骶骨脊索瘤靶血管栓塞手术治疗及并发症分析

1、骶骨脊索瘤靶血管栓塞手术治疗及并发症分析【摘要】目的总结分析靶血管栓塞后手术治疗骶骨脊索瘤的疗效及并发症防治。方法回忆性分析我院1996年1月至2022年1月22例骶骨脊索瘤患者。本组均采用DSA下经导管栓塞双侧髂内动脉，骶正中动脉及肿瘤其他靶血管，栓塞后行后路手术治疗。随访其疗效并初步讨论并发症的发生及防治措施。结果所有患者均顺利完成手术，无术中休克或死亡病例。术中平均出血1206L(2003200L)，手术近期并发症有切口感染1例，切口延迟愈合3例，切口皮缘坏死5例，9例出现小便功能改变，8例出现大便功能障碍。平均随访36个月(980个月)，死亡1例，复发9例，无转移病例。结论术前经DSA

2、下靶血管栓塞后行单纯后路手术可以完全切除骶骨脊索瘤，术中出血较少，相应的防治措施可以明显减少并发症的发生。【关键词】脊索瘤；骶骨；手术；栓塞；并发症Keyrds：saru；hrda；peratin；eblizatin；pliatin脊索瘤是一种较为少见的中低度恶性的原发性骨肿瘤，起源于胚胎剩余脊索组织，约4050发生于骶尾部1。目前手术彻底切除是骶骨脊索瘤最有效的治疗方法。由于早期病症隐匿，就诊时肿瘤往往很大或进犯骶神经，并且骶骨解剖部位复杂，血供非常丰富，如何有效控制术中及术后近期并发症是手术治疗的关键问题2。自1996年1月到2022年1月，我院对22例骶骨脊索瘤患者采用DSA下经导管栓塞

3、双侧髂内动脉，骶正中动脉及肿瘤其他靶血管栓塞后手术治疗，疗效满意，术中及术后并发症控制良好，现报告如下。1资料和方法1.1临床资料本组22例骶骨脊索瘤患者，术前均未行辅助性放疗及化疗，术后均经病理证实。其中男性14例，女性8例，年龄3071岁，平均55岁。22例患者均有骶尾部或下腰部疼痛，主要为钝痛、胀痛、烧灼痛，表现为连续性，有5例伴有单/双侧下肢放射痛，2例需要解热镇痛抗炎类药物止痛。5例患者就诊时有小便功能障碍，7例大便功能障碍。直肠指检可触及骶前肿块16例。肿瘤位于S3以上12例，S3以下10例，肿瘤平均直径90，有2例因腰腿痛在外院诊断为腰椎间盘突出症，其中有1例行椎间盘摘除术后病症

4、无明显改善来就诊。有3例患者是外院手术切除后复发来我院。1.2手术方法所有患者手术前均行DSA下靶血管栓塞，采用改进Seldinger法穿刺股动脉，在腹主动脉分叉处近端做造影，理解肿瘤供血动脉，然后分别插入两侧髂内动脉造影，以明确肿瘤部位、范围、供血动脉与周围组织的关系。以明胶海绵碎粒和细条作为栓塞剂，将双侧髂内动脉和骶正中动脉以及其他的肿瘤供血动脉栓塞。为确保栓塞效果，先栓塞肿瘤区内血管，再栓塞肿瘤供血动脉主干，使整个肿瘤从瘤内微小血管到供血主干血管全部栓塞，然后在腹主动脉穿插处近端再做造影，以确定肿瘤供血血管全部栓塞为止。肿瘤血管栓塞后13d内手术(平均1.2d)，术前清洁灌肠，留置肛管及

5、尿管，全麻后俯卧位，骶尾部前方“工型切口。肿瘤的背侧，骶尾和两侧方采用广泛切除或边缘切除，肿瘤腹侧在骶前筋膜前通过间隙进展钝性别离，把直肠等脏器推向前方，摸到肛管有助于确认直肠。可以通过切除部分髂骨来暴露前面，在保证肿瘤完全切除的情况下，尽可能保存神经根。术中将硬脊膜双重结扎防止脑脊液漏，并用碘伏及生理盐水冲洗，无菌蒸馏水浸泡术野，空腔内放置2根负压引流管。肿瘤的上界假设位于S3及S3以下采用边缘切除或广泛切除，假设位于S3以上那么采用囊内刮除法。其中有3例采用椎弓根系统加异体骨或人工骨进展骨盆重建。转贴于论文联盟.ll.2结果本组22例患者肿瘤均完全切除，无术中休克或死亡病例。其中行囊内切除

6、10例，边缘切除4例，扩大切除8例。术中平均出血量为1206L，出血量大于3000L2例，术中平均输血量1000L。9例出现伤口并发症，伤口感染1例，皮缘坏死5例，切口延迟愈合3例，经部分换药后均完全愈合，有1例转移皮瓣覆盖。22例患者随访980个月，平均36个月。10例获5年以上随访，1例死亡，部分复发9例，均再次手术完全切除，无远处转移病例。9例出现小便功能改变，8例出现大便功能障碍，术前大小便功能障碍除外。4例性功能改变。3例骨盆重建患者术后均能正常行走，但都出现伤口并发症，其中有1例因感染而被迫取出内固定。3讨论骶骨脊索瘤对放疗及化疗不敏感，目前最正确治疗为手术彻底切除2。但骶骨解剖复

7、杂，与盆腔重要脏器血管神经毗邻，周围血供丰富及肿瘤宏大，手术有显露困难、出血多、易损伤脏器和神经血管、肿瘤不易完好切除、破坏腰椎骨盆稳定性的特点。因此如何控制术中出血，如何减少术中骶神经切除后产生的膀胱、直肠、性功能影响以及术后腰椎骨盆稳定性重建、伤口并发症等一系列问题成为手术治疗成败的关键。3.1术中出血减少术中出血是手术治疗的首要问题。Sipsn等3报告12例骶骨肿瘤切除术，术中结扎了髂内动脉，平均失血量达7000L(200020000L)，其中1例术后因大量出血而死亡；Hulen等4报道对16例骶骨脊索瘤患者前后结合入路行肿瘤切除术，术中平均失血量5000L(15008000L)。术中出

8、血多主要由于以下解剖因素：a)骶骨及其周围的血供非常丰富，主要来自于双侧髂内动脉，骶正中动脉及其与腹主动脉、髂外动脉的侧支循环，并且其间有广泛的吻合支。骶骨部分区域动脉吻合网包括骶前吻合网、骶后吻合网及骶管吻合网。三者之间通过骶外侧动脉背侧支在骶骨内部前后交通。手术中结扎髂内动脉，创面出血减少，但仍有这些丰富的侧支循环。b)肿瘤内的血管大量增生、增粗，手术时出血量大。)肿瘤部位与大血管近，损伤后出血速度快。d)髂总静脉或髂内静脉以及骶前静脉丛可因肿瘤压迫而充血，操作中很容易破裂出血5。我们以明胶海绵为栓塞剂，采用超选择性栓塞骶骨肿瘤供血动脉的方法对22例骶骨脊索瘤患者栓塞双侧髂内动脉及骶正中动

9、脉，将肿瘤内血管到供血动脉主干全部栓塞，所有患者均彻底切除，术中出血2003000L，平均1206L。术前DSA及靶血管栓塞可以确切理解肿瘤占据部位和切除范围以及肿瘤与周围组织和主要血管的关系，可以使手术野明晰，明显减少术中出血，对制定手术方案及评价手术治疗的意义非常重要6。3.2骶神经的保存骶骨脊索瘤手术切除后影响生活质量的一个重要问题就是大小便及性功能障碍。因此术中骶神经的保存选择至关重要。Sasn等1认为控制直肠及膀胱扩约肌的功能与被保存骶神经的数目亲密相关。Tdd等7对53例骶骨切除术后病人的直肠和膀胱的功能进展研究，保存双侧S1、S2神经，40患者有正常肠道功能，25有正常膀胱功能；

10、保存双侧S1S3神经，有正常肠道功能和正常膀胱功能的分别到达100和69；保存双侧S1、S2神经及单侧S3神经的，有上述两项功能者分别为67和60。我们认为应根据骶骨脊索瘤的病灶部位、进犯范围及其病理特性，在不影响肿瘤切除的情况下尽可能保存双侧S1S2及至少一侧的S3神经根，配适宜当的功能锻炼以最大限度恢复患者的肛门直肠和膀胱功能，进步患者的生存质量。本组患者术后6个月时随访结果：双侧S4S5切除4例，术后大便功能均正常(100)，小便功能正常3例(75)。双侧S4、S5神经及单侧S3神经切除8例，术后大便功能正常5例(62.5)，小便功能正常5例(62.5)。双侧S3S5切除6例，术后大便功

11、能正常4例(66.7)，小便功能正常3例(50)，双侧S2S5神经切除3例，术后大便功能正常2例(66.7)，小便功能正常1例(33.3)。单侧S1S5切除1例，术后大小便功能均不正常，与Tdd等的研究结果相比拟好。术后出现大小便困难的患者，肛门直肠及膀胱括约肌功能的恢复时间大多在3个月内，术后早期尤其3个月内加强大小便功能的训练非常关键。3.3腰椎骨盆稳定性重建骶骨不仅是骨盆环的重要构成部分，而且还有支撑腰椎的功能。骶骨切除后，会造成骨盆及脊柱的不稳定，脊柱下沉，最终将影响患者站立行走。尽管骶骨切除术后脊柱和骨盆之间的肌肉和瘢痕组织会逐渐形成悬吊带，最终能稳定脊柱，但需卧床8周以上。Sips

12、n等3认为骶骨次全切除不影响骨盆和脊柱的稳定性，只要第一骶骨节段的1/2保持完好那么骨盆环可保持稳定，认同骶骨全切后的重建有利于行走，但存在较多的并发症。他建议在应用金属和骨块进展骨盆重建手术时宜持慎重态度。uisan等8认为是否行重建手术取决于髂骨翼的切除范围及病人的患病情况，他们根据髂骨翼的切除范围将全骶骨切除进展量化并分为4级，建议3、4级骶骨全切的病人应行重建手术，需要定制特定的假体。我们认为S3以下的骶骨切除，对骨盆环的影响不大，没有必要重建。假设切除部位到达S1甚至全骶骨切除时，那么需根据详细情况考虑重建骨盆环的稳定性。本组有3例采用椎弓根系统加异体骨或人工骨进展骨盆重建，3例术后

13、经康复后均能正常行走，其中有1例术后出现部分感染，最后不得不取出内固定。所以我们建议运用内固定时应尽量简单，防止发生感染。3.4伤口并发症及其他骶骨脊索瘤患者手术后伤口并发症很常见，本组22例患者出现伤口并发症9例(41)，其中皮缘坏死5例，伤口感染1例，切口延迟愈合3例。Sipsn等3报道12例可伸延的髂腹股沟和骶尾部同时结合入路出现50的伤口并发症；Hulen等4报道16例骶骨脊索瘤患者中8例出现伤口并发症，其中伤口裂开5例。伤口并发症发生率较高考虑与骶骨脊索瘤患者体质较差、肿瘤宏大、肿瘤部位较高、手术时间长、屡次手术等原因有关，主要由于后路手术暴露范围大，术时切断了骶尾部皮肤的血供所致，有学者认为手术切除骶神经后导致骶尾部皮肤