物性肝损伤诊断治疗标准流程

1、物性肝伤害诊疗及治疗标准流程物性肝伤害诊疗及治疗标准流程物性肝伤害诊疗及治疗标准流程药物性肝伤害（2016年版）一、药物性肝伤害标准住院流程（一）合用对象。第一诊疗为药物性肝伤害（ICD-10：）,或已系统性地除掉其他可能导致肝伤害的病所以诊疗为药物性肝病（ICD:）。（二）诊疗标准。依照药物与中毒性肝病，第2版（上海科学技术初版社），合用内科学（第14版）（复旦大学医学院编着，人民卫生初版社）,2015版药物性肝伤害诊疗指南（中华医学会肝病分会药物性肝病学组）。临床表现：可拥有非特异性的肝病相关症状的临床表现。经血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等检查，明确存在急性、亚急性或慢性肝伤害

2、或肝病患者有明确的用药史，且服药时间与肝伤害或肝病的发生有时间上的相关性。应用RUCAM因果关系评预计表评分6分，提示肝伤害或肝病“很可能”是由药物引起。基于详细病史、血液生化学检查、影像学检查和肝组织学检查等合理应用的除掉性诊疗，是目前药物性肝伤害的基本诊疗策略。需除掉引起肝伤害的其他可能病因，平时需与其他肝病如急性病毒性肝炎、自己免疫性肝炎、隐源性肝硬化、急性胆囊炎、原发性胆汁淤积性胆管炎、肝脏小静脉闭塞症等作鉴别诊疗。临床分型：诊疗药物性肝伤害后，建议进一步依照初次检查肝脏生化异常的模式，对药物性肝伤害进行临床分型，分型标准以下：?肝细胞伤害型：ALT3ULN，且R5；?胆汁淤积型：AL

3、P2ULN，且R2；?混杂型：ALT3ULN，ALP2ULN，且2R5。R（ALT实测值/ALTULN）/（ALP实测值/ALPULN）。其他，临床上尚可见药物引起的肝血管伤害型伤害。以肝窦、肝小静脉和肝静脉骨干及门静脉等内皮细胞受损为主，临床包括肝窦拥挤综合/肝小静脉闭塞病（SOS/VOD）、紫癜性肝病（PH）、巴德-基亚里综合征（BCS）、可引起特发性门静脉高压症（IPH）的肝汇管区硬化和门静脉栓塞、肝脏结节性再生性增生（NRH）等。（三）治疗方案的选择。依照药物与中毒性肝病，第2版（上海科学技术初版社），合用内科学（第14版）（复旦大学医学院编着，人民卫生初版社）,2015版药物性肝伤害

4、诊疗指南（中华医学会肝病分会药物性肝病学组）。内科治疗：及时停用可疑肝伤害药物，尽量防备再次使用可疑或同类药物。应充分权衡停药引起原发病进展和连续用药以致肝伤害加重的风险。支持治疗依照患者肝伤害严重程度，可酌情考虑予合适支持治疗。药物治疗:（1）急性或亚急性肝衰竭等重型患者应尽早采用N-乙酰半胱氨酸（NAC）。成人一般用法：50150mg/（kgd），总疗程不低于3d。（2）糖皮质激素仅限于应用在超敏或自己免疫征象明显、且停用肝伤害药物后生化指标改进不明显甚或连续恶化的无禁忌证的患者，并应充分权衡治疗收益和可能的不良反应。3）依照肝伤害种类，合理选择抗炎保肝类药物的治疗。肝细胞损伤型可选择甘草

5、酸制剂、双环醇；胆汁淤积型可选择熊去氧胆酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。（4）对于药物以致的各种急性、亚急性和慢性肝病如肝硬化、自己免疫性肝病、脂肪肝、血管病变等，应参照相应肝病治疗原则采用合适的治疗方案。（四）标准住院日为14-20天。（五）进入路径标准。第一诊疗必定切合药物性肝伤害编码（ICD-10：）,或已系统性地除掉其他可能以致肝伤害的病所以诊疗为药物性肝病（ICD:）。当患者同时拥有其他疾病诊疗，但在住院时期不需要特别办理也不影响第一诊疗的临床路径流程推行时，能够进入路径。（六）住院时期检查项目。必需的检查项目：1）血常例、尿常例、大便常例+隐血；2）肝肾功能、血脂、血糖、糖化血红蛋白、脂

6、肪酶、凝血功能；3）各种病毒性肝炎标志物（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、非嗜肝病毒（CMV、EBV）抗体、自己免疫性肝病抗体、免疫球蛋白、血清铜、血清铜蓝蛋白、铁蛋白、铁代谢等；3）心电图、腹部超声、胸部X线片。依照患者病情可选择检查项目：（1）腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）；2）肝活检术。（七）选择用药。营养支持治疗如B族维生素、叶酸、维生素C、维生素E。2.急性或亚急性肝衰竭等重型患者应尽早采用N-乙酰半胱氨酸NAC）。糖皮质激素仅限于应用在超敏或自己免疫征象明显、且停用肝伤害药物后生化指标改进不明显甚或连续恶化的无禁忌证的患者依照肝伤害种类，合

7、理选择抗炎保肝类药物的治疗。肝细胞伤害型可选择甘草酸制剂、双环醇；胆汁淤积型可选择熊去氧胆酸、S-腺苷-L-蛋氨酸。对于药物以致的各种急性、亚急性和慢性肝病如肝硬化、自己免疫性肝病、脂肪肝、血管病变等，应参照相应肝病治疗原则采用合适的治疗方案。（八）出院标准。异常的肝生化检查恢复正常。肝伤害显着好转或肝病牢固。（九）变异及原因剖析。患者进展为重症肝炎或急性肝衰竭，需接受肝移植治疗时，退出本路径。肝功能恶化，或患者依从性差，能够致住院时间延长。二、药物性肝伤害临床表单合用对象：第一诊疗为药物性肝伤害（ICD-10：）。患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院

8、14-20天时住院第1天住院第2-3天住院第4-10天间主咨询病史和体格检查上级医师查房观察患者腹部症状和体征要完成病历书写明确下一步诊疗计划上级医师查房及诊观察患者临床症状和体征疗明确药物性肝伤害的诊疗工与其他肝病鉴别作圆满常例检查长远医嘱：重消化内科护理常例二级护理点优秀蛋白低脂饮食支持治疗医抗炎保肝药物治疗嘱综合治疗临时医嘱：观察患者临床症诊疗评估状和体征完成查房记录完成上级医师查对患者进行坚持房记录治疗和预防复发的宣教注意患者排便情况长远医嘱：长远医嘱：消化内科护理常消化内科护理常规规二级护理二级护理优秀蛋白低脂饮优秀蛋白低脂饮食食支持治疗支持治疗抗炎保肝药物治抗炎保肝药物治疗疗血、尿

9、、大便常例+隐血综合治疗综合治疗肝肾功能、血脂、血糖、临时医嘱：临时医嘱：糖化血红蛋白、脂肪酶、依照病情变化及依照病情变化及凝血功能；检查异常结果复检查异常结果复各种病毒性肝炎标志物查查（甲、乙、丙、丁、戊型肝炎）、非嗜肝病毒（CMV、EBV）抗体、自己免疫性肝病抗体、免疫球蛋白、血清铜、血清铜蓝蛋白、铁蛋白、铁代谢等；心电图、腹部超声、胸部X片可选择检查：腹部CT、核磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）肝活检术。协助患者及家属办理住院主手续要进行住院宣教和健康宣教护基本生活和心理基本生活和心理护理护理进行饮食宣教督查患者用药理（疾病相关知识）静脉抽血对患者进行饮食

10、静脉抽血工作病无有，原因：情1变2异记录护士签名宣教静脉抽血无有，原因：无有，原因：1122医师签名时住院第14-20天住院第10-13天间（出院日）观察患者临床症状和体观察患者临床症状和体征，注意患者征，注意患者巩膜及皮肤巩膜及皮肤黄染情况主黄染情况上级医师查房及诊疗评估，确定患者要上级医师查房及诊疗评能够出院诊估对患者进行坚持治疗和预防复发的宣疗完成查房记录教工对患者进行坚持治疗的完成上级医师查房记录、出院记录、宣教和心理开导出院证明书和病历首页的填写作通知出院向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间如患者不能够够出院，在病程记录中说明原因和连续治疗的方案长远医嘱：出院医嘱：重消化内科护理常例出院带药（依照详细情况）二级护理消化门诊随诊点优秀蛋白低脂饮食医支持治疗抗炎保肝药物治疗嘱综合