多发伤教学课件

1、多发伤的救治 ? o goLy npamoC现代创伤的特点： 楼很高-高能 车很快-高速 人很躁-群伤多 多发伤多 在创伤病人中多发伤约占50% 多发伤的概念 ?指在同一外力作用下，机体有两处或两处以上解剖部位受到的严重创伤，其中之一是致命的。 ?严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死亡率为49%、60%、68%和71%，因此在急诊科进行抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功与否直观重要。 Company Logo 关键词 ?同一外力作用 ?解剖部位 ?至少有一处是致命的 Company Logo o

2、goLy npamoC o goLy npamoC常见病因及损伤部位 原因 步行时车祸受伤者 部位 颅脑和胸部外伤 驾驶员汽车方向盘挫胸、腹部损伤 伤 汽车挡风玻璃撞伤 汽车内安全带勒伤 Company Logo 颜面骨折和颈椎损伤 腹部、腰椎损伤 复杂多发性损伤 高空坠落伤 多发伤诊断标准 凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤 ?颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折 ?面部伤 开放性骨折伴大出血 ?颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤 ?胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等 ?腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂

3、、脾破裂、肾破裂等 ?骨折 由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等 ?软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症 Company Logo 临床表现 致伤 因素 Company Logo 常由交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、塌方、爆炸等 我国车祸年死亡人数居高不下 据世界卫生组织统计，全世界每年因车祸死亡者约为126万人，受伤者1500万人，即每2秒钟有一人受伤，每50秒钟有一人致死。 我国每年因车祸死亡6万8万人。 交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病（卒中）和肺炎。 交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为50%。

4、 道路交通事故比航空交通事故等严重得多。从交通事故总死亡人数来看，道路交通事故占93% ，铁路占2% ，航空占2%，水运占3% 。 Company Logo 临床表现 致伤 因素 死亡 率高 Company Logo 常由交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、塌方、爆炸等 胸、头和腹84.4% 胸、头、腹、四肢87% 颅脑外伤合并休克90% 3个死亡高峰 ?第一死亡高峰 出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。 Company Logo 3个死亡高峰 ?第二死亡高峰 出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄

5、金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类别人是抢救的主要对象。 Company Logo 3个死亡高峰 ?第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重Company Logo 感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。 如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期有多次的抗休克，都可以预防和减轻肾功能衰竭。 临床表现 致命 因素 死亡 率高 休克 发生 率高 Company Logo 常由交通事故（道路、铁路、航空、航

6、海）、坠落伤、塌方、爆炸等 胸、头和腹84.4% 胸、头、腹、四肢87% 颅脑外伤合伴休克90% 发生率为50%，多为创伤性、失血性休克 休克是创伤致死的主要原因 ?严重胸外伤伴气胸者休克发生率70% ?腹外伤伴肝脾破裂80% ?严重骨盆骨折35% ?严重四肢骨折25% ?多发伤50%70% Company Logo 休克的临床表现 ?低血容量休克:失血、血浆外渗 ?心源性休克:张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗 ?轻度休克:失血为血容量10-20% ?中度休克:失血为血容量20-40%，尿量减少，小于1ml/kg.h ?重度休克:失血为血容量40%，烦躁，昏迷 Company Logo 临床

7、表现 致命 因素 死亡 率高 休克 发生 率高 容易 漏诊 Company Logo 常由交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、塌方、爆炸等 胸、头和腹84.4% 胸、头、腹、四肢87% 颅脑外伤合伴休克90% 发生率为50%，多为创伤性、失血性休克 休克后8h救治死亡率75% 部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤 多发伤容易漏诊 ?损伤部位多 ?明显外伤与隐蔽外伤同时存在 ?闭合伤与开放伤同时存在 ?大多数伤员不能诉说伤情 Company Logo 漏诊的原因 ?未能按多发伤抢救常规进行重点检查； ?专科医生受专业限制只满足于本专科诊治，而忽略了其他部位创伤； ?易被易于觉察的伤情

8、所左右，忽视了深在、隐蔽的创伤； ?某些闭合伤或内脏损伤的症状和体征早期表现不明显，没有引起重视。多发伤时如漏诊胸、腹、腹膜后内出血，往往会失去抢救机会。这是多发伤抢救中一个值得注意的问题。 Company Logo 多发伤的救治 多发伤的现场急救 1 2 3 多发伤的院内急救 多发伤急救护理要点 Company Logo (一)现场急救 1、快速检伤分类： ?发生大批量伤员时，需快速评价所有伤员，重点区分出： 危重伤员,找出威胁生命之所在（呼吸道阻塞、活动性大出血等）并及时处理,必要时CPR。特别是无反应能力的伤员，能活动呼叫者不一定是伤情最严重者。 ?危重伤：因窒息、出血、休克?导致伤员有

9、死亡危险，需立即手术来控制大出血和改善通气功能如呼吸道梗阻、胸部吸 性伤口、不易控制的大出血等。 重伤：需手术治疗，但可稍拖延一段时间（几小时）严重大面积撕脱伤、长骨干骨折、视力听力丧失、内脏破裂、内出血等。 Company Logo 致命伤：直接导致死亡的损伤。 现场处理的重点是生命受到威胁的危重伤员、重伤员。 ?按ABCDEF顺序检查： A：Airway气道：保持气道通畅 B：Breathing呼吸：是否正常 n张力性气胸穿刺抽气减压、闭式引流 n胸壁开放伤口加压包扎 n连枷胸胸壁或肋骨固定 C：Circulation循环 n血压估计桡动脉搏动80mmHg 股动脉搏动70mmHg 颈动脉搏

10、动60mmHg n毛细血管充盈评价组织灌注正常2秒 n大出血手指、敷料加压包扎 瞳孔大小、有无对光反射、昏迷指数估计、偏瘫与截瘫？ D：Disability神经系统障碍 E：Exposure充分显露 Company Logo 发现危及生命的重要损伤， 固定、平卧长硬板、颈椎固定 F:Fracture骨折 几种国际上普遍采用的院前评分和分拣方法 （一） 创伤指数（TI） 1 3 5 6 部位 创伤类型 循环 意识 呼吸 四肢 躯干背部 胸腹部 头、颈部 撕裂伤 刺伤 正常 倦怠 胸痛 钝挫伤 弹道伤 BP102mmBP140次/分 测不到 P100次/分 Company Logo 嗜睡 浅昏迷

11、呼吸困难 发绀 深昏迷 无呼吸 59分为轻伤；1016分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可将TI10分的伤员送往创伤中心或大医院 （二）CRMAS评分法 以循环、呼吸、腹部情况、运动、语言为评判标准的方法。每项内容分为0-2三个分值，五项分值相加即为伤员的CRMAS得分。 指标 分 值 2 1 0 Company Logo 循环（C） 毛细血管充盈正常 毛细血管充盈迟缓 无毛细血管充盈 SBP100mmHg SBP 8599mmHg SBP35次/分 无自主呼吸 胸腹（A） 无压痛 有压痛 连枷胸、板状 腹或 有穿通伤 运动（M） 正常 只对疼痛刺激有反应 无反应 语言（S） 正常 言语错

12、乱，语无伦次 说话听不懂或 不能发音 总分910为轻伤，78为重伤，6分为极重度伤 （三）创伤评分 1、昏迷评分GCS评分 1415为5分 1113为4分 810为3分 57为2分 34为1分 2呼吸频率 2024为4分 2535为3分 35为2分 10为1分 无为0分 3呼吸困难 无为1分 有为0分 5.毛细血管充盈 上述5项相加为Company Logo 4收缩血压 90mmHg为4分 7089mmHg为3分 5069mmHg为2分 049mmHg为1分 无脉搏为0分 正常为2分 延迟2秒以上为1分 无为0分 创伤评分，低于12分者生存率很低 批量伤员分拣方法 适用于有生命危险需立即救 治

13、的伤员， 用红色标记 A 危重伤 B 重伤 伤情并不立即危 及生命，但又必 须进行手术的 伤员，可用黄 色标记 伤员分拣 C 轻伤 抢救费时而又困 D 难，救治效果 濒死或死亡 差，生存机会 不大的危重伤 员，用黑色标记 所有轻伤， 用绿色标记 Company Logo 步骤 2、现场急救处理 第一时间必须寻找和解除危及生命的损伤 ?1）解除窒息、疏通气道， ?2）制止大出血， ?3）解除心包填塞， ?4）封闭开放性气胸和引流张力性气胸， ?5）解除过高的颅内压。 Company Logo （二）多发伤院内急救措施 根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行 ?第一步骤 ?1心率、意识、瞳

14、孔。、把握生命特征：检查呼吸、血压、 ?2、脱去衣服，迅速估计伤情。 o goL y n pamoC 急救措施 ?第二步骤 ?1、心跳呼吸骤停者予以心肺复苏，神志昏迷者保持呼吸道通畅、给氧。 ?2、迅速开放两条以上静脉，同时配血。 ?3、有明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。 ?4、心电监护（监测生命体征）。 Company Logo 急救措施 ?第三步骤 ?1、详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、现场处理经过、上止血带时间、是否有昏迷等。 ?2、仔细体格检查。 Company Logo o goLy

15、 npamoC 体格检查 对危重伤员早期检查的目的，主要是判明有无致命伤，特别是隐蔽的致命伤。在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。 o goLy npamoC 体格检查 按Crash plan顺序检查： ?C=cardiac（心脏） ?R=respiratory（呼吸） ?A=abdomen（腹部） ?S=spine（脊柱） ?H=head（头颅） ?P=pelvis（骨盆） ?L=limbs（四肢） ?A=arteries（动脉） ?N=nerves（神经） 急救措施 ?第四步骤 1.查血常规、凝血、电解质、肝肾功能、动脉血气分析等检查。 2.如果伤员全身情况允许

16、，可以搬动，则进行X线检查、超声检查、CT检查及MRI检查等； 3.如果病情危重，血压、呼吸不稳，不宜搬动，应做床旁拍片、床旁B超检查。 Company Logo 急救措施 ?第五步骤 式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定施行确定性治疗，如各种手术、胸腔等。 o goLy npamoC（三）急救护理要点 对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、Company Logo 有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。 ?1、脱离危险环境 ?2、呼吸道管理 ?3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗 ?4、处理活动性供血、包扎、止血及镇痛 ?5、解除气胸所致的呼吸困难 ?6、伤口处理

17、 ?7、安全转运和途中监护 脱离危险环境 抢救人员到达现场后，应使伤员迅速、安全的脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来。应转移到通风、安全、保暖的地方进行抢救。 Company Logo 呼吸道管理 ?畅通气道仰头抬颏法 ?开放气道清除口内呕吐物和气道异物 ?放置咽通气道，鼻导管给氧 ?颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开 ?胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流 ?机械通气 Company Logo 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 防止休克的发生或恶化 扩容抗休克的原则：“快”、“足” 快 迅速建立2-3条输液通道 观察CVP：BP CVP3cmH2O

18、快速输液 CVP15cmH2O心排量达顶点 CVP20cmH2O心衰 Company Logo BP CVP3-15cmH2O不能判断心功能 建立有效的静脉通路及抗休克治疗 足输液总量估计失液量 补液总量失液量23倍 休克愈重，持续时间愈长，输液更多 ?10000150000ml/24h（150ml/kg.d） Company Logo 处理活动性供血、包扎、止血及镇痛 立即控制明显的外出血 ?局部加压包扎止血 ?临时指压止血 ?填塞止血 ?抬高肢体止血 ?止血带 Company Logo 解除气胸所致的呼吸困难 对开放性气胸，应迅速用厚层无菌材料、Company Logo 纱布等严密封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。 伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸时，可用棉垫加压包扎，使胸壁固定有张力。气胸、呼吸困难、气管明显移位者，应紧急于患侧胸壁第二肋间插入针头排气减压。 闭合性气胸量较大者，置胸腔引流管。 伤口处理 伤口用无菌材料覆盖，或用洁净的布类物品代替外用绷带或布条包扎。 创面中外露的骨折湍、肌肉、内脏、脑组织都禁忌回纳入伤口内，以免加重损伤