手术解剖喉科学

1、喉的应用解剖学（laryngology）喉科学昆明医学院第一临床学院耳鼻喉科教研室一、概述 喉(larynx)位于颈前正中，上通喉咽，下接气管。由软骨、韧带及肌肉等构成支架，内衬粘膜，前有皮肤，筋膜及肌肉覆盖，上界为会厌游离缘，下界为环状软骨下缘，成人相当于第35颈椎平面，儿童相当于第4颈椎。2昆明医学院第一临床学院耳鼻喉科教研室3包括会厌-声门下区横断面3mm5mm容积扫描：三维重建、仿真内镜技术增强检查正常CT表现声门上、下区的CT解剖4二、喉软骨：软骨构成喉的支架。 甲状软骨、会厌软骨、环状软骨、杓状软骨、小角软骨和楔状软骨，共计9块。其中环状软骨为喉部唯一完整的软骨，对保持喉腔形态及呼

2、吸通畅极为重要。 5 喉软骨 甲状软骨（thyroid cartilage）是喉部最大的软骨，由两块对称的四边形甲状软骨板在前方正中融合而成。 会厌软骨呈叶片状，卷曲较硬，上有小孔，有小的血管和神经通过。会厌可分为舌面和喉面，舌面组织疏松，感染时容易出现肿胀。 杓状软骨位于环状软骨板上外缘，左右各一，底部和环状软骨之间形成环杓关节带动声带内收和外展。 三、喉韧带与膜甲状舌骨膜（thyrohyoid membrane）：喉上神经内支与喉上动脉、静脉从甲舌膜的两侧穿过进入喉内。 喉弹性膜 ：为一宽阔的弹性组织，左右各一，被喉室分为上（方形膜）下（弹性圆锥）两部。 环甲膜：（cricothyroid

3、 membrane） 舌骨会厌韧带（hyoepiglottic ligament） 舌会厌韧带（glossoepiglottic ligament） 甲状会厌韧带（thyroepiglottic ligament） 环杓后韧带（posterior cricoarytenoid ligamemt） 环甲关节韧带（capsular ligament of cricothyroid） 环气管韧带（cricotracheal ligament）7四、喉肌 喉外肌：位于喉的外部，管理喉的固定及上下活动。 喉内肌：位于喉的内部（环甲肌例外），管理声门开闭及声带张力。 声带外展肌：为环杓后肌。 声带内收肌：

4、为环杓侧肌和杓肌。 声带紧张肌：为环甲肌。 声带松弛肌：为甲杓肌。 使会厌活动的肌肉：为杓会厌肌及甲状会厌肌。8五、喉的粘膜 大多为假复层柱状纤毛上皮。会厌舌面、声门下区、杓区及杓状会厌襞处有疏松的黏膜下层，炎症时容易发生肿胀，引起喉阻塞。除声带外的喉黏膜富有粘液腺，会厌喉面、喉室等处尤为丰富。910六、喉腔 声门上区：位于声带上缘以上，其上口通喉咽。喉腔分为 声门区： 位于声带之间。 声门下区：为声带下缘以下至环状软骨下缘以 上。 喉前庭：喉入口与室带之间。又分 室 带：位于声带上方，与声带平行。 喉 室：位于室带和声带之间的腔隙。七、喉的血管喉的动脉主要来自 甲状腺上动脉的喉上动脉和环甲动

5、脉：喉上动脉和喉上神经内支及喉上静脉伴行穿过舌甲膜进入喉内，环甲动脉穿过环甲膜进入喉内。喉上部的供血主要来自喉上动脉，环甲膜周围的供血主要来自环甲动脉。 甲状腺下动脉的喉下动脉：与喉返神经伴行在环甲关节的后方进入喉内，喉下部的供血主要来自喉下动脉。11 12八、喉的淋巴声门上区组声门下区组13九、喉的神经喉返神经(recurrent laryngeal nerve)：是喉的主要运动神经,支配除环甲肌以外的喉内各肌的运动。 左侧喉返神经绕过主动脉，沿气管食返沟上行，右侧喉返神经绕过锁骨下A上行，当其受损时可致声带麻痹，由于左侧喉返神经径路较右侧喉返神经长，故左侧病损机会多。141516 喉的神经

6、喉上神经：分内外支外支：支配环甲肌的运动内支：司声门上区粘膜的感觉十、小儿喉部的解剖特点 粘膜疏松，炎症时容易发生肿胀。 声门区较小，因此小儿发生急性喉炎时容易发生喉阻塞，引起呼吸困难。 位置较高，3个月的婴儿，其环状软骨弓相当于第4颈椎下缘水平；6岁时降至第5颈椎。 喉软骨软，行小儿甲状软骨和环状软骨触诊时，其感觉不如成人的明显。17喉的生理学一、呼吸功能：是呼吸道的重要组成部分，喉的声门裂有时呼吸通道最狭窄处。当人们运动时声带外展，声门裂变大，以便吸入更多的空气。反之，安静时声门裂变小，吸入的空气减少。二、发声功能：是发声器官，人发声的主要部位是声带。18喉的生理学三、保护下呼吸道功能：吞

7、咽时，会厌盖住喉入口，形成下呼吸道的第一道防线。室带内收，形成第二道防线，声带内收，声门闭合形成第三道防线。四、屏气功能：当机体在完成某些生理功能时，例如咳嗽、排便、分娩、举重物等时，需增加胸腔和腹腔内的压力。19 急性会厌炎（又称急性声门区喉炎） （acute epiglottitic）定义：是一种危及生命的严重感染，可引起喉阻塞而窒息死亡。病因：1）常为细菌或细菌+病毒； 2）过敏反应； 外伤 3）其他 邻近器官炎症蔓延 异物等检查：会厌充血、肿胀可水肿成球形或表面有黄白色脓点。室带、声带结构不易被看到。诊断：临床表现+检查治疗：1、抗感染，抗生素+激素。2、必要切开排脓。3、密切观察病情

8、变化，必要时行气管切开。21病理分型：急性卡他型；急性水肿型； 急性溃疡型；临床表现：1、全身症状。2、局部症状：咽痛、吞咽困难、呼吸不畅 通，可发生窒息，语音不清。22小儿急性喉炎 （acute laryngitis in children）23 常见于6个月3岁的小儿 其中原因： 1、小儿喉腔狭小； 2、喉软骨柔软； 3、粘膜下淋巴管丰富、组织疏松、炎症时容易水肿； 4、咳嗽功能差，分泌物不易排除呼吸困难加重。 病因：多继发于上呼吸道感染。临床表现：1、全身症状； 声嘶2、局部症状 咳嗽：犬吠样咳嗽或“空空”样咳嗽 吸气性喉喘鸣 吸气性呼吸困难2425诊 断：病史+症状鉴别诊断：喉白喉：咽

9、喉部可上灰白色假膜，分泌物涂片查细菌呼吸道异物：1）异物吸入史；2）阵发性呛咳有呼吸困难；3）肺部有体征。喉痉挛：常较小婴儿，吸气期喉鸣，症状聚然消失，无声嘶治疗：原则解除喉阻塞 1、抗生素及抗病毒药物+对症药物； 2、消除喉部肿胀类固醇激素； 3、密切观察病情变化； 4、重度喉阻塞药物治疗无效，应及时行气管切开； 5、支持疗法 6、禁用吗啡类药物及阿托品类药物。26慢性喉炎（chronic laryngitis）定义：为喉部慢性非特异性炎症。 慢性单纯性喉炎分型： 肥厚性喉炎 萎缩性喉炎临床表现：1、声嘶；2、喉部不适感；3、喉部分泌物增多。272829检 查：慢性炎症的表现。诊 断：临床表

10、现+检查鉴别诊断：声带小结：声带前、中1/3交界处对称性结节状隆起。声带息肉：可见半透明肿物，活检确诊。治疗：中药、雾化等及去除引起炎症的不利因素。喉肿瘤（laryngeal tumor）喉良性肿瘤乳头状瘤血管瘤纤维瘤神经纤维瘤3132喉部血管瘤33 喉癌 （carcinoma of larynx） 好发年龄5070岁，男多于女。病因：不清楚。 1、吸烟； 2、饮酒； 可能诱因： 3、空气污染； 4、病毒感染； 5、癌前期病变； 6、性激素；34喉癌（carcinoma of larynx）病理分型： 鳞状细胞癌占全部喉癌的93%99%。组织学上分高、中、低三种类型，高分化鳞癌最常见，腺癌、未

11、分化癌等极少见。原位癌为局限于上皮层发生的癌，基底膜完整，是最早期的喉癌。大体形态分为： 溃疡型；结节型；菜花型；包块型。特点： 1、分化程度差，预后亦差； 2、淋巴管丰富，血供丰富，早期易转移。36临床分型： A、声门上型：病变原发于声带以上的部位，约占30%40%。临床分型：B、声门型： 病变限于声带的部位，约占60%。特点： 1、分化较好； 2、淋巴少，不易转移； 3、发展慢，预后好。C、声门下型：声带以下部位有病变，约占6%。 介于声门上型及声门型之间。D、声门旁型：又称贯声门癌。37共有临床表现声音嘶哑咳嗽、血痰、疼痛、咽喉不适、异物感进食呛咳呼吸困难吞咽困难颈部包块39喉癌（car

12、cinoma of larynx）各型临床特点： 声门上型：包括原发于会厌、室带、喉室、杓会厌襞、杓间区等处的喉癌。早期无显著症状，仅有喉部不适或异物感。易向颈深上颈总动脉分叉处淋巴结转移。 声门型：癌肿发生于声带，以前、中1/3处较多。早期主要为声嘶，如肿物进一步增大可引起呼吸困难。 声门下型：位于声带以下，环状软骨下缘以上部位的癌肿。早期不易发现，肿瘤溃烂可出现咳嗽及痰中带血，侵及声带出现声嘶，阻塞声门下腔出现呼吸困难，该区癌肿常有气管前及气管旁淋巴结转移。喉癌（carcinoma of larynx）临床表现： 声门旁型：也称声门癌或跨声门癌。指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖区域即声门上

13、区及声门区，以广泛侵润声门旁间隙为特点。早期无症状，当出现声嘶时，已有声带固定，病变继续发展出现呼吸困难，易发生颈淋巴结转移。41喉癌（carcinoma of larynx）癌肿的扩展：1、直接扩展：喉癌易循黏膜表面、黏膜下侵润。2、淋巴转移：转移部位多见于颈深上颈总动脉分叉处淋巴结，声门下型癌多转移至喉前及气管旁淋巴结。3、血行转移：少见，可循血循环向全身转移至肺、肝、骨、肾、脑垂体等。42喉癌（carcinoma of larynx）检查： 1、颈部：喉体位置、活动情况、形状、颈部淋巴结及颈前软组织和甲状腺情况。 2、间接喉镜或纤维喉镜检查：喉腔肿物及肿物周围的情况。 3、活检确诊。 4

14、34、断层摄片、喉部CT及MRI检查等有助于了解癌肿的侵润范围。5、B超：颈部淋巴结。诊断：病史+症状+检查4445464748混合性喉癌伴颈部淋巴结转移4950喉癌（carcinoma of larynx）鉴别诊断：1、声带息肉：声嘶+息肉表面光滑有蒂等，活检确诊。2、喉结核：主要症状是疼痛和声嘶。发声低弱，甚至失声。喉镜检查喉黏膜苍白水肿，有浅溃疡，活检可作为鉴别的重要依据。 3、喉乳头状瘤：病程较长，可单发或多发，肿瘤呈乳头状突起，无声带运动障碍。需活检鉴别。 4、喉梅毒：声嘶，喉痛轻。喉镜检查病变多见于喉前部，黏膜红肿，常有隆起之梅毒结节和浅溃疡，破坏组织重，愈合后瘢痕收缩粘连，至喉畸

15、形。血清学检查及活检可确诊。喉癌（carcinoma of larynx）治疗：包括手术、放疗、化疗及生物治疗等。根据癌肿的范围及扩散情况，选择合适的治疗方案，目前多主张手术加放疗的综合治疗。手术治疗：喉部分切除术及喉全切除术。放射治疗：适应症：声带癌Tis、T1a、T1b病变，声带运动正常；病变小于1cm的声门上癌；全身情况差，不适宜手术者；病变范围较广，波及喉咽的癌肿，可先行术前放疗。化学治疗：多采用诱导化疗加放疗或同步放化疗。其他疗法：化疗及生物疗法。51手术介绍喉癌（carcinoma of larynx）全喉切除术后喉标本。肿瘤主体位于左声门下，呈菜花样生长喉阻塞（laryngeal

16、 obstruction）定义：又称喉梗阻，系因喉部或其邻近器官的病变，使喉部通道发生阻塞引起呼吸困难。是耳鼻喉常见的急诊之一，若不速治，可引起窒息死亡。小儿喉腔小，黏膜下组织疏松，神经系统不稳定，故发生喉阻塞的机会较成人多。5758喉阻塞（laryngeal obstruction）病因：1、炎症 如：小儿急性喉炎、急性 会厌炎、喉脓肿。2、异物 如：喉部、气管异物不 仅造成机械性阻塞，还 可引起喉痉挛。3、外伤 喉部挫伤、切割伤、烧 灼伤、毒气或高热蒸汽 吸入等。 4、水肿 喉血管神经性水肿、药物 过敏反应和心、肾疾病引 起的水肿等。5、肿瘤 喉癌、多发性喉乳头状瘤、 喉咽肿瘤、甲状腺肿瘤

17、等。6、畸形 先天性喘鸣、喉蹼、喉瘢 痕狭窄、软骨畸形等。7、声带瘫痪 各种原因引起的两侧 声带瘫痪。喉阻塞（laryngeal obstruction）症状： 1、吸气性呼吸困难。2、吸气性喉喘鸣：为吸入的气流通过狭窄的声门裂时，形成气流漩涡反击声带，声带颤动所发出的喉喘鸣声。3、吸气性软组织凹陷：因吸气时气体不易通过声门进入肺部，胸腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动，将胸部扩张，以助呼吸进行，而肺叶不能相应的膨胀，故胸腔内负压增加，使胸壁及其周围软组织向内凹陷，称此为四凹征。59喉阻塞（laryngeal obstruction）4、声嘶。5、紫绀：因缺氧面色青紫，坐卧不安，烦躁不能入睡，晚期可

18、出现脉搏微弱、快速，心律不齐，甚至心衰。61喉阻塞（laryngeal obstruction）检查：分4度： 1度：平静时无症状，哭闹或活动有轻度呼吸困难。 2度：安静时也有呼吸困难，活动时加重，但不影响睡眠和进食，缺氧症状不明显。 3度：呼吸困难明显，喉鸣响，三凹症明显，因缺氧发绀、烦躁、不易入睡、不愿进食、脉快、血压升高。 4度：呼吸极度困难，严重缺氧，病人坐卧不安、出汗、面色苍白或紫绀。若不及时抢救则可因窒息以致呼吸心跳停止而死亡。喉阻塞（laryngeal obstruction）诊 断：病史+症状+检查。鉴别诊断：62吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难病因气管上段及咽喉部的

19、阻塞性疾病，如咽后脓肿、喉炎、肿瘤、异物、白喉、声带瘫痪等小支气管阻塞性疾病，如支气管哮喘、肺气肿气管中、下段或上、下呼吸道同时患阻塞性疾病，如喉气管支气管炎、气管肿瘤呼吸深度与频率吸气期延长，吸气运动增强，呼吸频率基本不变或减慢呼气期延长，呼气运动增强，吸气运动略增强吸气与呼气均增强四凹征吸气时明显无不明显，若以吸气性呼吸困难为主则有呼吸时伴发音吸气期喉喘鸣呼气期哮鸣一般不明显检查咽喉部有阻塞性病变肺部，有充气不足的体征肺部有充气过多的体征可闻呼吸期哮鸣音喉阻塞（laryngeal obstruction）治疗：一、度 1）对因治疗 2）抗感染消肿 3）密切观察二、 度1）对因治疗 2）抗感染消肿 3）气管切开准备三、 度1）气管切开2）对因治疗四、度立即行气管切开术63气管切开术（Tracheotomy）64定义： 气管切开术是切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人可以通过新建立的通道进行呼吸的急救手术。应用解剖65安全三角区：