妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称例分析专题报告（VF-ET术后双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存病例报告）

1、 妇产科晋升副高（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*日VFET术后双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存病例报告1病例报告患者，38岁，因体外受精一胚胎移植(IVFET)术后妊娠37+6周，阴道少许流液6小时于2017年1月4日入院。患者因未避孕未孕2年于我院生殖中心就诊，因卵巢巧克力囊肿及输卵管因素接受短效长方案促排卵治疗，促性腺激素(Gn)14天，Gn总量3300u，获MII卵5个，IVF授精后获D3胚胎6cII、9cII两枚，移植后常规用药。移植14天血B一人绒毛膜促|生腺激素(BHcG)为1026UL，21天98269UL，2

2、8天428799UL，35天1040538uL，超声检查提示官腔偏左侧查见孕囊，大小23cm16cm15cm，囊内胎芽03cm，可见胎心搏动，其旁查见大小14cm08cmx08cm无回声，周边可见环形增强，未见确切胎芽回声。移植42天超声提示双孕囊，其一为18cm16cm20cm，囊内胎芽11cm，可见胎心搏动，其二为14cm08cm16cm，囊内胎芽不清。移植49天，发现官内单孕囊，官腔偏右查见46cm41cm46cm不均质稍强回声团，内见多个小液性暗区(疑葡萄胎)，血BHcG大于200000uL。移植56天，官腔偏右查见不均质稍强回声团，大小38cm47cm55cm，内见泡状暗区镶嵌，团块

3、周边可见不规则液性暗区，范围38cm20cm32cm，内可见点细弱回声，团块周边及其内探及血流信号。官内偏左孕囊大小45cm23cm40cm，囊内胎芽288cm，可见胎心搏动。考虑完全性葡萄胎、宫内早孕。患者无毒物、放射性接触史，与家属充分沟通后要求继续妊娠，于孕13+2周我院产科门诊建卡，定期产检。孕4月阴道少量流血，超声提示宫内单活胎，完全性葡萄胎。孕中期诊断妊娠期糖尿病，予饮食控制，血糖监测正常。孕中期行羊水穿刺培养失败，后行脐血穿刺，穿刺结果G显带分析未见明显异常，13、18、21及性染色体数目未见异常。孕期无头晕、眼花，皮肤瘙痒。既往史：2014年因卵巢囊肿在外院行腹腔镜下右卵巢巧克

4、力囊肿剥除术+右输卵管切除术。平素月经规律，末次月经2016年4月12日，G2P0+1，个人史、家族史无特殊。入院查体：T366，P102min，R20min，BP12875mmHg。内科查体无特殊。专科查体：宫高30cm，腹围94cm，胎位LOA，胎心率142min，骨盆出口测量，坐骨结节问径8cm，无明显宫缩。先露头，s-3，官口未开，内骨盆无异常。诊断：双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存，妊娠期糖尿病，胎膜早破，IVF-ET术后，G2P0+1，37+6周宫内孕头位活胎待产。入院完善检查并交代病情，家属要求剖富产，签字后行剖官产术，新生儿体质量2580g，身长48cm，外观未见明显畸形，A

5、pgar评分1010一10分，胎盘自娩完整，胎盘娩出后于官腔左后壁娩出范围约8cm7cm6cm腐朽组织，呈水泡样，术中出血400ml。术后病理检查：葡萄样组织广泛蜕变，坏死的胎盘绒毛样组织伴多区域黏液样变性及钙化，组织结构不清，未见滋养细胞增生。术后诊断：双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存，妊娠期糖尿病，胎膜早破，IvFET术后，G2P1+1，37+6周宫内孕头位已剖官产一女活婴。术后当天查血pHcG7444uL，术后4天复查血B_HcG1912uL，术后39天查血BHcG小于2UL。现术后半年，随访婴儿生长发育等与正常儿童一致，产妇恢复好，妇科检查、血B-HcG、超声检查均正常。2讨论双胎妊

6、娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存(completehydatidiformmoleandcoexistentfetus，cHMcF)是一种罕见疾病，发生率占妊娠的1100000一122000_lJ。促排卵药物的广泛应用和辅助生殖技术的不断发展，可能增加cHMcF的发生率。2o，其发病机制可能是空卵发生的潜在风险增加。因该病可能引起自然流产、阴道大量流血、重度子痫前期、甲状腺功能亢进，并发生妊娠滋养细胞肿瘤(gestationaltmphoblasticneoplasiaGTN)，胎儿方面表现为胎儿生长受限、胎死官内等，临床处理较为困难。由于罕见，该疾病的临床表现、产科结局以及是否发生GTN目前仍有

7、很多争议。21cHMcF的发病原因尽管所有促排卵方法均能增加双胎妊娠的概率，但促排卵本身是否增加cHMcF或cTN的发生率尚不明确。祝洪澜等研究34例cHMcF患者发现，10例(294)曾接受促排卵治疗，其中2例进展至GTN；而发生GTN的5例患者中，有2例系促排卵后妊娠，提示促排卵可能是发生cHMcF和GTN的高危因素。另有研究发现，cHMcF大多发生于氯米芬或HMG和B-HCG治疗后。目前认为，HMG和B-HcG通常会引起卵巢过度排卵，增加空卵概率，可能是发生完全性葡萄胎的原因之一。还有学者认为，辅助生殖技术中促排卵药的使用、体外培养胚胎、卵母细胞质量和高龄等，可能是完全性葡萄胎发生的危险

8、因素。因此，辅助生殖术后cHcMF，若患者再行体外受精一胚胎移植术，建议行种植前胚胎遗传学诊断或供卵IVF，以避免葡萄胎再次发生。22CHMCF与双胎之一部分性葡萄胎的鉴别诊断双胎之一葡萄胎还可发生部分性葡萄胎合并一个正常胎儿(panialhydatidifornlmoleandcoexistentfetus，PHMCF)，与cHMcF临床表现和预后不同，二者的临床处理也不同，故两者的鉴别诊断尤为重要。cHMcF发生GTN的风险更大，但生育健康新生儿几率高，而PHMcF虽有胎儿、胎盘发育，但胎儿几乎不能存活到妊娠中晚期。早孕期超声检查可提示CHMCF的诊断，虽然超声检查不是确诊的金标准，但其对

9、于诊断的辅助价值不容忽视。若超声提示基本正常存活胎儿伴有典型落雪状葡萄胎改变，可高度怀疑完全性葡萄胎。若同时血B-HcG值异常升高，进行性增加，则诊断的可靠性进一步提高。PHMcF的超声可显示2个胎儿，一个结构正常，另一个可能伴生长受限和结构缺陷，主要为肢体异常、脑积水、心脏异常和小颌畸形等。本病例早期超声反复提示孕囊之一为葡萄胎，且血BHcG异常增高，高度怀疑cHMcF。遗传学分析发现，所有cHMcF的葡萄胎和胎儿几乎均为二倍体，而PHMcF的胎儿核型90以上是三倍体。因此，可通过行羊膜腔穿刺(羊水或脐血穿刺)或绒毛膜活检分析胎儿染色体核型并进行鉴别。染色体核型分析对决定是否继续妊娠和妊娠预

10、后具有关键作用。如为二倍体，可在产科医生严密监测下继续妊娠，特别是年龄较大、经诱导排卵和辅助受孕技术受孕的患者。细胞遗传学分析是三倍体可提示PHMcF，二倍体染色体核型提示cHMcF。本病例患者在孕中期先行羊水穿刺失败，行脐血穿刺染色体核型为二倍体，故考虑诊断cHMcF，因其为IVFET术后，为珍贵儿，与家属及患者沟通后要求继续妊娠。23cHMCF的预后及处理cHMcF的产科并发症多，如子痫前期、阴道流血、卵巢黄素化囊肿、滋养细胞栓塞、甲状腺功能亢进、胎膜早破等，不仅会导致胎儿生长迟缓、胎儿窘迫及早产等，严重的并发症可危及患者生命，继续妊娠可能进展至治疗棘手的GTN。临床上如何应对和决策，对妇

11、产科医生是一大挑战。研究显示，cMHcF发展成GTN的发生率为1457，还有研究报道其几率可达50左右。荟萃研究。1叫显示GTN总的发生率为46，其血BHcG的平均值250000uL，而未发展为GTN的患者血BHcG平均值约为120000uL；发展为GTN后终止妊娠的时间平均17周，而未发展为GTN的平均孕周285周；胎儿存活率在发展为GTN和未发展为GTN组分别为27和68；因妊娠并发症终止妊娠的几率在发展为GTN组和未发展为GTN组分别为20和0；对发展为GTN的患者没有采取预防性的化疗，也没有进行第二次清官。wee等报道的174例cHMcF产后因进展为GTN进行化疗的患者占35。sebi

12、re等的研究显示继续妊娠与立刻终止妊娠相比，GTN发生率无明显增高，并且孕周增加不改变GTN发生率。一些学者同样认为，cHMCF继续妊娠不增加GTN的风险度。说明孕周对GTN的发生率无影响。因此选择性终止妊娠与GTN的发病率无关，不能为了预防GTN的风险而终止妊娠。妊娠期持续增加的BHcG趋势与胎儿预后不良有关，而B-HcG的下降则提示葡萄胎的萎缩。这些研究提示滋养细胞生物性可能影响疾病的临床表现和行为，侵袭性越强的葡萄胎越容易发展为GTN1。在本病例中，术后当天血p-HcG下降明显，术后病理检查提示葡萄样组织广泛蜕变，坏死的胎盘绒毛样组织伴多区域黏液样变性及钙化，未见滋养细胞增生，证实了葡萄

13、胎的萎缩，故该病例发展至GTN的几率小。vaisbuch等口1回顾性分析130例cHMcF发现活产率为254，其他研究报道活产率为40左右。荟萃分析叫发现对cHMcF进行期待管理，可以获得60的活产率，而且24周以后几乎没有发生胎儿死亡，提示如果无母儿异常，不需要引产。研究报道cHMcF超过24孕周后分娩的平均孕周是335周。wee等报道，其早产率为62。祝洪澜等研究显示孕妇获得活产的概率是70(1420)，早产率为571(814)，剖宫产率为714。荟萃分析发现总体上虽然出现并发症(63)和可能危及患者生命的症状(56)比例都很高，但是需要终止妊娠的几率不到10。终止妊娠要考虑多重因素，包括社会与环境对cHMcF的接受度以及医院资源(包括对cHMcF的治疗水平)。既往研究显示因并发症而需要终止妊娠的几率波动在071。荟萃分析。1叫发现cHMcF阴道流血的发生率为59，而其他研究只统计了终止妊娠的病例，其阴道流血的发生率为1434；若仅统计有临床症状的病例，甲亢的发生率为14，而其他研究纳入所有实验室指标异常的病例，其甲亢发生率为2850；先兆子痫的发生率波动在340。本病例孕期顺利，仅有少许阴道流血及妊娠期糖尿病，在严密产检下顺利分娩。不孕治疗后出现cHMcF的病例，应充分考虑孕妇的意愿、临床情况和实验室检查，决定何时