胆道疾病病人的护理

1、胆道疾病病人的护理 学习目标 掌握胆石症和胆道感染病人的护理要点 熟悉急性胆囊炎、胆道结石、急性重症胆管炎病人的特征性临床表现与首选的辅助检查 了解胆石症的概念、病因，胆道结石与炎症的关系胆道系统解剖生理概要胆道系统包括肝内、肝外胆管、胆囊、Oddi括约肌。肝内胆管起于毛细胆管，肝外胆管包括肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管结石易嵌顿部位胆囊底体颈位于肝脏脏面胆囊窝内为囊性器官呈梨形Oddi括约肌 乏特壶腹周围的括约肌Oddi括约肌作用 控制和调节胆汁和胰液的排放，防止十二指肠液反流。乏特壶腹：胆总管与主胰管有同通道占80%85%； 胆总管与主胰管分别开口于十二指肠占1520胆道系统的生理功

2、能主要是输送和调节肝分泌的胆汁进入十二指肠。胆囊是通过吸收、分泌和运动等功能发挥浓缩、储存和排出胆汁的作用。胆汁的功能：排泄各种肝代谢产物；乳化脂肪；促进胆固醇和脂溶性维生素吸收；中和胃酸；刺激肠道蠕动，抑制肠内细菌生长24小时内胆囊接纳胆汁约500ml，浓缩510倍胆道特殊检查 - B超无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性检查前禁食12h、禁水4h胆道X线检查口服胆囊造影：口服碘番酸经肠道吸收入肝胆囊X线下显影静脉胆道造影：造影剂 人体 随肝脏分泌入胆道X线下显影腹部X-ray平片：约15%胆囊结石显影经

3、皮肝穿刺胆管造影术( PTC , Percutaneous Transhepatic Cholangiography) 经皮肝穿刺胆管造影引流术( PTCD , Percutaneous Transhepatic Cholangiography Drainage) 胆道特殊检查 PTC、PTCD PTC:穿刺部位一般采用右腋中线89肋或9-10肋间隙。有条件时，最好在X线监视下，直接观察肝脏的变异，调整穿刺点的高低、方向及进针深度机制X线透视下或B超引导穿刺针经皮肤穿入肝内胆管 造影剂注入胆道 显影目的-诊断胆道及胰腺疾病-了解肝内外胆管梗阻的部位和病变范围，必要时置管引流（PTCD）特点-不

4、受肝功能影响、属于损伤性检查并发症-胆漏、出血、急性胆管炎等内镜逆行胰胆管造影术 -（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP） 机 制 纤维十二指肠直视下通过十二指肠乳头部插管胆管、胰管 造影剂注入胆道逆行显影目的了解肝外胆管梗阻部位、范围，诊断胆道、胰腺异常病变 取活体组织、收集十二指肠液、胆汁、胰液作理化检查及细胞学检查 行十二指肠乳头和Oddi扩约肌切开，或插管至胆管内行胆道取石和引流并发症 急性胰腺炎、胆管炎、胃肠穿孔等 ERCP：正常表现 ERCP：总胆管下端结石 内镜下十二指肠乳头切开术经内镜取出的胆总管结石术前禁饮

5、、禁食6-8h;术晨禁食常规作碘过敏实验；查血、尿淀粉酶、出凝血时间、血常规等。 造影前预防性应用抗生素；对有出血倾向者，需及时纠正造影前准备病人不宜穿着太厚，去除金属物品或其他影响摄影的衣着。严密观察腹部体征和生命体征，3h和次日晨测血清淀粉酶遵医嘱预防使用抗生素、止血药、抑酶药物。平卧46小时、禁食24小时对置管引流者观察引流液的色、质和量，并保持引流通畅造影后护理胆道特殊检查 CT、MRCP 常见病，自然人群发病率5.6 近年发病率明显增高 女性患病较男性高一倍 胆囊结石发病率 胆管结石 胆固醇结石 胆色素结石 胆石病与胆道感染常同时发生，互为因果 胆石症及胆道感染病人的护理 胆汁淤积胆

6、道梗阻胆管异物胆道内细菌感染胆石形成原因代谢异常胆固醇结石占所有胆石的比例：50%（其中80%发生在胆囊） X线检查多不显影胆色素结石 占所有胆石的比例：37%（其中75%发生在胆管） X线检查常不显影混合性结石 占所有胆石的比例：6%（其中60%发生在胆囊） 含钙较多，X线检查可显影结石的类型及分布病因 胆汁淤积、胆道结石、胆道感染互为因果互为因果临床表现胆囊结石及急性胆囊炎慢性胆囊炎胆管结石及急性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎1.胆囊结石、急性胆囊炎二者常并存，多见于成年女性单纯性结石，无梗阻及感染，常无临床症状。结石嵌顿时出现下列表现：症状（1）胆绞痛：突发性右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，常

7、放射至右肩背/胛部；常于饱餐、进食脂餐后和夜间发作 （2）恶心、呕吐， （3）严重者如胆囊积脓、坏疽、穿孔者畏寒、发热、脉搏加速，甚至感染性中毒症状 （4）黄疸可有轻度黄疸临床表现体征： 右上腹压痛、肌紧张，穿孔者更甚 墨菲(Murphy)征（）检查者以左手掌平放于病人右肋下部，拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处，嘱病人缓慢深呼吸，肝下移 可引起胆囊区触痛，病人突然屏住呼吸。辅助检查B超检查胆囊肿大、壁厚、胆囊结石实验室检查血常规： WBC、中性粒细胞 生化检查：血清转氨酶、胆红素2.慢性胆囊炎大多继发于急性胆囊炎，70%-95%合并有胆囊结石临床，表现大多不典型消化道症状：腹胀不适、厌食、厌油

8、腻右上腹及肩背部隐痛，右上腹轻度压痛辅助检查：B超胆囊壁厚、腔小或萎缩 胆囊造影显示胆囊显影淡或不显影，排空减退或消失临床表现3.肝外胆管结石及急性胆管炎临床表现：决于有无感染及梗阻。多可无症状 结石阻塞胆管并继发感染，出现症状 Charcot（夏柯）三联症 腹痛、寒战高热、黄疸 临床表现胆管结石一般可无症状，但当结石阻塞胆管并继发感染时，可出现典型的夏柯三联征胆管结石与胆管炎腹痛发生在剑突下或右上腹部，呈阵发性绞痛或持续性疼痛阵发性加剧，可向右肩背部放射。由于结石嵌顿于胆总管下端或壶腹部，引起胆总管平滑肌及Oddi括约肌痉挛所致胆管结石与胆管炎腹痛寒战、高热腹痛寒战、高热黄疸4.急性梗阻性化

9、脓性胆管炎肝内、外胆管结石最凶险的并发症，又称重症胆管炎病人常有胆道疾病史或胆道手术史症状：起病急骤、发展迅猛 突发剑突下或右上腹绞痛 寒战、高热、恶心、呕吐 黄疸 休克表现 中枢神经抑制：短期内出现 烦躁、嗜睡、淡漠、昏迷Reynolds 五联征临床表现charcot三联征胆道蛔虫症病人的护理青少年、儿童多见临床表现剑突右下方阵发性“钻顶样”绞痛、疼痛可缓解辅助检查：B超首选，可显示虫体非手术：解痉、利胆驱蛔、抗感染 手术：胆总管探查取虫及T管引流急性发作期宜先采用非手术疗法，病情严重或非手术疗法无效应及时手术，急性重症胆管炎及早切开减压、T管引流（一）非手术疗法： 1禁食、胃肠减压，补液

10、2解痉止痛：禁用吗啡 3控制感染 4纠正水、电解质和酸碱失衡 5口服消炎利胆药 6. 溶石疗法：疗效尚不确定 治疗原则 胆囊结石胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（LC, laparoscopic cholecestectomy）胆总管结石肝内胆管结石胆总管切开取石+T管引流术胆肠吻合术、Oddi括约肌成形术高位胆管切开取石术、胆肠内引流术、肝叶切除术、胆道镜取石术治疗原则-以手术治疗为主全麻下，在病人中上腹做4个直径0.51cm的小切口,置入腹腔镜及操作器械,然后在电视屏监视下行胆囊切除术。优点：手术创伤小，痛苦轻，干扰小，恢复快，住院时间短，切口瘢痕小腹腔镜胆囊切除（LC）适应症：胆囊结石、胆囊息

11、肉、慢性胆囊炎禁忌症：疑有胆囊癌变者、合并原发胆管结石及胆管狭窄者、腹腔内严重感染、腹膜炎术后护理饮食：肠功能未恢复前原则上是禁食，次日可进少量无脂流质，以后逐渐过度到低脂、适量蛋白质、富含纤维素的食物。饮食宜规律、清淡易消化，忌油腻食物休息活动：6h后可下床活动时间不宜过长，逐渐增加活动时间，一月内不宜从事重体力劳动。伤口护理：术后710天保持伤口清洁、干燥，一般情况下不要洗澡（一）一般护理： 1病情观察 2缓解疼痛：禁用吗啡 3改善和维持营养：“三高一低”饮食，高蛋白、高糖、高纤维素、低脂 4维持体液平衡：休克伴代谢性酸中毒者应用碳酸氢钠 5.皮肤护理：忌用力搔抓引起皮肤损伤，用温水清洗或

12、炉甘石洗剂擦拭局部 6. 心理护理护理 （二）术前准备1.有黄疸和凝血机制障碍病人，按医嘱用药处理2.拟行胆肠吻合手术者，术前三天服庆大霉素、甲硝唑等，术前一日晚口服恒康正清。3.拟行腹腔镜手术者：低脂饮食，尤其注意脐部清洁。（三）术后护理执行手术后的一般护理。观察要点神志、生命体征、尿量、及黄疸的变化。腹部症状和体征的变化记录腹腔引流液的量、色、性状。观察伤口渗出情况。继续禁食、输液，术后1-2天胃肠功能恢复后进流质，5-7天可给低脂饮食T管引流示意图术后护理T管引流的护理：1.保持通畅，妥善固定防止打折、扭曲、受压，避免脱落。T管不宜太短，尽可能不固定在床上，严防因翻身搬动、起床活动时，牵

13、拉而脱落。2.保持T管有效引流定时挤压引流管，保持通畅。引流袋放置的位置：病人平卧时，不能高于腋中线；下床活动，应低于腹部切口高度，防止胆汁反流逆行感染 。引流袋放置也不宜太低，以免胆汁流失过度。 T管引流护理 目的：引流胆汁及残余结石、支撑胆道、经T管造影等 观察有无鲜血或浑浊、碎石、蛔虫及沉淀物， 必要时送检查和细菌培养。3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量 T管引流护理 胆汁颜色异常应如何观察？草绿色：胆红素受到细菌作用或受到胃酸氧化白色：由于长期梗阻，胆色素和胆盐被吸收，由胆囊黏膜、胆管黏膜所分泌的黏性物质所代替红色：胆道内有出血脓性及泥沙样混浊：胆道内感染严重及泥沙样残余结石色

14、及性状胆汁的量太多或太少应如何观察？多：肝细胞功能差；炎症感染后有炎性渗出液者；胆肠吻合术后十二指肠液倒流；胆总管下端梗阻少：肝细胞坏死，没有制造胆汁功能；中毒性休克全身血容量低，导致肝血流量减少，胆汁分泌相对减少量 术后24小时内引流量约300500m1，色清亮， 呈黄或黄绿色。以后渐减少至200m1d左右。3.观察并准确记录T管引流液颜色、形状及量4. 预防感染严格无菌操作，定时冲洗引流袋每日更换引流管局部皮肤每日消毒 T管引流护理 T管引流的护理5.拔管护理T型管术后放置时间：1014天。体温正常，黄疽消失，胆汁减少至200300m1d左右，无结石残留可考虑拔管拔管前，在饭前、饭后各夹闭

15、管1小时，观察病人有无饱胀、腹痛、发热、黄疽出现；如无，全日夹管2-3天，观察上述症状闭管期间,病人无不适，先行T型管逆行胆道造影；之后开放引流造影剂1天后使造影剂完全排出，再次夹管2-3天，如无症状可拔管。拔管时切忌使用暴力，以防撕裂胆管及瘘管。拔管后，局部伤口填塞凡士林纱布，12日后自行封闭。如造影发现结石残留，则需保留T型管6周以上，待纤维窦道形成坚固后，再拔除T管。3. 并发症的观察及预防： （1）出血 （2）胆漏观察是否引流出胆汁，有发热和严重腹痛，并及时与医生联系。 （可能是胆汁渗漏致胆汁性腹膜炎）健康教育 1.饮食指导：低脂、高糖、高维生素易消化的 饮食，忌油腻食物，避免饱餐。2.养成良好的工作、休息和饮食规律 避免劳累和精神紧张；肥胖者应适当减肥。3.指导病人了解有关胆道疾病的知识 胆管结石复发率高，如出现腹痛、高热、 黄疽，应及早来院诊治。 4. T管留置者的家庭护理 向病人和家属解释T管留置的意义和重要性。 病人尽量穿宽松柔软的衣服；避免盆浴，淋浴时 用塑料薄膜覆盖置管处，保护引流管。 病