ICU营养支持护理

1、 营养支持护理ICU危重患者营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归减少患者净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防止其并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)ICU患者营养支持治疗的意义营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费Heyland DK et al, JPEN 2003; 27(5):355-373.营养支持治疗的途径肠外营养(Parenteral nutrition,

2、PN)肠内营养(Enteral nutrition, EN)通过外周或中心静脉途径通过喂养管经胃肠道途径中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)胃肠外营养（PN）PN是指经静脉途径供给营养，如病人禁食，全部营养都通过静脉供给，称为全胃肠外营养（TPN）肠外营养的应用指征适用患者类型胃肠道功能障碍的重症患者由于手术或解剖问题禁止适用胃肠道的重症患者存在有尚未控制的腹部情况者如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等适用对象不能耐受肠内的重症患者肠内营养禁忌的重症患者中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠外营养的禁忌禁忌患者类型早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解

3、质与酸碱失衡严重肝功能衰竭急性肾功能衰竭存在严重氮质血症严重高血糖尚未控制一旦患者胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过度中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)输注途径及并发症周围静脉：操作简单，相对安全，但受到一定限制，包括所给营养液的浓度，速度时间，一般不能超过2周中心静脉：可以较长时间使用，但并发症较多而严重。并发症：气胸，血胸空气栓塞导管移位及渗漏血栓性静脉炎穿刺部位感染肠源性感染非酮性高渗性高血糖性昏迷肝胆系统损伤肠内营养（EN）经口或经导管将营养物送至胃肠内，优点更符合营养物消化吸收的解剖生理，给药方便，相对安全，价格低廉，充分利用胃肠道的免疫功能肠

4、内营养的应用指征经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠内营养的禁忌症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔肠梗阻肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合征增加腹腔压力，增加返流及吸入性肺炎的发生率，呼吸循环功能进一步恶化严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者，建议暂时停用肠内营养。重症病

5、人肠内营养实施时机进入ICU24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症。如存在休克或使用大剂量升压药等急性复苏早期阶段暂缓。肠内营养剂分类1.大分子聚合物自制匀浆膳：缺点 营养成分不能保证及热 量和营养价值不宜计算大分子聚合物：含有蛋白质，糖，脂肪， 维生素，矿物质和水要素饮食：营养成分明确，可不经消化直 接吸收，对胃肠功能要求不高特殊配方制剂：高支链氨基酸配方：支链氨基酸含量高，可经肌肉代谢减轻肝脏负担，并与芳香族氨基酸竞争性通过血脑屏障，防治肝性脑病。必须氨基酸配方：含有足够能量和必须氨基酸，只含少量脂肪和电解质，适用于肾衰病人。组件配方：根据需要单独供给或配置成不同的营养素。短肽

6、型肠内营养（包括：乳剂、混悬液、粉剂）：百普力、百普素等。适用于有胃肠道功能或部分胃肠道功能的患者。如：胰腺炎；肠道炎性疾病；放射性肠炎和化疗；肠瘘；短肠综合征；艾滋病病毒感染等。ICU常见肠内营养剂整蛋白型 （1）平衡型普通整蛋白肠内营养：能全力1.5，能全力。适于面或颈部创伤，或颅颈部手术后；咀嚼和吞咽功能性或神经性损害，或咽下困难；意识丧失的病人和/或接受机械通气的病人；以及高分解代谢状态，如癌症、烧伤和颅脑创伤病人；神经性畏食等。ICU常见肠内内营养剂整蛋白型 （2）疾病适用型整蛋白肠内营养：有糖尿病型肠内营养制剂：瑞代；肿瘤适用型肠内营养乳剂：瑞能、高蛋白等。ICU常见肠内内营养剂肠

7、内营养供给方法供给途径：经口食入经鼻胃管或胃造瘘管：前者用于短期肠内营养，后者用于较长时间肠内营养病人经鼻肠管或空肠造瘘：用于胃功能不良，误吸危险较大和长期胃肠减压的病人鼻胃管螺旋形鼻肠管ICU患者肠内营养护理原则应该指出：肠道输注泵有效控制输注营养液的速度剂量和时间减少腹泻、稳定血糖水平、提高肠内营养治疗效果选择安全的输注方式严格执行无菌操作原则合理安置患者体位加强管道护理注意输注速度、温度控制加强并发症观察及处理ICU患者肠内营养护理原则应该指出：营养液开瓶后24小时未用完应弃去 操作前严循七步洗手法使用一次性肠内输注系统，封闭输注，减少污染选择安全的输注方式严格执行无菌操作原则合理安置患

8、者体位加强管道护理注意输注速度、温度控制加强并发症观察及处理ICU患者肠内营养护理原则临床研究表明：床头角度30-45OC安全顺利进行鼻饲的体位有效降低呼吸机相关性肺炎的发生率,提高生存率选择安全的输注方式严格执行无菌操作原则合理安置患者体位加强管道护理注意输注速度、温度控制加强并发症观察及处理ICU患者肠内营养护理原则妥善固定证实胃管位置的常用三种方法X线是检验鼻胃肠管位置的金标准预防导管堵塞预防非计划性拔管执行无菌操作选择安全的输注方式严格执行无菌操作原则合理安置患者体位加强管道护理注意输注速度、温度控制加强并发症观察及处理堵管原因：注入药物选择导管管径过细营养液稠厚冲洗不充分对策：连续输

9、注每4-6小时冲管一次开始前及结束时必须充分冲管注入药物必须研碎充分溶解后注入，并在给药后冲洗导管输注不畅时用碳酸氢钠冲管（国外文献报道） 管道护理中容易忽视的问题预防堵管在先定时冲洗，至少每8小时一次减少经导管输入固体药物不能硬冲导管，以防导管破裂ICU患者肠内营养护理原则量应由少到多：500-100-1500-2000ml浓度由低到高：温开水-1/2温开水+1/2 能全力-能全力速度由慢到快：30-50m-80-120-150ml/h温度控制要求：37-40 选择安全的输注方式严格执行无菌操作原则合理安置患者体位加强管道护理注意输注速度、温度控制加强并发症观察及处理ICU患者肠内营养护理原

10、则常见并发症：胃肠道并发症-恶心、呕吐、腹泻、便秘 腹胀、胃潴留、返流、误吸代谢性并发症-高血糖、水过多机械性并发症-导管堵塞、移位其他-鼻咽部黏膜糜烂、鼻窦炎等选择安全的输注方式严格执行无菌操作原则合理安置患者体位加强管道护理注意输注速度、温度控制加强并发症观察及处理原因：营养过多引起消化不良性腹泻营养环节受污染引起感染性腹泻温度过低刺激肠蠕动加快引起腹泻营养液内含脂肪过多引起脂性腹泻低蛋白血症引起肠壁水肿最常见占65%护理：观察记录粪便色质量保留标本送常规检验或培养严格掌握输注温度及速度严格执行无菌操作合理使用抗生素保持肛周清洁严重腹泻无法控制者予以肠外营养监测水、电解质、酸碱平衡腹泻原因

11、：胃肠排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液未及时吸出可致误吸最严重并发症护理：每6小时监测胃潴留量胃潴留量200ml维持原速度胃潴留量200ml降低速度或暂停应用胃动力药抬高床头30-45 推荐意见16:经胃肠内营养的重症患者应定时监测胃残留量中国重症加强治疗病房危重病者营养支持指导意见（2006）胃潴留、反流、误吸原因：胃肠排空延迟贲门括约肌功能减弱至贲门闭锁不全人工气道吸痰时，刺激病人咳嗽增加腹压返流液未及时吸出可致误吸最严重并发症护理：每6小时监测胃潴留量胃潴留量200ml维持原速度胃潴留量200ml降低速度或暂停应用胃动力药抬高床头30-4

12、5 推荐意见16:经胃肠内营养的重症患者应定时监测胃残留量中国重症加强治疗病房危重病者营养支持指导意见（2006）胃潴留、反流、误吸返流时处理:应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔返流物暂停管饲记录返流物色质量必要时行气管切开做好口腔护理原因:长期卧床,肠蠕动减弱床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹护理:勤翻身拍背抬高床头活动四肢腹部按摩无效时-予以缓泻剂口服中药大黄5-10g,每日3次,治疗2-3次开塞露灌肠注意监测水、电解质、酸碱平衡便秘原因：肠道排空障碍感染时毒素作用引起肠麻痹应用光谱抗菌素引起菌群失调BIPAP呼吸机应用吞入大量气体人工气道气囊冲气不足与气管食管瘘有关护理：按摩腹部，活动肢体合理使用抗生素定时监测气囊内压，使压力维持在1.96-2.45kpa使用中药大黄启动肠道功能听诊肠鸣音,观察腹胀变化及排便情况必要时行胃肠减压BIPAP使用患者做好健康宣教腹胀原因:危重症患者机体处于高代谢状态营养液滴速过快胰岛素抵抗等ICU患者虽无糖尿病史,在应激情况下伴有高血糖,难以控制护理:加强血糖监测强化胰岛素治疗严格控制血糖目标6.1-8.3mmol/L注意防止低血糖2.3mmol/L营养液用泵匀速输注推荐意见36：任何形式营