医院感染监测制度

1、医院感染监测制度（一）院感病例监测与报告制度特点及耐药性等,为医院感染把握供应科学依据.1、常规监测与报告：发和爆发疫情。24通过医院内部网（“院感”邮箱）上报到院感科。体，或检出特殊的、重要的、多重耐药的病原体,应准时报告院感科负责人。基础上，准时发觉并向科负责人报告院感病例的相关信息。有院感暴发的迹象时,院感科指导准时进行有针对性的调查分析和正确的处置工作.2、暴发报告:（1)临床医生发觉医院感染聚集性病例（同类病例 3 例或以上）时,应准时（疑似)医院感染暴发报告表（附表），并马上电话报告院感科(电话：88667227,夜间或节假日报告总值).生联系，并电话报告院感科负责人.和处理.3、

2、暴发级别定义与报告程序:（1)一级暴发报告:报告指标:B、3报告程序：A21)，12生局和区疾控中心。治等方面专家到现场调查.(2）、二级暴发报告：报告指标:A、5B、由医院感染暴发直接导致患者死亡;报告程序：B、同上；C、同上。（3）、三级暴发报告:报告指标:A、10B、发生特殊病原体或新发病原体的医院感染；报告程序：范的要求进行报告.B和医院感染爆发报告表进行报告。2区疾控中心.并在疾控中心的指导下进行网络直报。4、医院感染中传染病的报告:(1)、传染病报告范围:依据中华人民共和国传染病防治法规定. 5、院感病历监测反馈制度:医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析,每季度向院长、医院感

3、染应妥当保存.特殊状况准时汇报和处理。6、全院综合监测（现患率调查)：10%，20.7、目标性监测:特点、医院感染的重点和难点打算.应对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测。8、病历监测质控标准：院感科工作流程工作要求支持文件和记录抽查病例1、对可疑或危重病例进行检查。2、监测病例数不少于监测人数的10； 病例院感科工作流程工作要求支持文件和记录抽查病例1、对可疑或危重病例进行检查。2、监测病例数不少于监测人数的10； 病例1医院感染的诊断及处理原则;检查内容2医院感染是否准时上报；医院感染诊断标准3发生部位及高危因素及处理原则;4病原体特点及细菌耐药性5抗生素使用的合理性1制订并

4、督导实施处理措施231资料汇总反馈2趋势分析院感管理通讯3馈4（二)医院感染病例监测流程1、目的:性，为把握医院感染供应证据。2、适用范围：全院临床科室3、工作要求：（三）消毒灭菌效果监测制度1。保证全院医疗器械的消毒灭菌效果。监测范围:全院临床科室工作要求：全院正在使用中的消毒、灭菌剂及物品：生物监测：目的：监测消毒、灭菌后效果。使用中的消毒剂、消毒物品每季度抽查一次，使用中的灭菌剂、灭菌物品每月抽查一次。合格指标:100cfu/ml,不得检出致病微生物。消毒物品不得检出致病微生物。灭菌剂不得检出任何微生物。 化学监测:科室必需每日对含氯消毒剂浓度进行监测,每周对戊二醛浓度进行监测.由专人测

5、试浓度、登记，护士长监督执行。登记本院感科统一发放。4、紫外线消毒:90W/cm2,使用中70W/cm2，照射强度监测应每半年一次。5、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等）及其它消毒物品： 应每季度进行监测,不得检出致病微生物.6、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等)、 活检钳和灭菌物品：必需每月进行监测，不得检出任何微生物。(四）环境卫生学监测制度环境卫生学监测报告包括：空气、物体表面、医护人员手监测。生儿病房、供应室无菌区、治疗室、换药室）环境卫生学监测一次。期进行抽查监测。3。当有医院感染流行怀疑与医院环境卫生学因素有关时，准时进行监测.4。监测

6、方法见医院消毒卫生标准(GB159801995)。空气物体表面5cfu/cm，医护人员的卫生手10cfu/cm。(2）类环境：(一般手术室、产房、早产儿室、新生儿室、一般爱护性隔）空气200cfu/m,物体表面5cfu/cm,医护人员手10cfu/cm，外科手消毒5cfu/cm。（儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类一般病房）空气500cfu/m,物体表面10cfu/cm,医护人员手10cfu/cm.（4）类环境：（传染科及病房）物体表面15cfu/cm2,医护人员15cfucm2.说明：1、各科室院感护士按监测方案开展有关监测，请提前到检验科

7、细菌室预约后领取监测物品（肉汤瓶、试管、平板）。如有特殊状况需增加监测标本的,经院感科同意后，可增加标本.检），由科室采送标本。312各科室进行抽查监测，遇特殊状况随时增加监测的科室和项目。（六）2011 年目标性监测方案.2011ICU相关血液感染的目标性监测。ICU（其中下呼吸道感染占比例最大）,ICUICU综合医院等级评审标准要求,现结合我院实际状况制定如下监测制度。一、监测对象入住重监护病房超过 24 小时全部患者。二、监测内容1ICU泌尿道插管及使用呼吸机人数。转归（存活、死亡)等.3、医院感染状况：感染日期、感染诊断、是否留置深静脉导管、是否留置导尿管、是否有气管插管/气切、当天最

8、高体温、是否发生血液感染、是否发生日期、检出病原体名称、药物药敏结果、调查者等.三、前期预备1、与监测相关部门进行沟通协调,充分了解监测的方法及意义.2、对参与监测的医务人员进行培训。3、做好宣扬教育，提高医务人员的医院感染把握意识,以利监测工作顺当开展、监测数据精确收集.四、数据收集ICUICU监控护士（或主班护士）024检测报告，把握发生医院感染的可疑线索。ICU人员一同查房。监测时应留意如下信息：(1）基础疾病:高血压、糖尿病等.(2）症状、体征:发热、咳嗽等阳性症状，帮助检查阳性结果（血尿常规及微生物培育等）.(3）一般状况:皮肤、粘膜的完整性,神志状况，是否有侵入性操作等。5（5)治

9、疗方案：如抗菌药物使用状况，特殊应留意抗菌药物调整状况。（6)XCT4ICU 医院感染指患者在 ICU 发生的感染,即患者住进 ICU 时该感染不存在48ICU（ICU48发觉医院感染病例时应 24 小时内通过内部网进行网络报告。医院感染诊断标准五、资料统计1、监测人员应准时将数据输入电脑，若发觉数据缺失，应准时补充完善。2、定期（每月、每季、每年）统计各项感染指标.3、定期反馈信息.六、分析应用与其他医院的监测数据进行比较。若感染率过高，应查找缘由,实行相应的把握措施；若感染率过低,应分析是否存在漏报等缘由.2、定期将监测分析数据反馈给相关部门,并实行相应干预措施.3、定期评估干预措施的有效

10、性。（七)细菌耐药性监测制度1、细菌耐药性监测：监测临床分别细菌耐药性发生状况，包括临床上霉素肠球菌（VRE），泛耐药的鲍曼不动杆菌(PDRAB）和泛耐药的铜绿假单胞菌(PDR-PA）,产超广谱内酰胺酶（ESBLs）的革兰阴性细菌等.2、监测调查对象:临床标本分别的病原菌。3、监测内容:细菌，抗菌药物，药物敏感结果.4、监测方法：统计、分析微生物室分别的细菌和药物敏感结果。5、资料分析内容:不同病原体的构成比.主要革兰阳性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。主要革兰阴性细菌的构成比及对抗菌药物的耐药率。MRSA成比及确定分别数.VRE6、总结和反馈 结合以往资料总结并公布监测结果，每半年由细菌室

11、供应耐药菌和药敏分析数据，向临床医师和医院医疗质量管理小组反馈.(八）临床抗菌药物合理应用监测制度（含口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等,部分也可以用于局部)的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、抗结核药物和局部使用抗菌药物等。监测抗菌药物使用状况,促进抗菌药物的临床合理应用，预防耐药菌的产生。2、监测对象:住院（出院）病历和门诊处方.3、监测内容:基本资料 调查日期、住院号、科室、床号、患者姓名、性别、年龄、疾病诊断、切口类型（清洁切口、清洁-污染切口、污染切口）.使用抗菌药物资料：感染诊断（全身感染、局部感染、无感染），用药方式（全身、局部）,用药目的(治疗用药、预防用药、预防加治疗用药)，联合用药(单用、二联、三联、四联及以上细菌培育结果，使用抗菌药物名称， 使用日剂量,用药天数,经药途径4、资料分析1）住院（出院）患