急性呼吸窘迫综合征的研究现状及其进展课件

1、急性呼吸窘迫综合征及其防治策略山东省千佛山医院解建1急性呼吸窘迫综合征及其防治策略山东省千佛山医院解建1ALI/ARDS基本概念急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指心源性以外的各种肺内外致病因素导致的急性、进行性呼吸困难、顽固性低氧血症及胸部X线显示双肺弥漫性浸润为特征。 ALI/ARDS为同一疾病过程的两个阶段：ALI代表早期、病情相对较轻的阶段，ARDS代表后期病情较严重的阶段叶任高，陆再英主编 内科学 6版2ALI/ARDS基本概念急性肺损伤（ALI）和急性呼吸窘迫综3ARDS的病因肺直接损伤（ARDSp)肺外间接损伤(ARDSexp)胃内容物误吸脓毒症肺部感染（流行

2、性和医源性）胸部以外多发伤、烧伤创伤（肺挫伤等）休克吸入性损伤（热、蒸汽、烟雾、有毒气体）重症胰腺炎放射线输血相关性急性肺损伤淹溺体外循环脂肪栓塞等药物中毒等33ARDS的病因肺直接损伤（ARDSp)肺外间接损伤(ARD流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的ALI/ARDS诊断标准，ALl发病率为每年18/10万，ARDS为每年1323/10万。2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。 ARDS流行病学发病率4流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据199ARDS流行病学病死率对19671994

3、年国际正式发表的ARDS临床研究进行荟萃分析，3264例ARDS患者的病死率在50左右。中国上海市15家成人ICU 2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5。5ARDS流行病学病死率对19671994年国际正式发表的A 组织细胞损伤 MODS感染性因素非感染因素内毒素单核/巨噬细胞炎性介质激活中性粒细胞，损伤内皮细胞释放氧自由基、 脂质代谢产物、 溶酶体酶等 Sepsis微循环障碍 凝血机制紊乱细胞凋亡ALIARDSARDS发病机制-失控性炎症反应学说6 组织细胞损伤 肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩小呼吸膜水肿，气体弥散距离增大肺泡萎陷致肺不张，

4、形成低通气/灌流区，肺内分流增加导致顽固性低氧血症，难以用一般氧疗纠正ARDS病理生理7肺毛细血管通透性增加，大量血浆样液体渗入肺泡内，使肺泡面积缩目前主要还是沿用美国胸科学会(ATS)和欧洲危重病医学会(ESICM)于1992年在迈阿密和巴塞罗那会议上提出的诊断标准。ARDS的诊断Bernard GR,Artigas A, Brigham KL,et al .The American-European consensus conference on ARDS:definitions, mechanisms, relevant outcomes, and clinical trial coor

5、dination. Am J Respir Crit Care Med 1994;149:818-824. 8目前主要还是沿用美国胸科学会(ATS)和欧洲危重病医学会(E欧美ALI和ARDS诊断标准(1992)ALI急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)300mmHg(不管PEEP水平)正位X线片显示双肺浸润影PCWP18mmHg，或无左心房压升高的临床证据ARDS诊断标准与ALI相同，唯氧合指数200mmHg(不管PEEP水平)9欧美ALI和ARDS诊断标准(1992)ALI急性起病氧合指1、积极治疗原发病3、减轻肺和全身损伤4、恰当的液体复苏、消除肺水肿2、改善组织氧供，纠正低氧血症5、合

6、理使用血液净化技术ARDS的治疗101、积极治疗原发病3、减轻肺和全身损伤4、恰当的液体复苏、消(一)积极治疗原发病积极处理各种感染、合理使用抗生素立即进行有效的监测和检查ARDS的治疗迅速祛除各种诱因推荐意见：积极控制原发病是遏制ALI/ARDS发展的必要措施。(推荐级别：E级) 中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 11(一)积极治疗原发病积极处理各种感染、合理使用抗生素立即进行首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用面罩吸氧。ARDS患者往往低氧血症严重，大多数患者一旦诊断明确，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气仍然是最主要的呼吸支持手段。

7、推荐意见：氧疗是纠正ALI/ARDS患者低氧血症的基本手段。(推荐级别：E级) (二)改善组织氧供、纠正低氧血症-氧疗ARDS的治疗中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 12首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用面罩吸氧。AR(二)改善组织氧供、纠正低氧血症机械通气ARDS的治疗1、无创通气2、有创通气13(二)改善组织氧供、纠正低氧血症机械通气ARDS的治疗1、无创机械通气指证神志清楚，能够配合治疗；自主呼吸良好；气道分泌物不多且患者有较好的排痰能力；面部没有畸形，没有创伤等影响无创通气的因素；患者生命体征稳定或基本稳定。ARDS的治疗14无

8、创机械通气指证ARDS的治疗14推荐意见：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气。(推荐级别：c级) 推荐意见：合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气。(推荐级别：c级) 推荐意见：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气。(推荐级别：c级) ARDS的治疗中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 15推荐意见：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无有创机械通气指证神志不清或不能配合治疗；自主呼吸不好；气道分泌物较多

9、且患者排痰能力不足；因脸部畸形、创伤或手术等不能行无创通气；危及生命的低氧血症；血流动力学不稳定；无创通气治疗效果不好。ARDS的治疗16有创机械通气指证ARDS的治疗16PaO260mmHg或SaO240次/min或50mmHg或pH7.2517PaO260mmHg或SaO290%氧合指数200mm正常肺区:任何水平的PEEP均可增加肺泡内径，压力过高可致肺组织严重充气陷闭肺区:肺组织萎陷，较高PEEP可使其复张实变肺区:肺组织损伤严重，PEEP不能使完全实变的肺泡复张ARDS病变的分布有一定的重力依赖性，从肺前部到背部可分为正常、陷闭和实变三部分。肺保护性通气策略18正常肺区:任何水平的P

10、EEP均可增加肺泡内径，压力过高可致肺机械通气与肺剪切伤肺保护性通气策略19机械通气与肺剪切伤肺保护性通气策略19肺保护性通气策略主要包括小VT通气、允许高碳酸血症肺复张(RM)肺保护性通气策略20肺保护性通气策略主要包括小VT通气、允许高碳酸血症肺复张(R将VT控制在47ml/kg，使气道峰压保持在35cmH2O小VT通气、允许高碳酸血症允许PaCO2适度增高(7.25)血气正常不是最重要目标，应将避免肺损伤放在主要位置肺的保护性通气策略21将VT控制在47ml/kg，使气道峰压保持在12cmH2O，特别是16cmH2O, 28d生存率明显改善根据PEEP的不同水平将53名患者分为4组PEE

11、P是肺复张的最重要手段PEEP16cmH2O肺保护性通气策略机理25Barbas CSV,Am J Respir Crit CaAmato MBP, N Engl J Med 1998:338:347-354对照组存活率29% (VT12ml/kg；低PEEP；不做肺复张)，P25)的预后。对于严重感染导致的重度ARDS患者，如果没有禁忌证，可考虑应用活化蛋白C。ARDS的治疗4、活化蛋白C(二)减轻肺和全身损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 34具有抗血栓、抗炎和纤溶特性，期临床试验证实，持续静脉注射活肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩

12、短机械通气时间与ICU住院时间，减少新发的器官功能衰竭，降低了28d病死率。此外，肠外补充鱼油也可缩短严重感染患者ICU住院时间，并有降低病死率的趋势。推荐意见：补充鱼油，有助于改善ARDS患者氧合，缩短机械通气时间。(推荐级别：c级) 5、鱼油（-3脂肪酸）ARDS的治疗(二)减轻肺和全身损伤中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 35肠内营养补充鱼油，可以明显改善氧合，并可缩短机械通气时间与I-3脂肪酸能阻断过度炎症反应输注-3脂肪酸改变细胞膜-3:-6竞争性的抑制脂氧化酶、环氧化酶促进抗炎因子产生前列腺素3系列白三烯5系列血栓烷A3抑制促炎因子释放

13、前列腺素2系列白三烯4系列血栓烷A2抑制TNF、IL-1、IL-6阻断过度炎症反应36-3脂肪酸能阻断过度炎症反应输注-3脂肪酸改变细胞膜-ARDS的治疗肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，最新研究显示，尽管限制液体与非限制液体病死率无明显差异，但与非限制液体相比，限制液体的患者氧合指数明显改善，肺损伤评分明显降低，而且ICU住院时间明显缩短。因此，在维持循环稳定，保证器官灌注的前提下，限制液体对ARDS患者是有利的。(四)消除肺水肿-液体管理 中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) 37ARDS的治疗肺水肿的程度与ARDS的预后呈正相关，最新研究AR

14、DS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近的大规模RCT研究显示，应用白蛋白进行液体复苏，在改善生存率、脏器功能保护、机械通气时间及ICU住院时间等方面与生理盐水无明显差异。但对于低蛋白血症的ARDS患者，有必要输入白蛋白或人工胶体，提高胶体渗透压。中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) ARDS的治疗38ARDS患者采用晶体还是胶体液进行液体复苏一直存在争论。最近最近两个多中心RCT研究显示，对于存在低蛋白血症(血浆总蛋白5060 g/L)的ARDS患者，与单纯应用速尿相比，尽管白蛋白联合速尿治疗未能明显降低病死率，但可明显改善氧合、增加

15、液体负平衡，并缩短休克时间。中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) ARDS的治疗39最近两个多中心RCT研究显示，对于存在低蛋白血症(血浆总蛋白推荐意见：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺损伤。(推荐级别：B级) 推荐意见：存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。(推荐级别：c级) 中华医学会重症医学分会急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006) ARDS的治疗40推荐意见：在保证组织器官灌注前提下，应实施限制性的液体管理，清除

16、功能不仅限于清除代谢废物，而且对炎症介质、毒素、变性蛋白等有较好的清除能力。CBP的主要功能液体平衡功能维持水、电、酸、碱平衡，稳定血流动力学。ARDS的治疗(五)合理应用血液净化(CBP)41清除功能不仅限于清除代谢废物，而且对炎症介质、毒素、变性血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换42血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析42血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水CBP清除物质范围血液透析血液滤过

17、血液灌流血浆置换大分子中分子小分子43血球CBP清除物质范围血液透析大分子中分子小分子43血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换大分子中分子小分子44血球CBP清除物质范围血液透析大分子中分子小分子44血球血脂免疫球蛋白免疫复合物白蛋白内毒素细胞因子炎性介质化学药物胆红素维生素尿素氮肌酐糖电解质水大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析血液滤过血液灌流血浆置换45血球大分子中分子小分子CBP清除物质范围血液透析45免疫调节治疗主要包括胸腺肽1、人体丙种球蛋白、白细胞介素、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）。 增强抗病能力46免疫调节治疗主要包括胸腺肽1、人体丙种球蛋白、白细胞介刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动;提高患者的免疫功能。维护肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌、内毒素移位。减少肠源性感染。加强营养支持-早期肠内营养优点:增强抗病能力47刺激消化液和胃肠道激素的分泌，促进胆囊收缩、胃肠蠕动;提高患病情严重程度与治疗反应率 A