护理病历模板72955

1、_护理病历模板住院：患者因“*”由门诊收住住院，住院方式（步入、扶入、轮椅、平车），住院后已向患者及家眷介绍病区环境及住院规章制度，并署名。Barthel评分*分，braden评分*分，Morse评分*分，遵医嘱赐予*，（如评分指标有风险者，按压疮或摔倒评分风险级别赐予举措，例：患者存在摔倒风险，已在床尾悬挂防摔倒警告牌，见告家眷贴身留陪，起床动作宜慢，穿防滑鞋，睡觉时拉床栏等），并赐予患者及家眷*疾病有关知识的宣教（表现详细内容）。产科住院：患者因“*”于今天14时30分，步行住院。（各项评分），住院后给产妇临盆心理劝导，母乳饲养指导、产后重生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教。患者及家眷已

2、了解。临盆后：产妇于*时间临盆一（男/女）婴，（*时间抱入病房，略）哭声响亮，皮肤色彩红润，外观无缺点，肢体活动自如，*时间产妇由产房转入病房，观产妇神志清，精神一般，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫缩短好，给产后饮食指导，指导产后乳房护理、母婴接触、早吸吮、早开奶，24小时母婴同室等。破宫产：于*时间送下手术室，产妇于*时间在手术室产一女婴，哭声响亮，皮肤色彩红润，外观无缺点，肢体活动自如。*时间产妇由手术转入病房，立刻给去枕平卧位，观产妇神志清，精神一般，腹部切口敷料干燥无渗血渗液，按压腹部，阴道约有*ml血液流出，子宫缩短好，导尿管在位畅达，帮助母婴接触、指导早吸吮、早开奶，嘱其暂

3、禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳饲养等，治疗遵医嘱用药。（突出专科护理：察看产妇子宫缩短、乳房、恶露状况、指导母乳饲养、重生儿护理、产后活动、计划生育指导等）-可编写改正-_手术前：患者定于明天手术，已见告患者，医嘱赐予*术前准备（如LC手术：备脐已做），并通知患者*时开始禁食水，患者已了解。术后：患者于*时间在*麻醉下行*手术，于*时间术毕返回病房，术后医嘱赐予*，（若有痛苦赐予NRS评分，并赐予有关举措），术区敷料状况（如：敷料外观干燥无渗血），指导患者暂禁饮禁食，*时间进*饮食，禁忌*饮食（如腹部手术：指导患者忌食甜、奶、豆类等易产气食品），指导患者*运动，并注意安全，患者及家眷已了解。

4、出院：患者*（患者状况），今天出院，嘱患者（歇息、活动、饮食、用药、复诊指导等）急救记录：患者于*时间（出现*状况），立刻赐予*，BP*，P*，SPO2*时间*医生抵达，医嘱赐予*，患者仍呼之不该，无自主呼吸，心电图呈直线，*时间*医生宣告死亡。输血：患者神志*，医嘱赐予输注浓缩红细胞*单位，血型*型，Rh*性，血袋号*，输血前测体温*，（医嘱赐予*输血前用法），经两人查对无误后于*时间输入，15滴/分，15分钟后患者自诉无不适，调滴数为*滴/分。输血结束：患者现红细胞输注结束，无不适反响。附：红细胞15分钟后无不良反响，调理至40-60滴/分；血小板15分钟后无不良反响，调理至80-100滴

5、/分；-可编写改正-_血浆15分钟后无不良反响，调理至80-100滴/分；血液自化验室拿出后半小时内输入，1个单位血液要求在4小时内输注结束，血液不行自存，大批出血病人速度稍快，少儿、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢，少儿15-20滴/分，并注意察看病情变化。紧急值今接到XXX床紧急值:如血糖2.8mmol/L，立刻报告医生，遵医嘱赐予50%GS20ml静脉注射。*时间复查血糖*mmol/L，患者现无特别不适。低钾；今天查血清钾:mmol/l，遵医嘱补钾，指导其多食含钾丰富的食品，如海带、紫菜、桔汁、香蕉、冬瓜等，见告患者注意防摔倒坠床，起床时动作宜慢，须有人搀扶或陪伴，加以床栏保护患者，见告

6、家眷24小时无中断贴身陪护。严重者须严实察看病情、监测生命体征，做好班班交接。红细胞、血红蛋白偏低：头晕者见告其注意卧床歇息，起床或步行时动作宜慢，辅助患者达成各项生活护理，进食无渣易消化软食，适合多进食红枣羹、猪肝、瘦肉泥等食品，使用软毛牙刷，注意个人卫生。严重者遵医嘱输血（同输血记录）发热：患者:测体温*，辅助患者行温水擦浴，冰敷等物理降温，遵医嘱予以*静脉注射，*补液，消炎痛栓*粒纳肛等药物降温，为患者擦净汗液，改换洁净干燥的衣裤。半小时后复测体温*，（患者状况）。高热患者（39.1-41）应每4小时测体温一次，体温降至38.5改为每日测4次，见告患者在病情允许状况下饮水2500-300

7、0毫升而且实时增补电解质，赐予营养丰富易消化的流质或半流质饮食，少许多餐。同时做好口腔护理，防备口腔内感染。冰敷（于各大动脉搏动处）时间不超出30min，30min后复测体温（不可以在冰敷处立刻测体温），当体温降至38以下，则取下冰袋。如患者连续发热，可在每班记录一次，如：体温颠簸在*，现体温*-可编写改正-_糖尿病使用胰岛素患者应掌握胰岛素注射技术，向患者宣教正确的注射部位和方法，注射部位有（腹部，大腿外侧，上臂外侧，臀部外上侧），腹部：腹部脐上及脐周5cm内不得注射，其他扇形地区均匀3平分，按期改换，每个月1-10号肚脐右边，11-20号肚脐下方，21-31号肚脐左边，两次注射点相隔1横指

8、。每次注射需改换针尖。注射完成后针尖逗留10秒以上再拔出。预混胰岛素，先将胰岛素笔上下颠倒摇动数次（许多于10次），掌心平搓（许多于10次），再注射。诺和锐、诺和锐30、优泌乐餐前五分钟、餐时、餐后补上均可注射；诺和灵R、诺和灵30R、诺和灵N、优泌林餐前30分注射；来得时每日固准时间。未开启胰岛素应冰箱冷藏室，不行冷冻；使用中的胰岛平素温保留，开启时间后不超出30天。（药物注射前回暖）糖尿病饮食：见告患者控制总量，成立合理饮食构造，平衡营养，高纤维素饮食，饮食平淡，低脂少油，少盐少糖，戒烟限酒。饮食应准时，定量，固定。运动依据病情，可清晨或下班后，进餐1-1.5小时后可适合有氧运动（漫步等）

9、，运动前后注意足部护理，随时携带糖果。运动前需做5-10分钟的整理运动，运动时穿宽松的衣裤，适合的运动鞋。每周锻炼许多于5次。见告患者低血糖的反响，出汗、饥饿、心慌、抖动、面色苍白等，发生血糖低者应立刻叮嘱患者进食（15g含糖类食品如半杯橘子汁、250ml脱脂牛奶、4片苏打饼干、3-5颗硬糖等）。Nrs痛苦评估:1-3轻度痛苦（我能感觉痛苦，但夜晚还可以入眠）4-7中度痛苦（我感觉痛苦，夜晚也睡不好觉）8-10重度痛苦（实在太疼了，夜晚根本不可以入眠）-可编写改正-_痛苦的护理：1、排除痛苦刺激源；2、痛苦评分4分，使用止疼药物后须再次评分；3、心理护理；4、物理止痛：应用冷、热疗法能够减少局

10、部痛苦，如采纳热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。摔倒发现患者于*时*散发生摔倒（坠床），立刻奔赴现场，同时报告医生，患者神志*，生命体征安稳，主诉*，辅助医生进行检查和办理，并赐予患者宽慰，（患者未有家眷陪护时通知家眷来医院），再次向患者及家眷做好安全宣教，患者及家眷表示理解。患者本班遵医嘱赐予利尿剂，现摔倒评分为*分，已患者见告患者及家眷利尿剂使用后会出现屡次排尿和四肢无力等现象，下床如厕时要有家眷搀扶并陪伴在旁，勿穿易滑倒的鞋，家眷轮换时做好交接，床尾悬挂防摔倒的警告标记，患者及家眷表示理解。（预防摔倒举措可参照：预防摔倒、坠床警告表记使用）压疮：（预防压疮举措参照：预防压疮警告表记使用）预

11、防压疮，对高龄、低蛋白血症、水肿、消瘦、刚手术病人、病情危重、Braden评分12分、有压力性损害者需每日动向评估，Braden评分13-14分，每周评估2次，Braden评分15-18分，每-可编写改正-_周评估1次1、压力性损害办理：对处于危险的患者采纳有效的预防策略，包含：剖析危险要素、降低压力、防备再次受压、评估营养状况、纠正皮肤不良状态、控制痛苦、防止过分的卧床歇息和长久的坐位，保持皮肤的完好性。描绘皮肤状况：部位、面积、处于几期、皮肤颜色、痛觉（骶尾部IV期压疮，皮肤约5*5*2cm溃疡，有潜行，约6-7点潜行3cm,无渗液，局部痛苦，伤口四周皮肤苍白）带入压疮要记录大小、程度及办

12、理。压力性损害办理方法参照：1）1期压力性损害：增强防备举措，按期温水擦浴，防备再次受压，使之不再连续发展压力性损害，除掉致病原由，增添翻身次数，防止摩擦、湿润和排泄物的刺激，改良局部血液循环，增强营养的摄取以增强机体的抵挡力。水胶体或泡沫敷料外服，增强交接班。2）2期压力性损害：保护皮肤，防止感染。除连续增强上述举措外，有水泡时，未破压力性损害的小水泡要减少摩擦，防备破碎感染，使其自行汲取；大水泡（直径5mm）可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。3）3期压力性损害：要尽量保持局部洁净、干燥，减少溢出，之外科无菌换药法办理期压力性损害疮面。对坏死组织可用一些去腐生肌

13、的药物或水凝胶敷料清创，并联合外科清创，创面新鲜后办理同期压力性损害。4）4期压力性损害：应洁净疮面，去除坏死组织，保持引流畅达，促使愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用去腐生肌的药物或水凝胶敷料+泡沫敷料；已形成窦道（潜行）者，溢出液多者用藻酸盐填补条，溢出液少者用溃疡糊+泡沫敷料。感染创面可酌情用银离子敷料抗感染。5）深部组织损害和难以分期压力性损害：先进行清-可编写改正-_创，而后依据各期特色采纳深部组织损害和不行分期压力性损害相应治疗举措，同时采纳减压举措，防备再次受压。2.浑身支持治疗：1）潜伏性疾病的治疗2）营养的增补3）抗感染举措鼻饲：患者不

14、可以吞咽（吞咽时有呛咳），医嘱赐予鼻饲，置入长度*cm,外露*cm,两人确认在胃内，现胃管固定妥当，床头抬高30注入牛奶*ml,无呛咳。（见告患者及家眷鼻饲管的重要性，注意保护鼻饲管，防备鼻饲管滑脱或被患者拔出。家眷已了解。）导管描绘：导管在位，畅达，外露*cm,引流出*ml*液体，四周皮肤*。（全部导管均要见告患者及家眷导管的重要性，防备折叠、滑脱等）带入导管要记录导管名称、外露长度、能否畅达、四周皮肤状况等。PICC带入：患者*臂有一PICC导管带入，外露*cm，臂围cm,穿刺点有无红肿，有无溢出。PICC拔管：今天遵医嘱拔掉PICC导管，拔出时查导管尖端完好无缺，穿刺点予无菌敷贴覆盖，见告患者及家眷24小时勿淋浴，保持穿刺点敷料干燥，患者及其家眷表示了解。现穿刺点敷料干燥无渗血渗液。特别药物治疗：如升压药、降压药、强心剂、利尿剂等要有成效反应；