早产儿护理查房2

1、 新生儿科护理查房 早产儿 主讲人：韦彦彦目录病情介绍护理诊断护理评价健康教育病情介绍一、一般情况二、病程介绍一般情况患儿：谢欣茹之男 床号：56床 住院号：10233 出生体重：1.94kg 患儿系孕1产1，胎龄34+4周，顺产娩出，无胎膜早破，出生时羊水呈血性，量适中，胎盘早剥，Apgar评分不详 入院日期：2015-2-28 10:10，门诊拟“早产儿（34+4W，AGA）、新生儿肺炎”收住。主诉：早产伴生后反应欠佳2小时一般情况入院查体： 生命体征：T：35.6 HR：136次/分 R:40次/分 体重：1.94kg 患儿神志清楚，反应差 ，呈早产儿貌，呼吸不规则，刺激后哭声低弱不连续

2、，口唇微绀，原始反射减弱，两肺呼吸音粗，可闻及少许湿性罗音，心律齐，心音有力，心前区未闻及明显杂音，腹软，未触及包块，脐部无渗血，双下肢不肿。 入院后予置暖台 一级护理 病危饮食：禁食1小时后，试喂糖水3mlq3hx2次，后改1:1早产儿奶3ml q3h 病程介绍2015.2.28 12:00 血生化示：血糖:2.86mmol/l,白蛋白24.4g/l，肌酸激酶MB同工酶136U/L，提示有低血糖,低蛋白血症，心肌损害。 胸片示：支气管肺炎改变。 遵医嘱予开奶，静脉营养，输白蛋白，监测血糖，患儿生命体征未见明显异常，奶量完成。病程介绍2015.3.1 8:00遵医嘱予调节微循环治疗，通便，经皮

3、测胆红素 93umol/l,予蓝光照射治疗。 20:10患儿呕吐一次为胃内容物，予洗胃，暂停喂奶一次 生命体征未见明显异常病程介绍2015.3.220:00患儿出现呼吸暂一次， 经皮血氧饱和度降至 65%，遵医嘱予置胃管，鼻饲，氨茶碱支持治疗。20：30血气分析示: 予CPAP支持治疗，FiO2 60%, PEEP 3cmH2O,后经皮血氧饱和度升至92%左右。 22:00患儿再次出现呼吸暂停，予刺激足底后，经皮血氧饱和度升至90%左右。PH7.175Pco238.5mmHgHCO314.2mmol/lPo252mmHg病程介绍2015.3.3 头颅彩超示：双侧脉络丛出血，左侧明显；双侧脑室增

4、宽，左侧明显。2015.3.4患儿 经皮血氧饱和度在90%左右，CPAP FiO2 25%,PEEP 3cmH2O,遵医嘱予停CPAP，改头罩吸氧，奶量正加，可完成。病程介绍2015.3.6改箱式吸氧，FiO2 30%，经皮血氧饱和度在正常范围，生命体征平稳，无呼吸暂停。2015.3.9患儿停止氧气吸入， 经皮血氧饱和度在正常范围；经口奶量可完成，停鼻饲，生命体征平稳。2015.3.11 经皮胆红素：30umol/l 停蓝光照射治疗，奶量增加，可完成，停静脉营养。2015.3.14 患儿家长签字出院, 出院体重：2.1kg诊断早产儿新生儿肺炎心肌损害低蛋白血症新生儿病理性黄疸日期护理诊断护理目

5、标护理措施日期护理评价2015-2-2810:10体温过低与体温调节功能差，产热储备力不足有关患儿住院期间体温保持在正常范围内1.维持室温在24-26，相对湿度55-65% 2.将患儿置辐射台，根据胎龄及体重调节暖台温度，保持患儿适宜的中性温度 3.置鸟巢，保持舒适体位，减少散热 4.加强体温监测,q4h测体温2-28患儿半小时内体温升致363-14患儿住院期间体温保持在正常范围内日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2015-2-28低效型呼吸形态与呼吸中枢发育不成熟，肺发育不良，呼吸肌无力有关患儿在住院期间护士及时发现血氧变化并及时通知医生，得到有效处理1.维持合适的躯体和头部位置，颈肩

6、部垫高，保持呼吸道通畅2.严密监测患儿经皮血氧饱和度变化3.血氧降低时先予足底刺激、背部按摩，促进其有效呼吸 4.合理用氧，必要时予CPAP辅助呼吸3.2 20:00患儿在住院期间护士及时发现血氧变化并通知医生，得到了处理 日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2015-2-28低血糖-与糖原和脂肪储存不足有关患儿在住院期间护士能及时发现低血糖症状并通知医生处理1.按时按量喂养，保证热量摄入2.严格控制输液速度，保证静脉营养在24小时内匀速输注，防止夜间低血糖的发生3.遵医嘱监测血糖2-2812:30血糖升至正常3.14患儿在住院期间护士及时发现并处理低血糖日期护理诊断护理目标护理措施日期护

7、理评价2015-3-1感染的危险-与早产儿免疫功能低下，皮肤黏膜屏障功能差有关患儿住院期间无院内感染发生1.护理患儿前后洗手，严格执行消毒隔离制度，实行保护性隔离2. 使用中的暖箱每天清洁消毒，每周更换暖箱，如有呕吐或污染时及时更换3. 所有布类用物一人一用一消毒4. 奶具一人一用，用后清洁灭菌5.脐部消毒每日2次，保持干燥3.14患儿住院期间无院内感染发生日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2015-3-1营养失调低于机体需要量与摄入量不足有关住院期间患儿体重增长在正常范围1.合理喂养，详细记录患儿每日奶量2.评估腹部情况，如是否有腹胀、腹壁紧张3.正确评估患儿营养状况，严格控制输液速度

8、，观察尿量及皮肤弹性，准确记录24小时出入量，4.遵医嘱予静脉营养，监测电解质及血糖3.14住院期间患儿体重增长在正常范围日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2015-3-1皮肤完整性受损的危险与皮下脂肪少，血液循环差；新生儿皮肤薄嫩；少动，二便刺激；输入高渗液体有关患儿住院期间皮肤完整无破损1.及时更换尿布，保持臀部清洁干燥 2.每2小时更换患儿体位 3.经皮血氧饱和度包裹探头每2小时更换监测部位4.输高渗液体时每15-30分钟巡视一次，防止输液外渗性损伤3.14 患儿住院期间皮肤完整无破损日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2015-3-1疼痛-与侵入性操作有关增加患儿舒适度，尽量

9、减少疼痛刺激1.各种侵入性操作集中进行，减少刺激 2.操作动作轻柔， 3.予抚触及利用非营养性吸吮减轻疼痛感3.14患儿舒适度增加，减少了疼痛刺激日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2015-3-1皮肤黄染与早产、胆红素过高有关患儿无胆红素脑病发生1.q8h监测经皮胆红素值，观察黄疸的部位、范围和程度2.遵医嘱予蓝光照射治疗（保护患儿眼部及会阴部，注意时长）3.保证患儿营养及水份摄入，观察并记录排泄情况4.遵医嘱予抗感染，补充白蛋白营养支持治疗3.11 经皮胆红素30umol/l,皮肤颜色正常，无核黄疸发生日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2015-3-1焦虑（家长）与患儿的高危状态

10、和父母知识缺乏有关家长对早产儿知识有一定的了解并积极配合治疗1.向患儿家长讲解早产儿的临床表现及治疗、预后，定期让家长探视，缓解其焦虑情绪 2.认真耐心解答家长问题，与患儿家长保持有效沟通 3.做好出院指导及健康教育3.14家长对早产儿知识有一定的了解并积极配合治疗日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2015-3-2 20:30皮肤完整性受损的危险与CPAP鼻塞、鼻胃管压迫及管道固定有关运用无创呼吸机、鼻饲期间患儿皮肤黏膜无破损1.在固定CPAP导管和鼻塞压迫部位皮肤黏贴水胶体敷料，以减少皮肤受压2.q2h予松解鼻塞一次，严格交班3.采用硅胶管，固定胃管时先在患儿面部黏贴水胶体敷料再用胶布

11、固定，避免撕揭胶布造成患儿皮肤损伤3.4 运用无创呼吸机期间患儿皮肤黏膜无破损3.9鼻饲期间患儿皮肤黏膜无破损日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2015-3-2 20:30自主呼吸障碍-与呼吸中枢不成熟、肺发育不良、呼吸肌无力有关氧疗期间患儿经皮血氧饱和度维持在88-93%之间1.保持合适的躯体和头部位置，颈肩部垫高，确保呼吸道通畅 2.严密监测患儿血氧饱和度变化，遵医嘱根据spo2调节吸入氧浓度3.及时发现患儿spo2下降，刺激患儿足底，促进其自主呼吸恢复4. 遵医嘱予呼吸机辅助通气，静脉滴注呼吸兴奋剂3-4 8:00 患儿经皮血氧饱和度维持在88-93%之间日期护理诊断护理目标护理措施日期护理评价2015-3-3潜在并发症-颅内压增高住院期间，护士及时发现患儿颅内压增高征象并及时处理1.严密观察病情变化，注意生命体征、囟门张力、神态、瞳孔变化，有无惊厥发生2.保持绝对静卧，抬高部，减少噪音、搬动3.治疗护理操作尽量集中进行，所有操作轻、稳、准，减少刺激3.14患儿住院期间无颅内压增高征象健康教育向家属讲解早产儿的特点及常规护理知识。告知出暖箱条件:体重增加20