为惯用剂量1.5-2倍第27页123无癌痛阿片类药品治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药弱阿片类药品治疗轻中度疼痛非阿片 辅助用药非阿片 辅助用药疼痛连续或疼痛增加口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节疼痛连续或疼痛增加WHO癌痛三阶梯指导标准World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Op

12、ioid Availability. Geneva, Switzerland 1996第28页为何推荐口服给药简单、经济、易于接收稳定血药浓度与静脉注射一样有效更易于控制和更有自主性不易成瘾及产生耐药Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102.第29页内容何谓癌痛规范化治疗癌痛规范化治疗中镇痛药品镇痛药品与临床实践和指南第3

13、0页无法回避临床现实疼痛困扰我们思索第31页不规范治疗举例疼痛不分程度： 无评定 有部位没性质 第32页不规范治疗举例镇痛用药随意性 该用什么药品？ 不用或滥用 该用什么剂量？ 超量或镇痛剂量不足第33页规范化治疗（合理应用镇痛药品）第34页一阶梯非阿片 辅助用药NSAIDs、对乙酰氨基酚。第35页NSAIDs常见不良反应不良反应阿司匹林非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂血小板功效不可逆性改变可逆性改变不影响消化道损伤 低于非选择性NSAIDs肾脏损伤 心血管副作用 备注是否选择性COX-2抑制药心血管并发症发生率高于非选择性NSAIDs仍未确定，当前认为心血管风险是NSAIDs类药品

14、反应第36页使用环氧化酶抑制剂高危原因年纪65 岁(男性易发)原有易损脏器基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功效障碍；出、凝血机制障碍(包含使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管担心素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒第37页应用环氧化酶抑制剂注意事项NSAIDs药品都有“封顶”效应，故不应超量给药迟缓静脉滴注不易到达有效血药浓度，应给予负荷量这类药品血浆蛋白结合率高，故不一样时使用两种药品，但同类药品中，一个药品效果不佳，可能另外一个药品仍有很好作用注意事项第38页未使用过阿片类药品患者，

15、轻度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项,仅保留短效阿片类药品滴定选项；将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在All levels of pain；推测：多模式镇痛？阿片类药品早期使用? NCCNPain-3未使用过阿片类药品患者疼痛管理See PAIN-K第39页对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板降低或出凝血紊乱高危原因患者，应该慎用NSAIDs药品新增NSAIDs类药品可能增加化疗引发不良反应(尤其是抗血管生成药品) NCCNPAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-1第40页深入明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适合用于正常肝功效患者依据F

16、DA更新，对乙酰氨基酚日剂量上限为3g/天或更低剂量考虑到对乙酰氨基酚肝脏毒性，为预防过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用See the FDA websitePAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-3第41页指导方针小组：来自53家专业协会和机构69位代表和其它49位教授主要目标：改进癌症晚期成人患者症状控制以及他们姑息治疗及家眷关心。 服务范围：普通和专业姑息治疗，住院和门诊7个课题：1.呼吸困难，2.肿瘤疼痛，3.便秘，4.抑郁，5.交流，6.临终阶段，7. 姑息治疗框架cGuidance Group: 69 elected representa

17、tives from 53 medical societies and institutions, as well as 49 additional expertsThe main objective: improving symptom control and palliative care of adult patients with incurable cancer and their families.Supply range: general and specialized palliative care, inpatient and outpatient7 Topics: dysp

18、noeacancer painconstipationdepressioncommunicationdeath phasestructures of palliative care supplyS3-指南 Structure第42页非甾类解热止痛药可作为三个阶梯阿片类药品补充用来加强镇痛效果或降低阿片类药品使用剂量，这对于实现足够镇痛效果十分必要。针对老年患者或是患有肝肾功效障碍及心力衰竭患者，应限制使用非甾类解热止痛药。若阿片类镇痛药品对神经性癌痛患者只能起到部分效果，则应考虑使用阿米替林, 加巴喷丁或普加巴林（推荐指数A， 证据等级1+）。若长久癌痛无法得到控制，且疼痛程度加剧，则应加大速

19、释型口服阿片类药品使用剂量 （推荐指数A， 证据等级1+）。针对癌症患者暴发性疼痛（如与运动相关疼痛），应使用速释型口服阿片类药品或是透黏膜芬太尼剂型进行治疗（推荐指数A， 证据等级1+）。Step III Opioids may be supplemented with NSAIDs to increase analgesia or to reduce the opioid dose needed to achieve sufficient analgesia. NSAIDs should be used carefully in the elderly and in patients wi

20、th kidney, liver or heart failure.In patients with neuropathic cancer pain who respond only partially to opioid analgesics, amitriptyline, gabapentin or pregabalin should be considered. (Recommendation grade A, evidence level 1+)An exacerbation of pain as a result of uncontrolled persistent cancer p

21、ain should be treated with extra doses of immediate release, oral opioids (Recommendation grade A, evidence level 1+).Patients with cancer breakthrough pain (eg movement-related pain) are treated with oral immediate-release opioids or fentanyl in transmucosal application forms (Recommendation grade

22、A, evidence level 1+).S3-指南 Cancer pain 肿瘤疼痛 第43页二阶梯弱阿片类药品治疗轻中度疼痛非阿片辅助用药可待因、曲马多第44页世界医学界对癌痛关注12月该对WHO三阶梯止痛标准进行修改了？WHO三阶梯止痛标准还有效吗？第45页世界医学界对癌痛关注12月提出治疗提议：轻度疼痛：起始非阿片类药品。若疼痛控制不佳，应依据患者个体需要，加用低剂量强效阿片类药品并进行滴定中度疼痛：起始低剂量强效阿片类药品治疗并滴定非阿片类药品重度疼痛：马上使用强效阿片类药品非阿片类药品当有指征时：在任何阶段都能够使用辅助药品第46页世界医学界对癌痛关注直接从第一阶梯NSAIDs治

23、疗进入强效阿片类药品治疗可行性？第47页NCCN指南提出：弱化二阶梯用药，提醒防止使用曲马多、可待因关键内容：剂量转化表中删除曲马多换算率曲马多即使到达每日最大剂量400mg，镇痛作用依然弱于其它阿片类药品。可待因本身没有镇痛作用，其依靠进入体内转化为吗啡、吗啡6-葡糖苷酸起到镇痛作用，应该防止。The NCCN Guidelines and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN. Version 2, , 09/26/12. Nati

24、onal Comprehensive Cancer Network, Inc. , All rights reserved.第48页Lancet Oncol. ;13:e58-68 EAPC阿片类药品镇痛指南低剂量第三阶梯药品(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯(如可待因或曲马多)替换药品第49页三阶梯阿片类药品治疗中重度疼痛 非阿片辅助用药吗啡、羟考酮、芬太尼第50页治疗1-药品滴定快速进行疼痛控制确定药品治疗窗防止高药品浓度副作用确保不一样药品及剂型转换平稳过渡全程掌握疼痛解救量第51页阿片类药品滴定方法阿片非耐受患者阿片耐受患者按时滴定按需滴定奥施康定背景滴定(中国版)第52页治疗2-暴发痛

25、处理解救量:（前二十四小时吗啡总量10%20%）数字评定疼痛强度3或到达0；二十四小时疼痛危象次数3；二十四小时内需要解救药品次数14天，可每3-5天增加一次剂量 （比如：去甲替林，10-150 mg/d；地昔帕明，10-150 mg/d；文拉法辛，37.5-225 mg/d 分2-3次使用；度洛西汀，30-60 mg/d 抗惊厥药：小剂量起始，假如患者耐受良好或服药14天，可每3-5天增加一次剂量（比如：加巴喷丁，100-1200mg tid；卡马西平，100-400 mg bid；普加巴林100-600 mg/d 分2-3次用药，或者其它抗惊厥药考虑局部用药（比如：局部麻醉，包含利多卡因贴剂）试用糖皮质激素对于难治性疼痛，考虑咨询疼痛教授或者使用介入策略第59页指南推荐治疗方案普瑞巴林阿米替林度洛西汀如最大剂量一线治疗药品疗效不佳，应考虑换药或联合应用其它药品：应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林如二线治疗