糖尿病心血管并发症课件

1、关于糖尿病心血管并发症课件第一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月主要内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗第二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月糖尿病：一种系统性疾病National Diabetes Information Clearinghouse. Diabetes StatisticsComplications of Diabetes. (website) /health/diabetes/pubs/dmstats/dmstats.htm#comp. 第三张，PPT共四十九页，创作于

2、2022年6月2型糖尿病自然病程与血管病变结局尚在代谢正常状态 基因？ 环境？代谢综合征胰岛素抵抗进 展结 局启 动心脑血管疾病肾病视网膜病变血糖胰岛素抵抗细胞功能第四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月缺血性心脏病死亡率（%）Geiss LS et al. In: Diabetes in America. 2nd ed. 1995; chap 11.心血管疾病是糖尿病患者死亡的首要原因其它心脏疾病糖尿病癌症中风感染其它第五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月UKPDS：新诊断T2DM患者已存在心血管病变UKPDS 8：Diabetologia. 1991; 34:877-90 心

3、血管病变发生率心电图异常心肌梗塞心绞痛间歇性跛行中风/短暂性脑缺血足背动脉消失（2条）或下肢缺血18233114第六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2型糖尿病患者心血管病发生率增加 任何心血管事件中风间歇性跛行心衰冠心病心肌梗死心绞痛猝死冠心病死亡率年龄调整后的风险比1无糖尿病个体风险*P0.1. P0.05. P0.01.P0.001Kannel WB, et al. Am Heart J. 1990,120:672-6糖尿病男性糖尿病女性第七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月年龄调整后的每千人年死亡率Gu K et al. Diabetes Care 1998;21:11

4、38-1145.DM患者心脏疾病死亡率显著高于非糖尿病患者29.919.2男性女性糖尿病非糖尿病所有心脏病缺血性心脏病男性女性11.56.323.07.111.03.6第八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月糖尿病患者心梗后生存率显著低于非糖尿病患者Sprafka JM et al. Diabetes Care 1991;14:537543.糖尿病非糖尿病第九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月主要内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗第十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月糖尿病心血管危

5、险因素代谢因素凝血和炎症因素血管相关因素 高血糖 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 高甘油三酯血症 低HDL胆固醇 小而密LDL 高同型半胱氨酸血症 PAI-1增加 血小板活化增加 纤维蛋白原增加 P选择素，VCAM-1和ICAM-1增加 组织因子和VII因子增加 NO生物利用度降低 C反应蛋白增加 高血压 内皮依赖性血管舒张功能受损 动脉钙化增加 动脉顺应性下降LDL，低密度脂蛋白；HDL，高密度脂蛋白；PAI-1，血浆纤溶酶原激活抑制物-1；VCAM-1，血管细胞粘附分子-1；ICAM-1，细胞间粘附分子-1Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p906第十一张，PPT共四十九

6、页，创作于2022年6月糖尿病/胰岛素抵抗诱发心血管疾病的机制糖尿病/胰岛素抵抗高血压高血糖胰岛素作用受损血脂异常肥胖内皮功能障碍 平滑肌细胞增生肥大血管炎症 内膜脂质堆积纤维化 高凝状态动脉粥样硬化/血栓形成Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p901第十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月糖尿病致动脉粥样硬化的综合机理高血糖、高血压、吸烟、免疫、血液流变学、同型半胱氨酸增高内皮细胞损伤及功能异常血小板聚集、黏附多种生长因子血管壁平滑肌细胞增生血脂异常 脂蛋白修饰（LDL、VLDL）T淋巴细胞、巨噬细胞聚集、浸润动脉粥样硬化斑块单核细胞黏附及血管壁内移行泡沫细胞

7、第十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（一）血脂异常血脂异常是动脉粥样硬化的首要致病因素，可是冠心病的死亡率增加4倍。2型糖尿病的典型血脂变化是高甘油三酯（TG）和低LDL高血压伴高血压的糖尿病死亡率为不伴高血压糖尿病人群的4-5倍 高血糖高血糖是2型糖尿病大血管病变，特别是冠心病的危险因素。UKPDS显示，高血糖与CV并发症的危险性呈连续性相关关系 第十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月糖尿病伴发动脉粥样硬化的危险因素（二）高胰岛素血症肥胖和2型糖尿病都有胰岛素抵抗伴继发的高胰岛素血症；腹型肥胖常作为预测冠心病的指标 微量白蛋白尿出现微量白

8、蛋白尿使糖尿病心脑血管病得患病率和死亡率增加2-4倍 微量白蛋白尿不仅是肾脏受损的早期指标，也是心血管并发症的预测指标 第十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月糖尿病合并冠心病的临床特点（一）发生年龄：T1DM可早发于30-40岁，T2DM多于50-60岁 症状不典型：心绞痛、心肌梗塞以及心力衰竭更为常见无症状冠心病可占2050不典型心绞痛，无症状心肌缺血（50-65%）、无痛性心肌梗死（42-54.5%）可有不典型症状：疲乏、胃肠道症状、劳力性呼吸困难等陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028第十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月糖尿病合并冠

9、心病的临床特点（二）心肌梗塞的死亡率和发生率高：糖尿病患者急性心肌梗塞得病死率为27-38.7%，比非糖尿病心悸梗塞高2-3倍 主要死于房颤、心源性休克 造影常见多支病变，狭窄程度重，多以复杂性病变为主糖尿病冠心病病人常伴心脏自主神经病变表现为静息心率加快，心电图R-R间期的变异较小陈灏珠主编，实用内科学（12版），人民卫生出版社，2005. p1028第十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月糖尿病患者多支病变比例明显高于非糖尿病患者患者例数 多支病变患者(%) 研究（文献）糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病P ValueTAMI0001TIMI II 4392,9

10、0040.826.80.001Orlander et al. 23634858.241.60.001Stein et al. 1,1339,30032.428.20.004NHLBI 2811,83327.717.70.01CASS3171,84385.877.70.001Joslin糖尿病学（中文版），第14版，人民卫生出版社，p1020第十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月主要内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗第十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月 Khaw KT, et al.

11、 Ann Intern Med. 2004, 141(6):413-20 EPIC-Norfolk研究：心血管风险与HbA1c水平相关第二十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月UKPDS 35. BMJ,2000; 321:405-412 UKPDS：HbA1c每降低1，并发症相对风险的降低（）第二十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月HbA1c增高1%对于T2DM患者心血管事件影响0.51.02.0RR1.18 (1.10-1.26)1.13 (1.06-1.20)1.16 (1.07-1.26)1.17 (1.09-1.25)心血管疾病冠心病致死性冠心病中风Selvin E,

12、 et al. Ann Intern Med. 2004:141:421-431第二十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月8.05-23.116.07-8.042.7-6.063.2-5.35.4-5.75.8-11.60,70,750,80,850,90,95IMT (mm)OGTT 的2小时血糖 (mmol/l)HbA1c (%)RIAD研究: 餐后血糖升高可增加IMTTemelkova-Kurktschiev TS, et al. Diabetes Care 2000; 23: 1830-1834 第二十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Temelkova-Kurkts

13、chiev TS et al. Diabetes Care 2000; 23: 1830-1834 pRIAD 研究:餐后血糖与IMT最直接相关空腹血糖（OGTT）1.3 (0.92-1.82)Not significant30-分钟血糖1.11 (0.80-1.56)Not significant60-分钟血糖1.48 (1.06-2.07)p0.0590-分钟血糖1.45 (1.03-2.02)p0.052-小时血糖1.88 (1.34-2.63)p0.05最高血糖值1.47 (1.05-2.05)p0.05血糖峰值1.50 (1.08-2.10)p0.05血糖 AUC1.63 (1.16

14、-2.29)p0.05血糖参数Odds ratioHbA1c1.24 (0.82-1.89)Not significantAUC= 曲线下面积第二十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6月DECODA研究(n=6,817)Diabetologia 2004;47:38594.空腹血糖 (mmol/L)经2小时血糖校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.16.97.0p=0.83心血管死亡多变量风险率2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正7.87.811.011.1p0.001餐后高血糖可增加心血管相关死亡风险第二十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月餐后高血糖加

15、重内皮功能失调促进动脉粥样硬化病变的发生和进展Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 餐后血糖促进动脉粥样硬化的发生、发展第二十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月IDF-2007年餐后血糖控制指南餐后高血糖是否有害？餐后高血糖是大血管病变独立危险因素。餐后高血糖的治疗是否有益？针对餐后血糖的药物可以减少心血管事件针对餐后及空腹血糖对于最佳血糖控制是一项重要措施。餐后血糖的控制目标是什么？只要低血糖可以避免，餐后2小时血糖不应超过7.8mmol/L (140mg/dL).第二十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月餐

16、后状态与高血糖相关的CVD危险因素氧化应激 炎症因子（高敏CRP ）凝血系统激活：（ vWF、纤维蛋白原、PAI）颈动脉IMT 内皮功能失调高胰岛素血症脂代谢：甘油三酯 、游离脂肪酸、非酶糖化LDLFonseca V. et al. Endocrin Rev. 2004;25(1): 153-175第二十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月小结心血管事件的发生及死亡风险与HbA1c水平相关餐后高血糖是心血管并发症的独立高危因素直接损害终末器官造成血糖波动加剧，促进心血管病变的发生第二十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月主要内容糖尿病与心血管并发症糖尿病心血管并发症的发病机制及

17、临床特点HbA1c及餐后高血糖与心血管并发症糖尿病心血管并发症的综合治疗第三十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月糖尿病心血管病变的防治A-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、扩血管药物治疗B-Blood pressure：抗高血压治疗C-Cholesterin：调脂治疗 D-Diabetes：控制空腹及餐后血糖E-Education：生活方式干预：饮食、运动、心理、戒烟 综合治疗糖尿病的综合治疗第三十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2011年 AACE指南强调综合性糖尿病管理强调用“综合性糖尿病管理方案”代替“常规的糖尿病管理”即”全面考虑糖尿病大血管及微血管并发症的预防

18、为治疗目标”，而不仅仅是关注于”血糖的达标”指南强调综合性糖尿病管理方案包括：降糖、降压、降脂、体重管理、抗凝Handelsman Y,at el, Endocrine practice,2011;17(suppl2),March/April项目治疗目标血糖空腹血糖110 mg/dl餐后2小时140 mg/dl住院患者140-180 mg/dlHbA1c总体：6.5%（个体化控制目标）; 对健康状况不佳者可放宽血压 130/80 mmHg血脂HDL-C男性40 mg/dl; 女性 50 mg/dlTG 150 mg/dlLDL-C (mg/dl)最高危 70 mg/dl; 高危 100 mg/

19、dl体重至少减少体重5-10%;或者避免体重增加抗凝（阿司匹林）心血管疾病二级预防和高危患者的一级预防第三十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月2010年中国指南强调2型糖尿病应综合治疗随着血糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加，2型糖尿病并发症的发生风险、发展速度以及其危害将显著增加应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综合性治疗策略，包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施中国2型糖尿病防治指南2010版（150mg/dl）（100mg/dl） （80mg/dl）（50mg/dl）（40mg/dl）第三十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月糖

20、尿病患者心血管危险因素控制目标危险因素治疗目标推荐组织吸烟完全戒烟ADA血压130/85 mm HgJNC VI (NHLBI)130/80 mm HgADALDL胆固醇100 mg/dLATP III (NHLBI), ADA甘油三酯 200499 mg/dL非HDL胆固醇130 mg/dLATP III (NHLBI)HDL 胆固醇 40 mg/dL升高HDL (未设目标)ATP III (NHLBI)致血栓形成状态小剂量阿司匹林治疗 (有CAD及其它高危患者)ADA血糖HBA1c 6.5%IDF超重及肥胖 (BMI25 kg/m2）1年内体重下降10OEI (NHLBI)体力活动少根据患

21、者状态制定运动处方ADA营养不良见原文ADA, AHA和 NHLBIs ATP III, OEI和 JNC VIADA, 美国糖尿病学会; JNC VI, 美国国家高血压预防、检测、评价及治疗联合委员会第六次报告; NHLBI, 国家心脏、肺科和血液学会; ATP III, 国家胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南; HDL, 高密度脂蛋白; CHD, 冠心病; OEI, 肥胖教育专家组关于识别、评价和治疗成人超重和肥胖的初步建议, AHA, 美国心脏学会Grundy SM, et al. Circulation 2002;105:22312239.第三十四张，PPT共四十九页，创作于2022年

22、6月生活方式干预 纠正不良生活习惯 保持合理体重范围 戒烟限酒低盐常素 豁达开朗积极向上 严密观察随遇而安 第三十五张，PPT共四十九页，创作于2022年6月降糖治疗要点 纠正各时段血糖异常与持续达标（FBG+PBG、HbA1c） 降糖治疗利于纠正胰岛素抵抗 降糖治疗利于纠正多种危险因素 降糖治疗减缓心血管疾病进展 短期胰岛素强化治疗有利于解除糖毒性对胰岛功能抑制 注意低血糖与心血管事件症状的鉴别与合并存在第三十六张，PPT共四十九页，创作于2022年6月强化血糖控制可显著降低心血管疾病风险DCCT/EDIC. N Engl J Med. 2005;353 (25): 2643-53. 常规治

23、疗: 原DCCT使用常规治疗, 的患者强化治疗: DCCT中已使用强化治疗的患者DCCT-EDIC研究：长期使用强化治疗的T1DM患者的心血管是事件的风险较原使用常规治疗组降低42%第三十七张，PPT共四十九页，创作于2022年6月Steno-2研究：强化综合管理降低死亡率和心血管事件强化治疗组：HbA1c6.5，TC4.5mmol/L，TG1.7mmol/L，BP130/80mmHg，阿司匹林一级预防，使用ACEI常规治疗组：HbA1c7.5，TC6.5mmol/L，TG2.2mmol/L，BP160/95mmHg，不使用阿司匹林和ACEIENDOCRINE PRACTICE Vol 12

24、(Suppl 1) January/February 2006N Engl J Med 2008;358:580-91.46%59%第三十八张，PPT共四十九页，创作于2022年6月胰岛素降糖以外的血管益处 Muniyappa R, et al. Endocrine Reviews 28(5):463491血管舒张，增加血流量：通过1-磷酸肌醇-3-激酶（PI3K）促进NO合成促进毛细血管增生：通过丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路调节生长和有丝分裂，影响内皮素1（ET-1）分泌第三十九张，PPT共四十九页，创作于2022年6月口服降糖药物对心血管的影响（二）磺脲类：在饮食治疗基础上，是否合并

25、格列本脲和格列美脲治疗对缺血引起的上肢动脉血管扩张反应无差异葡萄糖苷酶抑制剂：阿卡波糖可以减轻2型糖尿病人餐后充血性前臂血流的反应损伤双胍类：改善乙酰胆碱刺激的上肢动脉血流方面的研究结果不一致Spallarossa P, et al. Diabetes Care 2001;24:738-42.Shimabukuro M, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:837-42.Mather KJ, etal. J Am Coll Cardiol 2001;37:1344-50.Natali A, et al. Diabetes Care 2004;27:13

26、49-57.第四十张，PPT共四十九页，创作于2022年6月口服降糖药物对心血管的影响噻唑烷二酮类可能益处：PPAR受体存在于内皮细胞，可能有抗炎及抗动脉硬化效应。研究提示，可以增加改善上肢动脉血流反应，改善动脉韧性及CRP水平的作用。心血管副作用：水钠潴留、加重心衰潜在风险：荟萃分析提示：罗格列酮与心梗发生率和死亡率风险的增加有关对心血管的影响有待进一步明确Martens FM, et al. J Cardiovasc Pharmacol 2005;46:773-8.Satoh N, et al. Diabetes Care 2003;26:2493-9.Pistrosch F, et al

27、. Diabetes Care 2004;27:484-90.Nissen SE and Wolski K.N Engl J Med 2007;356.2457-71.第四十一张，PPT共四十九页，创作于2022年6月GLP-1对心血管系统有保护作用心脏 (心肌)增加葡萄糖摄入(非胰岛素机制) p38 MAP激酶活性GLUT-1转运抑制凋亡血管系统一氧化氮依赖性血管舒张在培养的内皮细胞中减少由TNF介导的PAI-1分泌肾当钠过载以及容量扩张时增加排钠和利尿 GLP-11. Gutzwiller et al. Endocrinol Metab 2004;89:305561; 2. Gutzwil

28、ler et al. Digestion 2006;73:142503. Golpon et al. Regul Pept 2001;102:816; 4. Liu et al. J Endocrinol 2008;196:5765; 5. Liu et al. J Endocrinol 2009;201:5966; 6. Zhao et al. J Pharmacol Exp Ther 2006;317:110613.; 7. Bose et al. Diabetes 2005;54:14651第四十二张，PPT共四十九页，创作于2022年6月调脂治疗要点 关注全血脂谱变化（TG、TC、LDL、HDL） 强调优先达标次序（LDL-C、HDL-C、TG）选择药物兼顾全面优先达标LDL，尽量减少联合用药 高危人群进行调脂干预治疗第四十三张，PPT共四十九页，创作于2022年6月LDL1.0mmol/L 女性1.3mmol/LTG1.7mmol/L靶目标冠心病等危症*等危症：未来10年中DM初次发生心梗的危险大于20=非DM患过心梗者10年内再发梗死的危险#有明显心血管并发症时，LDL1.8mmol/L糖尿病患者调脂治疗目标(ADA 2008)Diabetes Care, 2008;31(Suppl. 1):S12-S54. 第四十四张，PPT共四十九页，创作于2022年6