2026年心理咨询紧急联络合同协议

2026年心理咨询紧急联络合同协议甲方（来访者/法定代理人）一、基本信息来访者姓名：________________性别：____年龄：____身份证号：________________法定代理人（适用于未成年人/限制民事行为能力人）：________________与来访者关系：____身份证号：________________联系电话：________________常住地址：________________紧急联系地址：________________日常联系电话：________________备用联系电话：________________二、紧急联系人信息（按优先级排序）序号姓名与来访者关系联系电话备用电话知情同意情况（签字）123乙方（心理咨询机构/咨询师）一、基本信息机构名称（如有）：________________统一社会信用代码：________________咨询师姓名：________________资质证书编号：________________执业地址：________________咨询室电话：________________24小时紧急联络电话：________________备用紧急联络人：________________合作医疗机构名称：________________急诊联系电话：________________第一章总则一、合同目的为建立规范、高效的心理咨询紧急联络与危机干预机制，明确甲乙双方在来访者出现紧急心理危机时的权利、义务及操作流程，防范安全风险，保障来访者生命安全，确保紧急情况下的沟通顺畅、干预及时，维护心理咨询服务的专业性与合规性。二、适用范围本协议适用于2026年____月____日至2026年____月____日期间，甲方接受乙方心理咨询服务过程中，出现本协议约定的紧急情况时的联络、告知、干预及相关事宜处理，涵盖咨询时段内、咨询间隙及非工作时间的紧急响应。三、核心原则生命至上原则：紧急情况处置以保障来访者生命安全为首要目标，优先采取风险防控与危机干预措施；知情同意原则：乙方在突破保密原则进行紧急联络前，应在条件允许的情况下征得来访者同意，紧急情况下可按本协议约定直接启动联络程序；规范操作原则：乙方应遵循行业规范及本协议约定的流程开展紧急联络与干预，确保每一步操作有记录、可追溯；保密例外原则：因紧急情况需向第三方披露来访者信息时，应遵循“最小必要”原则，仅披露保障安全所必需的信息。第二章紧急情况界定一、核心紧急情形本协议所称“紧急情况”指来访者出现以下可能危及自身或他人生命安全、身体健康的情形，乙方经专业评估后可启动紧急联络机制：明确表达自杀意念，包括口头、书面、行为暗示（如交代后事、收集自杀工具、表达无生存意愿）等，且具备实施条件；正在实施自伤行为（如割腕、撞击、服药等），或近期（72小时内）有自伤史且风险未消除；明确威胁要伤害特定他人（如家人、同事、陌生人），且能提供具体伤害对象、时间、方式等信息；突发严重精神障碍急性发作，表现为意识障碍、幻觉妄想、行为失控等，无法正常沟通且存在安全隐患；披露遭受或疑似遭受严重虐待（包括儿童虐待、老年虐待、家庭暴力等），且面临即时伤害风险；其他经乙方专业评估后，认为可能引发重大安全事故的紧急情形（如药物滥用过量、突发心理危机导致的躯体不适等）。二、紧急情况评估标准乙方通过来访者自述、行为观察、历史咨询记录、紧急联系人反馈等多渠道收集信息，进行风险等级评估；风险等级分为三级：一级风险（极高危）：正在发生自伤/伤人行为，或自杀/伤人意图明确、计划具体，需立即启动紧急干预并联络第三方；二级风险（高危）：存在明确自杀/伤人意念，但暂未形成具体计划，需24小时内密切监测并准备紧急联络；三级风险（中危）：有负面情绪爆发、轻微自伤倾向，但无即时危险，需加强咨询频率并完善联络机制。乙方应在评估后15分钟内将风险等级及处置建议告知来访者（或法定代理人），紧急情况下可同步启动联络程序。第三章紧急联络机制一、联络优先级与流程一级风险处置流程：乙方立即停止常规咨询，优先采取危机干预措施（如情绪稳定、风险缓冲），同时由咨询师或机构紧急联络人按甲方提供的紧急联系人顺序依次联络，每次联络间隔不超过10分钟；若连续3次联络首选紧急联系人无果，立即联络次选联系人，直至联络成功；若所有紧急联系人均无法取得联系，乙方有权联络甲方常住地社区居委会/村委会、辖区派出所或合作医疗机构；联络成功后，乙方需向紧急联系人说明来访者紧急情况、风险等级及建议采取的措施（如立即前往陪伴、协助送医等），并记录联络过程。二级风险处置流程：乙方在咨询结束后2小时内完成首次紧急联系人联络，告知风险情况及注意事项，要求紧急联系人密切关注来访者状态；后续24小时内至少进行2次跟进联络，确认来访者安全，若风险升级，立即转为一级风险处置流程。三级风险处置流程：乙方在咨询后24小时内与紧急联系人进行一次沟通，核实来访者日常状态，完善联络信息；若后续咨询中发现风险升级，及时调整处置流程。二、联络方式与响应时限乙方优先采用电话联络方式，电话无法接通时可尝试短信、微信、邮件等方式，所有联络记录需即时录入咨询档案；一级风险下，乙方紧急联络响应时限为5分钟（自评估确认一级风险起），联络成功后需在30分钟内将初步处置情况反馈给紧急联系人；非工作时间（当日22:00至次日8:00）的紧急联络，由乙方指定的24小时紧急联络人负责，确保响应不超过15分钟。三、联络信息披露范围乙方为紧急联络目的披露来访者信息时，需遵循“最小必要”原则，仅披露以下信息：来访者姓名、当前紧急情况（如存在自杀风险）、需紧急联系人采取的具体措施、乙方联系方式；严禁披露来访者的详细咨询内容、隐私信息（如既往病史、家庭矛盾细节等），除非为保障安全所必需且经来访者（或法定代理人）同意；紧急联络过程中形成的所有沟通记录，均需作为保密档案留存，保存期限不少于3年。第四章双方权利与义务一、甲方权利与义务权利：有权知晓乙方的紧急联络流程、危机干预预案及合作医疗机构信息；有权要求乙方对紧急联络过程中披露的信息严格保密，仅用于安全保障目的；紧急情况处置后，有权向乙方了解干预过程及后续建议；未成年人或限制民事行为能力人的法定代理人，有权全程参与紧急情况处置及决策。义务：向乙方提供真实、准确、完整的个人信息、紧急联系人信息及健康状况（如既往精神病史、药物使用情况、过敏史等），若信息发生变更，需在24小时内书面通知乙方；配合乙方进行紧急情况评估，如实告知自身心理状态、风险想法及行为计划；紧急情况发生时，服从乙方的专业干预建议，配合紧急联系人及医疗机构的处置措施；确保紧急联系人知晓本协议内容及自身职责，且同意在紧急情况下配合乙方联络。二、乙方权利与义务权利：有权根据专业评估结果启动相应级别的紧急联络机制，甲方不得无故阻挠；紧急情况下，在无法取得来访者或法定代理人同意时，有权按本协议约定突破保密原则进行联络；有权要求甲方提供必要的配合，若甲方拒不配合且存在重大安全风险，乙方有权暂停咨询服务并及时上报相关部门。义务：向甲方充分说明本协议的条款内容、紧急情况界定标准及联络流程，确保甲方理解并同意；配备具备危机干预资质的专业人员，提供24小时紧急联络通道，确保联络电话畅通；紧急情况处置过程中，保持专业态度，及时、准确地传递信息，避免引起不必要的恐慌；建立紧急情况处置档案，详细记录评估结果、联络过程、干预措施及后续跟进情况，档案保存符合相关规定；定期（每季度）对紧急联络机制进行演练与优化，向甲方告知机制运行情况；若乙方咨询师因离职、休假等原因无法提供服务，需提前72小时告知甲方，并指定替代咨询师或紧急联络人。第五章保密与信息披露一、保密原则乙方对甲方的个人信息、咨询内容及紧急联络过程中的相关信息承担保密义务，未经甲方书面同意，不得向任何第三方披露；乙方应采取技术手段（如加密存储、权限管理）和管理措施（如专人保管、档案上锁），确保信息安全，防止泄露、篡改或丢失。二、保密例外情形根据《中华人民共和国精神卫生法》及行业伦理规范，出现以下情形时，乙方可突破保密原则进行信息披露：来访者存在本协议约定的一级风险，需紧急联络第三方以保障生命安全；法律法规要求必须披露的情形（如涉及刑事犯罪、公共安全事件、儿童虐待报告等）；来访者或法定代理人书面同意乙方披露特定信息给指定第三方；为保护来访者或他人的合法权益，且披露行为符合公序良俗及法律规定。三、信息披露的限制即使在保密例外情形下，乙方披露的信息范围也应限定在“保障安全所必需”的最小范围内，不得超出必要限度；乙方不得利用披露的信息谋取私利，或用于与紧急情况处置无关的其他用途；紧急情况处置结束后，乙方应及时告知甲方信息披露的情况（包括披露对象、内容、目的），并做好记录。第六章危机干预流程一、预警与预防乙方在首次咨询时，应对甲方进行心理风险筛查，评估自杀、自伤等风险，建立风险档案；针对高风险来访者，乙方应制定个性化的危机干预预案，明确紧急联络人、干预措施及转介路径；乙方每半年向甲方提供一次心理健康科普及危机应对知识培训，提升甲方的自我保护能力。二、紧急干预实施咨询时段内紧急情况处置：咨询师立即终止常规咨询，启动危机干预，采取情绪安抚、风险隔离等措施；同步通知机构紧急联络人，由其按流程启动紧急联络；若来访者出现躯体不适或正在实施自伤行为，咨询师应立即拨打120急救电话，并协助联系紧急联系人。非咨询时段紧急情况处置：甲方通过乙方24小时紧急联络电话求助时，乙方紧急联络人应在15分钟内完成风险评估；评估为一级风险的，立即协调咨询师进行远程干预（如电话疏导），同时启动紧急联络；必要时，乙方可安排咨询师或协调相关人员前往甲方所在地进行现场干预（需提前告知甲方及紧急联系人）。三、转介与后续跟进若乙方评估来访者需要专业医疗干预（如精神科诊疗、住院治疗），应及时向甲方及紧急联系人推荐合作医疗机构或正规精神卫生机构，并协助办理转介手续；紧急情况处置后72小时内，乙方需进行至少3次跟进，了解来访者状态，调整咨询方案；若来访者转入医疗机构治疗，乙方应在其病情稳定后，根据医疗机构建议及来访者意愿，提供后续的心理咨询衔接服务。第七章合同期限与解除一、合同期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期与甲乙双方签订的《心理咨询服务协议》一致；若《心理咨询服务协议》提前终止，本协议自动终止，但终止前已启动的紧急联络及干预流程仍需按本协议约定完成。二、合同变更与解除甲方如需变更紧急联系人信息、联系电话等内容，应提前3个工作日书面通知乙方，乙方核实后更新协议信息；任何一方如需解除本协议，应提前7个工作日书面通知对方，经双方协商一致后解除；出现以下情形，乙方有权单方解除本协议：甲方提供虚假信息，导致乙方无法正常开展紧急联络；甲方或紧急联系人拒不配合乙方的紧急干预措施，且存在重大安全风险；甲方利用本协议约定的紧急联络机制恶意骚扰、虚假求助。第八章违约责任一、甲方违约责任甲方提供虚假信息（如虚假紧急联系人、隐瞒重要健康状况），导致乙方无法及时开展紧急联络或干预，造成人身损害或其他损失的，由甲方自行承担责任；甲方或法定代理人无故阻挠乙方的紧急联络及干预行为，引发安全事故的，应承担相应的法律责任，并赔偿乙方因此遭受的损失（如名誉损失、费用支出等）；甲方恶意拨打紧急联络电话、虚假报告紧急情况，干扰乙方正常工作秩序的，乙方有权要求甲方承担违约金____元，情节严重的可解除协议并追究法律责任。二、乙方违约责任乙方未按本协议约定的响应时限开展紧急联络，或因联络流程不规范导致延误干预时机，造成甲方人身损害的，应承担相应的赔偿责任；乙方违反保密义务，擅自披露甲方隐私信息（保密例外情形除外），给甲方造成名誉损害或其他损失的，应向甲方赔礼道歉，并赔偿相应损失；乙方紧急联络电话无法接通、紧急联络人未履行职责，导致紧急情况处置延误的，甲方有权要求乙方退还相应咨询费用，并承担违约责任。第九章争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决，均适用中华人民共和国法律；双方在履行本协议过程中发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼；紧急情况处置过程中，双方应优先保障来访者安全，争议可在危机解除后再行协商或诉讼。第十章附则本协议未尽事宜，双方可另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力；本协议一式两份，甲乙双方各执一份，签字（或盖章）后生效，具有同等法律效力；乙方应在本协议签订后，向甲方提供《紧急情况处理流程图》