护理不良事件管理及根因分析

1、护理不良事件管理及根因分析 新疆医科大学一附院昌吉分院护理部 何金风 3月22日第1页 目 录32 护理不良事件管理1护理不良事件概述 根因分析法第2页 患者安全是医疗护理工作基本要求，也是医疗护理质量控制和管理关键目标。当前，我国已经有多家医院初步建立了不良事件院内非处罚性自愿呈报系统，事件汇报后分析则成为安全管理一项主要内容。 前 言第3页护理不良事件管理中存在问题1.护士对不良事件识别能力欠缺。2.上报不及时。3.表单填写错误或表单项目不全4.事件定级定性不准确。5.事件描述不完整。6.分析不到位，7.整改办法与原因不相符，办法不详细没有可行性。第4页一、护理不良事件概述（一）定义：护理

2、不良事件是指在护理过程中发生、不在计划中、未预计到或通常不希望发生事件，包含患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其它与患者安全相关、非正常护理意外事件。第5页 I级事件 II级事件 III级事件 IV级事件（警讯事件）包括死亡、严重生理或心理伤害意外事件，严重生理伤害详细包括肢体或功效丧失（不良后果事件、严重差错事件）在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成病人机体与功效损害（未造成后果事件、普通差错事件）即使发生了错误事实，但未给病人机体与功效造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可康复（踪近事件、隐患事件）由于及时发觉错误，未形成事实（二）分级及评价标准一、护理

3、不良事件概述第6页一、护理不良事件概述（三）事件类型： 1.手术麻醉事件 2.院内感染相关事件 3.输血事件 4.医疗处置治疗事件 5. 检验/检验事件 6.医学装备事件 7.职业暴露事件 8.伤害行为及治安事件 9.公共意外事件 10.其它事件 11.跌倒/坠床不良事件 12.药品安全不良事件 13.压疮不良事件 14.管道脱落不良事件 第7页三、护理不良事件管理（一）护理不良事件汇报及管理制度1 发生护理安全（不良）事件后，当事人应汇报值班医师、护士长及科主任，并按以下要求进行上报：2.发生或发觉 I 级事件（警讯事件）时，应在处理同时口头或电话汇报科护士长、护理部，必要时上报主管院领导，

4、并在 24 小时内填写医疗安全（不良）事件汇报表。3.发生或发觉 II 级事件时，应马上采取有效处理办法，并在 24 小时内填写医疗安全（不良）事件汇报表，汇报科护士长，必要时汇报护理部。4.发生或发觉 III、IV 级事件在 3 个工作日内填报医疗安全（不良）事件汇报表。5.事件发生后注意保护患者，亲密观察病情，主动采取补救办法，将不良后果降至最低；造成不良影响时，当事人及科室应做好相关善后工作。6.及时将与此次不良事件相关物品、药品及器械等妥善保管或封存，在法规要求时间内完善各种统计，不得私自涂改、销毁，以备判定。必要时与患者或家眷共同封存，填好准确日期、时间及双方有效署名。7.护士长须及

5、时进行调查并核实，对于 I、II 级事件进行个案讨论分析原因、制订整改办法并统计，对于 III、IV 级事件在每个月会议上一并讨论分析并汇总统计，均在科室护理质量与安全小组会议上通报。8.护理部风险与安全管理组每季度对医院护理安全（不良）事件进行汇总、讨论分析，制订防范办法，并向全院反馈。 9.全院每年上报不良事件不少于20例/百张床,科室每个月上报护理不良事件不少于1例。10.奖惩机制：10.1勉励自愿汇报，对主动汇报且阻止重大安全事件发生汇报者给予奖励。10.2每年由医疗质量与安全管理委员会对不良事件汇报中突出个人和集体提出奖励提议并报请院党委会经过执行。10.3对于瞒报造成严重不良后果个

6、人或科室按医院相关文件执行。第8页三、护理不良事件管理（二）护理不良事件汇报流程第9页三、护理不良事件管理（三）护理不良事件经过模板（入院时间，诊疗，主要诊疗过程，何时何地发生什么？有什么后果？给了什么处理？预后怎样？）例1：患者于3月1日以“右膝滑膜炎”收住，于3月3日在连硬麻醉下行“右膝关节镜下诊治术”，于3月10日13时35分扶拐下地上卫生间时不慎滑倒，家眷将患者扶起并通知值班护士古丽娜，古丽娜马上赶到将患者扶至病床并监测生命体征，值班医生尼加提给与查体，患者无任何损伤及不适。遵医嘱严密观察并重点交班，通知卫生员处置卫生间湿滑处，再次向患者及家眷宣传教育预防跌倒坠床注意事项，如不慎将水溅

7、出至地面湿滑，马上通知工作人员及时处置，患者及家眷表示了解并配合。第10页三、护理不良事件管理（四）护理不良事件分析讨论1.与患者生理及行为原因相关（人）2.与流程设计原因相关（法）3.与工作人员个人原因相关（人）4.与医学装备原因相关（机）5.与沟通原因相关（法）6.其它原因（料、环）首先列出基础原因，最终确定主要原因第11页（五）怎样进行不良事件讨论分析？讨论主要围绕主题：1 、此事件是否为护理不良事件？怎样确定等级？属于哪一类型？2 、发生详细原因是什么？3、经过此事件，在护理工作流程、制度中存在哪些缺点隐患？4 、从事件中吸收哪些教训？药品安全不良事件汇报表 -.docx改药品安全不良

8、事件汇报表 -.docx第12页（六）每个月科室不良事件汇总个案讨论分析：级、级不良事件每个月汇总统计：全部不良事件例：本月 上报 不良事件xx 例， 发生护理不良事件xx 例，其中跌倒？X例，管路滑脱？X例，药品安全不良事件？X例.；主要原因：交接班不清、查对落实、个人疏忽；主要改进办法：详细有效，如改进了发药流程.第13页三、护理不良事件管理（七）院级层面、级事件、院内压疮事件追踪： 安全组组员及科护士长负责3 天内完成 1.现场调查 2.评价跌倒、压疮评定、 原因分析、发生后处理、防范办法是否到位给出指导意见 3.汇总分析 4.全院分享改进提议第14页三、护理不良事件管理（七）科室层面不

9、良事件追踪： 1.调查事件发生经过 2.组织科室讨论 3.提出改进提议 4.追踪患者结局 5.监督改进办法落实 6.评价改进效果 注意频繁转科、出院患者效果追踪！第15页管理者担心：为了“上报”而上报避重就轻镜子只照他人，不照自己第16页三、根因分析（一）定义：是属回溯失误事件分析工具，找出造成潜在执行偏差之最基本或因果关系原因程序。该方法将分析重点放在整个系统及过程改进方面，而非仅限于个人执行上检讨。第17页（二）为何要进行RCA三、根因分析第18页未造成伤害之异常事件错误或异常 已发生于病人身上，但未造成伤害不良事件医疗处置而非原有疾病造成伤害警讯事件非预期地死亡或非自然病程中永久性 功效

10、丧失迹近错失因及时介入而使伤害未真正发生 为何我们需要RCA？第19页一件严重事件背后隐藏10件轻微事件存在30件未造成伤害事件可能存在600件无可见伤害或损失的事件为何我们需要RCA？RCA第20页（三）进行RCA 好处1.改进传统只针对单一事件做处理，治标不治本缺点；2. 帮助组织找出工作流程及系统设计上风险或缺点，并采取正确行动；3.借助组织间经验分享，使分析后得到信息、经验及知识在同行间参考，做好事前防范，预防不良事件发生；三、根因分析第21页第四阶段 设计并执行行动计划监测改进效果第三阶段 根本原因确认问为什么/如何引起第二阶段 近端原因为何寻找全部和事件可能原因时间及流程确认操作人

11、为设计等因子分析第一阶段 个案发生过程组织RCA小组定义要处理问题资料搜集RCA四个阶段RCA 实施步骤第22页步骤一组织小组步骤二简述事件步骤三资料搜集步骤四叙述事件发生始末步骤五评定步骤六列出近端原因步骤七即时改进步骤八列出系统分类步骤九列出根本原因步骤十实施改进RCA 实施步骤RCA十个步骤第23页第一阶段步骤一:组建RCA小组，人数10人，组员选择相关流程一线工作人员慎重考虑是否纳入事件最直接当事人(不提议)Team leader组长:含有与事件相关专业知识且能主导团体运作领导者Facilitator协调员: 推进RCA主要责任人有决议权人必要时能够包含机构外人RCA 实施步骤第24页

12、步骤二：简述事件经过What 发生了什么事？Where 在哪发生？When 何时发生？How 怎样发生？Extent 造成了什么后果？不要直接问“为何会发生”，防止事件完全理清前妄加推测。RCA 实施步骤第一阶段例：6月6日消化科A病人因为输注与血型不符血制品而产生严重溶血现象而死亡第25页第一阶段步骤三：相关资料搜集作为事件分析佐证，最好尽快搜集，以免主要细节伴随时间淡忘。资料搜集起源：目击者说明观察资料、物证书面文件搜集哪些资料：人员、地点、统计、流程、设备RCA 实施步骤第26页第二阶段步骤四：详细叙述事件发生始末及先后次序。方式：时间线或流程图注意：将焦点放在事件经过上，不能直接跳到结

13、论。步骤五：评定评定事件发生时医疗护理流程，和医院要求是否一致？和平时做是否一致？（确认操作程序有没有问题）RCA 实施步骤第27页怎样让事实重现RCA地图工具RCA 实施步骤第28页记事法Narrative Chronology杰西卡,17岁墨裔女孩, 先天性心脏病,心肺移植为唯一希望入境US，等候移植三年，动员多方爱心2月6日某人器官捐赠，几经辗转，最终找上杰西卡，经手全部相关人员后往返想起来没有人曾留心去查捐赠者及接收者血型2月7日移植手术直到最终才发现她血型为O型，捐赠者为A型2月22日两周后，杰西卡病逝RCA 实施步骤第29页时序法Tabular Timeline事件发生时间事件补充

14、资料正确做法问题3/7 8:00急诊室精神科会诊病人药品过量及浅部手腕割伤精神科及时评定9:15资深医师接新病人病史，生理，心理评定病历统计完整9:30护士接新病人病人躁动，辱骂，不顾护士讲话护士未完成住院护理计划10:00病房查房另一位病人需加强观察，不清楚此病人是否列入观察及多久一次未观察病人RCA 实施步骤第30页步骤六：列出近端原因，再搜集资料支持近端原因：指造成事件发生较显著或较易联想到原因。按以下几类：人为原因、设备原因、环境原因、其它原因RCA 实施步骤第二阶段根本原因分析是找出事件潜在错误，即是造成近端原因原因，所以是组织中系统问题。第31页第二阶段步骤七：针对近端原因实施即时

15、改进办法即使分析过程未完成，若已先找出近端原因，便可针对近端原因快速或马上实施改进，降低事件造成影响。RCA 实施步骤第32页步骤八：列出与系统相关事件分类，如人力资源、信息系统、环境设备、组织领导。第三阶段RCA 实施步骤医疗不良事件近端原因人力资源其它因子不可控制外在因子可控制环境因子设备因子人为因子事件相关流程或活动组织领导&沟通不可控制因子环境管理资讯管理第33页步骤九：从系统因子中筛选出根本原因，并确认根本原因间关系RCA 实施步骤第三阶段系统因子1.当此原因不存在时，问题还会发生吗？2.若原因被矫正或排除，此问题还会因相同因子而再发生？3.原因矫正或排除后还会造成类似事件发生？近端

16、原因根本原因否是第34页5 Whys是一个找出根本原因工具，不是处理问题方法一个5 Whys结果是一个或几个根本原因任何5 Whys 必须同一时间内处理两个不一样问题：为何会造成问题？为何会造成问题之前没被发觉？尽管这种方法叫做5 Whys ，5个只是经验法则，并非总是要问到5个，可能多于5，也可能少于5。明确地界定问题是处理问题二分之一。第三阶段RCA 实施步骤第35页PLAN1. 分析现实状况，找出存在质量问题工具：头脑风暴、5W + 1H、流程图、数据搜集表 2. 分析产生质量问题各种原因或影响原因 工具：头脑风暴、因果图（鱼骨图）、5 why 投票法or柏拉图 3. 找出影响质量主要原因 工具：头脑风暴、因果图（鱼骨图）、5why、 投票法or柏拉图 4. 制订办法，提出行动计划 工具：头脑风暴、投票法 or 柏拉图DO5. 实施行动计划-搜集数据CHECK6. 评定结果-分析数据：折线图、柱状图ACT7. 标准化和深入推广8. 在下一个改进机会中，建立新PDCA循环RCA 实施步骤第四阶段步骤十：实施改进第3