XXXX医疗质量考核办法

1、PAGE PAGE 72南部县第三人民医院医疗质量管理考核办法为全面提高医疗疗服务质量，完成年年度各项医疗疗工作任务，根据卫生部部2012年年二级综合医医院评审标准准实施细则及我院医疗质质量管理方案案，制定本本办法。一、医疗质量考考核目的建立科学规范的的医疗质量管理理考核体系，通过全程医疗质量、医疗安全管理及医疗质量考核，强化医务人员质量意识，充分调动医务人员工作积极性，落实各项医疗规章制度的执行，规范各级医务人员诊疗行为，保障医疗安全，持续改进医疗质量。二、医疗质量监监督考核体系系医院设立三级医医疗质量监督督考核体系及及医务人员自自我管理。一一级质控由科科室质量管理理小组成员组组成；二级质质

2、控由医院职职能部门相关关人员（医务部、护护理部、全质质办、感控办、门诊诊部及药剂科科等）组成；三三级质控由业业务副院长、职职能部门负责责人及有临床床经验、责任任心强的高级级职称医、护护、技人员组组成；医务人员自自我管理是由由三级（初、中中、高职称）医医师组成，履履行岗位职责责，逐级负责责管理。、一级质控组组织负责科室医疗质质量管理方案案和业务发展展计划的制订订和实施，组组织医务人员落实实各项规章制制度；负责对科室医疗质量与安安全指标如住院重点疾疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标、合理用药监测指标

3、等进行定期分析评价；监督检查科室医疗核心制度、诊疗技术操作规程的执行情况，每月召开医疗质量分析会，对科室医疗工作存在的问题进行分析、评价及总结；负责执行医院医疗质量与安全管理和持续改进相关任务，制定改进措施和考核办法，将每月医疗质量检查情况和考核结果记入科室质量管理手册。根据床位、工作作量、医师的的资质层次分分成诊疗小组组。诊疗小组组的组长由副副主任医师及及以上人员担担任，负责本组收治治患者的诊疗疗工作，确保医医疗安全。、二级质控组组织负责对全院的医医疗质量进行行监督检查；定期检查、督督导各级医务人员各各项规章制度度及诊疗技术术操作规程执执行情况，对对医疗工作进进行分析、总总结，对存在在的医疗

4、质量量缺陷提出整整改方案及具具体措施；对重点病人人、重点科室室、重点员工工、重点时段段、重点环节节进行重点监监管，发现问题及及时反馈到相相关科室，督督促整改，消消除医疗隐患患；严格按照照卫生部病病历书写基本本规范，病病历书写基本本规范实施细细则及三级综合医医院病历质量量考评细则进行运行病病历和终末病历质控。3、三级质控组组织负责全院临床、医医技科室的医医疗质量管理理工作监督及及协调工作；负责对医疗质量考核核结果进行分分析评价，提提出改进意见，明确下下一步医疗工工作重点；负负责定期组织医疗质量量讲评会议，包括依法执执业、病历点点评、规章制制度及操作规规程执行情况况等内容。4、医务人员自自我管理在

5、医疗活动中，医医务人员的个个人行为具有有较大的独立立性，其个人人素质、医疗技术对对医疗质量影影响较大，是是质量不稳定定的主要因素素，是质控的的基本点。对对各级医务人人员的责任分分述如下：1、门诊医医师(1)严格格执行首诊医医师负责制。(2)询问问病史详细、物物理检查认真真，要有初步步诊断。(3)门诊诊病历书写完完整、规范、准准确。(4)合理理检查，申请请单书写规范范。(5)具体体用药在病历历中记载。(6)药物物用法、用量量、疗程和配配伍合理。(7)处方方书写合格。(8)第三三次就诊诊断断未明确者，接接诊医师应：建议专科就就诊；请上级医师会诊诊；转院。2、病房住住院医师(1)病人人入院30分分钟

6、内进行检检查并作出初初步处理。(2)急、危危、重病人应应立即处理并向向上级医师报报告。(3)按规规定时间完成成病历书写。(4)病历历书写完整、规规范，不得缺缺项。(5)244小时内完成成血、尿、便便化验，并根根据病情尽快快完成肝、肾肾功能、影像像学和其它所所需的专科检检查。(6)按专专科诊疗常规规制定初步诊诊疗方案。(7)对所所管病人，每每天至少上、下下午各巡诊一一次。(8)按规规定时间及要要求完成病程程记录（会诊诊、术前小结结、特殊治疗疗、病人家属属谈话和签字字、出院记录录等一切医疗疗活动均应有有详细的记录录）。(9)对所所管病人的病病情变化应及及时向上级医医师汇报。(10)诊诊疗过程应遵遵

7、守消毒隔离离规定，严格格无菌操作，防防治医院感染染病例发生。若若有医院感染染病例，及时时填表报告。(11)病病人出院时须须经上级医师师批准，应注注明出院医嘱嘱并交代注意意事项。3、病房主主治医师(1)及时时对下级医师师开出的医嘱嘱进行审核，对对下级医师的的操作进行必必要的指导。(2)新入入院的普通病病人要在488小时内进行行首次查房。除除对病史和查查体的补充外外，查房内容容要求有：诊断及诊断断依据；必要的鉴别别诊断；治疗原则；诊治中的注注意事项。(3)新入入院的急、危危、重病人随随时检查、处处理，并向上上级医师汇报报病情。(4)及时时检查、修改改下级医师书书写的病历，把把好出院病历历质量关，并

8、并在病历首页页签名。(5)入院院3天未能确确诊或有跨专专业病种的病病例时应及时时举行科内或或科间会诊。(6)待诊诊病人在入院院1周内仍诊诊断不明时，向向主任请示病病例讨论或院院内会诊。(7)按科科室规定正确确分级使用抗抗生药物和专专科用药。(8)手术术前亲自检查查病人，做好好术前准备，按按手术分级管管理标准拟订订严密的手术术方案并实施施。术后即刻刻完成术后记记录，24小小时完成手术术记录。(9)术后后严密观察患患者病情变化化，并做好术术后工作。(10)负负责治愈患者者出院的审批批手续，并向向上级医师汇汇报。4、病房主主任(副主任任)医师(1)组织织或参与制定定本科质量管管理方案、各各项规章制度

9、度、诊疗和操操作常规。(2)指导导下级医师做做好医疗工作作，督促检查查下级医师执执行各项制度度和诊疗常规规。(3)对新新入院的普通通病人要求772小时内进进行首次查房房；危重病人人至少每日查查房1次；病病人病情变化化应随时查房房；每周组织织全科查房22次。(4)查房房内容除对病病史和查体的的补充外，普普通病人应有有：诊断及其诊诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的的新进展。未未确诊病人应应有：鉴别诊断；明确的诊断断思路和方法法；拟定相应的的治疗措施。危危重病人应有有：当前的主要要问题；解决主要问问题的方法。(5)疑难难病例及入院院1周未确诊诊病例，组织织科内讨论或或院内会诊，必必要时向医务务

10、部申请院外外会诊。(6)指导导和监督下级级医师正确分分级使用抗生生素和专科用用药。(7)组织织重要治疗前前病例讨论，重重要治疗要亲亲自参加。(8)审批批未愈患者出出院，并指导导病人出院后后的继续治疗疗。(9)审签签主治医师审审查的转科、出出院病历。三、医疗质量考考核办法（一）工作指标标考核1、单项考核工工作指标（1）平均住院院日：临床科科室每缩短11天平均住院院日，奖励当当月医疗质量量分值（折合合后分值）11分，每增加11天扣罚当月月医疗质量分分值（折合后后分值）1分分。平均住院院日考核所奖奖励（扣罚）的的分值直接折折合为绩效工资，其其中奖励（扣扣罚）的500%直接与科科室主任（正正职）绩效工

11、工资挂钩，另另外50%由由科室制定考考核办法，与与医生绩效工工资挂钩。平均住院日考核核每季度兑现现一次。（2）出院工作作量：完成当当月计划出院院工作量指标标的科室，每每增加1人次次奖励当月医医疗质量分值值（折合后分分值）0.11分；出院工工作量低于去去年同期的科科室，每减少少1人次扣罚罚当月医疗质质量分值（折折合后分值）0.1分。完成当月计划出出院工作量及及平均住院日日指标的科室室，每增加11人次奖励当月医疗质量量分值（折合合后分值）00.2分。2、工作效率及及工作量指标标考核（1）门诊工作作量：完成计划工作作量指标的科科室，每月奖励医疗质量量分值2分；门诊工作作量低于去年年同期，每月扣罚医疗

12、质量量分值1分。（2）手术工作作量：完成当当月计划手术术工作量指标标的科室，每每增加1人次奖励医疗质量量分值0.2分；手术工作作量低于去年年同期的科室室，每减少1人次扣罚医疗质量量分值0.1分。（3）择期手术术术前平均住住院日：每缩缩短（增加）11天择期手术术患者术前平平均住院日，奖奖励（扣罚）当当月医疗质量量分值2分。（二）临床路径径及按病种付付费管理考核核（奖励、扣罚分值不超超过10分）应用临床诊疗指指南和临床路路径指导临床床诊疗工作，执行临床路路径的过程中中必须遵循相相应医疗原则则，特别是核核心制度必须须落实，使诊疗流程程标准化。1、临床路径管管理考核根据总医院临临床路径管理理实施方案，

13、在总院临床科室全面推行临床路径管理工作。临床科室逐步分批开展卫生部制定的临床路径病种。（1）临床科室室新开展1种种临床路径管管理病种，奖奖励当月医疗疗质量考核分分值3分；（2）规范完成成1例临床路路径或阶段性性临床路径病病例，奖励医医疗质量考核核分值0.5分；（3）未按规定定进入或退出出临床路径管理理的病种，每例扣罚当月月医疗质量考考核分值0.5分；（4）执行临床床路径过程中中，发现违规用用药、检查或或延时治疗等等随意更改临临床路径等，每处扣罚罚医疗质量分分值0.1分。2、按病种付费费管理考核按照河南省新新农合住院患患者按病种付付费工作实施施方案及总医院新新农合住院患患者按病种付付费试点工作作

14、实施方案要要求，在总院院部分临床科科室实施按病病种付费管理理工作，新农合住院院患者第一诊诊断符合试点点病种者一律律纳入按病种种付费管理。（1）开展新农农合按病种付付费的临床科室，规规范完成1例例按病种付费费管理病例，奖奖励医疗质量量考核分值0.5分。（2）新农合住住院临床路径径变异率不得得超出20%，对第一诊诊断符合试点点病种要求，没有纳入按病病种付费管理理，每例扣罚医疗质量量分值0.5分。（三）规章制度度及操作规程程考核1、科室医疗质质量管理考核核为保障医疗质量量管理持续改改进，各科室室医疗质量与与安全管理小小组认真按照照考核要进行行监督、检查查，将科室质质量管理考核核结果及时上上报，没按时

15、时上报考核表表、医疗质量量检查整改反反馈单及医疗疗质量手册的的科室，扣当当月医疗质量量分5分/项项。严格执行疑难危危重病例、死亡病例及手手术病例讨论论制度，认真真执行医生值值班交接班制制度，提高医疗水平。医生交接班班记录或病例讨论记录录每缺少一次次各扣当月医医疗质量分22分。2、病案质量管管理考核按照总医院病病案管理及考考核办法及电子病病历管理暂行行办法文件件要求进行考考核，考核标标准按照医医疗质量检查查考评细则执执行。参加医医院组织的医医疗质量检查查科室，每天天奖励当月医医疗质量分值值2分。出院病案应在55天内归档，特特殊病案归档档时间不超过过1周，并及时报病案案室登记备案案，未及时归归档的

16、病案每每天扣罚科室室当月医疗质质量分值1分分。3、认真执行总总医院临床床科室收治病病人管理规定定，各级医医师要严格掌掌握患者入院院指征，对急危重症患者者及诊断不清清的患者，由由首诊医师根根据病情决定定收治科室，发生推诿患患者或拒收患患者的科室，一经经查实，扣除除当月医疗质质量分值3分。4、认真执行病病例讨论制度度，凡积极参参加医院组织织的病例讨论论科室，奖励励当月医疗质质量分值1分，未按按规定时限参参加病例讨论论的科室，扣扣除当月医疗疗质量分值11分。5、医技科室不不得无故随意意停止已经开开展的检查项项目。一经发发现并查实，扣除责任科室当月医疗质量分值5分；因设备故障等特殊原因停止检查项目未及

17、时上报相关职能部门解决的，扣除责任科室当月医疗质量分值2分。6、违反医师外外出会诊管理理规定，医疗质量检检查考评细则则。7、违反科研新新技术项目管管理规定，按按照我院科研及新新技术项目管管理办法执执行。（四）卫生法律律法规考核1、突发公共卫卫生事件考核核各级医务人员要要严格执行突突发公共卫生生事件应急条条例、传传染病防治法法及突发发事件应急预预案。（1）参加并完完成突发事件或指指令性任务的的科室，奖励励当月医疗质质量分值1分/每次；未未按指令规定定时限要求参参加突发事件件或指令性任任务的科室，扣扣除当月医疗疗质量分值11分/每次。（2）传染病门门诊登记不全全扣除当月医医疗质量分值值0.5分/每

18、例，未未按时限上报报传染病信息息扣除当月医疗疗质量分值11分/天，漏漏报、瞒报传传染病扣除当当月医疗质量量分值5分/例。2、依法执业考考核在医疗活动中，各级医务人人员要严格执执行执业医师师法等卫生法规规，有以下违规行为，按照执业医医师法规定暂停责任任人6个月以以上1年以下下执业活动，按按照待岗处理理，期满经人力力资源部、医医务部考核合合格，可以申申请恢复工作作，同时扣除除科室当月医疗质量量分值5分。 未经经亲自诊查调查签署诊断治疗等证明文文件或者有关关出生、死亡亡等证明材料料者。隐匿、伪造或或者擅自销毁毁医疗文书及有有关资料的。使用未经批准准使用的药品品消毒药剂和和医疗器械的的不按照规定使使用

19、麻醉药品品医疗用毒性药药品、精神药药品和放射性性药品的。未经患者或者者其家属同意意对患者进行实实验性临床医医疗的。泄露患者隐私私，造成严重重后果的。利用职务之便便索取非法收受患患者财物或者者牟取其他不不正当利益的的。发生自然灾害害传染病流行行突发重大伤伤亡事故以及及其他紧急情情况时不服从卫生生行政部门和和医院调遣的的发现传染病疫疫情患者涉嫌伤伤害事件或者者非正常死亡亡时，不按规规定报告的。科室发生以下下条款，将实实行责任追究究制，并扣除当月月医疗质量分分值10分。使用非卫生生技术人员从从事诊疗活动动的；超出诊疗科科目执业的；冒名签字；血液来源不不合格或非法法自采自供临临床用血的；抽查的病历历中

20、发现有不不具备独立资资格的人员独独立执业，或或有非卫生技技术人员执业业的；发生遗弃病病人事件的；私自将病历历带出病区或或复印。（五）考核方法法1、科室考核各临床、医技科科室主任为本本单位第一责责任人，实行行科主任负责责制，重点加强对对医疗护理核核心制度的监监督管理力度度，狠抓医疗疗服务过程中中重点环节的的管理。科主任每周组组织查房一次次，重点关注注疑难、危重重、手术、特特殊患者医疗疗安全及环节节质量管理，并并有记录。每周组织一一次科内会诊诊，全科人员员参加。主要要对本科的疑疑难病例、危危重病例、手手术病例、出出现严重并发发症病例或具具有科研教学学价值的病例例等进行全科科会诊，并有有记录。科室质

21、量管理理小组每月22次医疗质量量及安全检查查，并有记录录；每月抽查查2次科内医师运运行病历，每人2份以上（医技科室抽抽查报告单每每人10份），主主要抽查住院院1周以上的的住院病历中中医疗制度落落实情况；每每月组织1次次医疗质量及及安全考评（考考评标准后附附），并在每每月30日之前将将抽查运行病病历、医疗质质量及安全考考评考评结果果报送医务部部。临床各科每季季度对归档病病历进行1次次检查与评价价，作为医师师考核依据，对病历历质量进行总总结、分析、评评价，提出整整改措施，改改进病历质量量。2、职能科室考考核1、医院职能部部门相关人员员（医务部、护护理部、全质质办、感控办、门诊诊部及药剂科科等）每周

22、深深入临床、医医技科室进行行环节质量抽抽查1-2次次，主要考核核科室管理、病病历质量、医医疗制度落实实情况。2、职能科室每每月将所负责责的各项工作作及检查考核结果进行行总结、分析析、评价，提提出整改措施施，反馈到科科室，改进医疗质量，并将工工作情况通报全院院。3、病案室负责责病历终末质质控，每天检检查归档病历历质量，考核核科室对出院院病历评价情情况，对未及及时归档或存存在问题病历历，及时反馈馈，督促整改改；每月对病病历质量进行行总结、分析析、评价，提提出整改措施施，持续改进病历历质量。3、医疗质量与与安全管理委委员会考核每月组织医疗疗质量管理委委员会委员抽抽查科室质量量管理工作，每每季度组织1

23、1次医疗质量量及医疗安全全监督、检查，并并进行监督指指导。每季度对医院院医疗质量与与安全指标如如住院重点疾疾病（手术）的总例数、死亡例数、两周及一个月内再住院、非预期手术例数、术后非计划重返再次手术例数、手术后并发症例数、单病种质量监测指标等进行定期分析评价，持续改进医院医疗质量。四、考核结果应应用1、医疗质量综综合考评以1100分计算算。临床科室分分值分别为科科室管理300分、依法执执业管理100分、制度管管理20分、病历管理理20分、质质量指标200分；医技、辅辅助科室分值值分别为科室室管理40分分、依法执业业管理10分分、制度管理理30分、质质量指标200分。2、医疗质量考考核分值报送送

24、经营财务部部，与科室及及科室主任绩绩效工资挂钩钩，具体由经经营财务部负负责落实。 3、医疗质量考考核扣罚的部部分资金，用于奖励在医疗工作中成成绩优异的科科室或个人：（1）医疗质量量先进科室；（2）病历书写写优秀个人；（3）参加医院院技能操作或或专项技术考考核优秀的个人；（4）参加省、市市级专业技能能竞赛获奖的人员；（5）积极组织织重大抢救，效果明明显、影响力力大的医疗总总值班人员。本规定自公布之之日起执行原有规定内内容与本规定定冲突者以本规定为为准本规定未包包含之内容按按原规定执行行附表:1 门诊诊医疗质量管管理与持续改改进考评细则则科 别： 检查日日期： 年 月 日 检检查人： 得分：项目分

25、值评价项目及标准准评价要点及方法法扣分标准得分门诊质量管理301、加强门诊质质控管理，确确保门诊病历历、处方合格格率达标。门诊部每周组织医疗质质量及安全检检查1次，每月抽抽查门诊医师病历历及检查申请请单2次（每每人5份以上）；每每月组织1次次医疗质量及及安全考评及及分析，召开开医疗质量、安安全例会1次次；每季度召召开门诊病历评价价、分析及医医疗安全分析析、反馈会11次。未开展门诊质控控管理医疗质量及安全全检查、病历历抽查缺一次次医疗质量安全及及病历评价会会议缺一次记记录医疗质量检查、分分析、整改反反馈单未按上上报每月医疗质量与与安全指标无无分析每月检查存在问问题无改进措施和和反馈每季度无门诊病

26、病历评价、分分析记录每季度无医疗安安全分析、反反馈记录发生差错无及时时上报危急值未登记20/月5/次2/次5/次5/月5/月2/次2/次5/次1/次执业管理10严格执行医疗卫卫生管理法律律、法规及诊诊疗规范依法法执业超范围执业或使使用无执业资资格人员未按医院执业许许可开展医疗疗技术项目未按技术操作规规范及卫生法法律法规执行行病历中模仿他人人或代替他人人签名跨专业出具诊断断及病假证明明未按规定管理诊诊断证明专用用章实习、进修生开开展医疗活动动无带教医师师未及时上报疫情情及死亡病人人卡漏报疫情及死亡亡病人卡10/次5/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次5/次制度管理301、严禁值班医医师“一岗

27、双责” 2、首诊负责制制度2、严格执行传传染病预检分分诊制度和报报告制度3、根据病情轻轻重安排就诊诊4、危重患者抢抢救制度5、医患沟通制制度6、查对制度7、会诊制度8、保护尊重患患者隐私权、健健康权未按规定出门诊诊或出门诊不不及时发现门、急诊医医师脱岗一次次副主任以上医师师出门诊每周至少2次少1次未执行首诊负责责制或有推诿诿病人现象非本专科患者未未转科就诊该常规检查项目目未检查重复检查或未执执行检查结果果互认制度发现传染病病人人未隔离、指指导就诊诊室无传染病接接诊或转诊登登记未按病情轻重缓缓急就诊者未根据病情安排排入院方式（陪陪、送）急、危重患者未未按照规定程程序处理病危患者未及时时上报门诊办

28、办公室未按规定程序处处理危急值有创检查、治疗疗、手术无告告知及签署知知情同意书进行各项治疗未未执行查对制制度疑难或复诊两次次未确诊的病病人未会诊未按规定执行5/次3/次2/次5/次3/次1/次1/次3/次3/次2/次1/次3/次2/次2/次5/次2/次2/人2/次流程管理301、根据门诊就就诊流量，优优化门诊流程程，调配医疗疗资源，缩短短患者等候时时间。2、落实便民措措施，协调科室之之间的配合。3、制定门诊突突发事件预警警机制和处理理预案，提高高门诊快速反应应能力。此表由门诊部负负责考核，每每项分可以倒倒扣。汇总后后于每月300日前报送经经营财务部。附表:2 急诊科科医疗质量管管理与持续改改进

29、考评细则则检查日期 ： 年 月 日 得得分项目分值评价项目及标准准评价要点及方法法扣分标准得分科室质量管理301、加强科室质质控管理。科科主任每周组组织业务查房房、科内会诊诊、业务学习习各1次；科科室质量管理理小组每月组组织医疗质量量及安全检查查2次，抽查查医师运行病病历2次（每每人2份以上上）；每月组织11次医疗质量量及安全考评评及分析，召开开医疗质量、安安全例会1次次；每季度召召开病历评价价、分析及医医疗安全分析析、反馈会11次。2、严格执行医医生交接班制制度，严禁值值班医师“一岗双责”。3、认真执行疑疑难、术前、死死亡病例讨论论制度，提高高诊疗水平。4、加强病案质质控管理未开展科室质控控

30、管理业务查房、科内内会诊及业务务学习缺一次次记录医疗质量及安全全检查、病历历抽查缺一次次医疗质量安全及及病历评价会会议缺一次记记录医疗质量（临床床）检查表未未按时上报医疗质量检查、整整改反馈单未未按时上报医疗质量（病历历）检查表缺缺1名医师未考核每月医疗质量与与安全指标无无分析及整改改措施住院超过 300 天的患者者未组织讨论论或上报非计划再次手术术的患者未组织织讨论或上报报发生差错无及时时上报危急值未登记缺一次交接班记记录缺急、危、重、新新入、手术患患者交接班记记录交接班记录基本本项目填写齐齐全未在规定时限内内处理、治疗患患者医师未按规定值值班或脱岗未按制度组织病病例讨论缺11次记录病例讨论

31、缺一级级医务人员发发言记录科室未按照病历历检查标准考考评病历未按时限归档或或修改病历20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天执业管理101、严格执行医医疗卫生管理理法律、法规规及诊疗规范范依法执业2、严格执行医医师外出会诊诊管理暂行规规定3、严格执行临临床用血管理理办法和临临床输血技术术规范超范围执业或使使用无执业资资格人员未按医院执业许许可开展医疗疗技术项目未按技术操作规规范及卫生法法律法规执行行病历中模仿他人人或代替他人人签名跨专业出具诊断断及病假证明明未按规定管理或或私自将病历历带出病区、复印实习、进

32、修生开开展医疗活动动无带教医师师未及时上报疫情情及死亡病人人卡漏报疫情及死亡亡病人卡外出或外请会诊诊未办理登记记审批手续外出或外请会诊诊资料不全未签署输血同意意书输血无申请医嘱嘱、输血医嘱嘱及病程记录录输血未按照操作作流程执行输血反应未及时时上报10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理201、加强院前急急救管理确保保院前急救及及时有效。2、落实院内急急诊管理各项项规章制度，保保证院内急诊诊医疗质量。3、急诊抢数管管理。4、急诊观察室室管理。5、病历管理院前急救接诊后后急救车辆33分钟内不能能出车院前急救无出诊诊单院前急救通讯不不畅通急

33、救物资、车辆辆不是应急状状态现场无实施初步步诊断、处理理运送过程中无维维持生命体征征的措施院前急救和院内内急诊无有效效衔接院前急救拒收、拒拒载急诊患者者或伤员。院前急救无出诊诊详细记录未执行首诊负责责制或有推诿诿现象未按病人的疾病病危险程度进进行分诊发现传染或疑似似传染病未执执行预检分诊诊制度急诊专科会诊不不是主治以上上职称医师出出诊急诊会诊在接到到电话10分分钟以内没到地点对危急重未执行行“先救治，后后交费”的原则急诊患者无急诊诊病历非急危重症患者者无处置及去向登记急诊重点病种无无登记急诊抢救设备、药药品、器械无无备用状态医师不是3年以以上的住院医医师担任进修生、实习生生独立或顶替替急诊值班

34、对高危患者未进进行风险评估估急诊抢救未按抢抢救流程有效效执行急诊抢救无记录录急诊检查结果无无记录或未处处理各种救治和抢救救记录部符合合要求无依据据高危患者在“绿绿色通道”停停留超过 60 分钟急诊留观病人未未执行查房制制度留观病人实施交交接班制度留观病人留观时时间超过722小时留观患者无留观观病历未按HIS操作作系统书写病病历未按时限完成入入院、首程、手手术记录未按时打印入院院、首程、手手术记录入院记录和首次次病程记录相相互复制首次病程记录中中缺诊断或缺缺少诊断依据据、鉴别诊断断及诊疗计划划首次病程记录中中诊疗计划不不具体各种检查、诊疗疗报告单及外外院作为诊疗疗依据的资料料未按时归档档及记录内

35、容容未在规定时限内内完成病程及及出院记录未在时限内书写写术前小结及及术后记录阶段小结未按时时完成病历书写记录违违规复制、粘粘贴、雷同医嘱及病历打印印不及时5/次2/次2/次3/次2/项1/次3/次10/次3/人5/次3/次3/次2/次5/次5/次5/份1/人1/人2/次2/次2/次3/人5/次2/次3/次1/次3/人1/人2/次2/份10/份5/份份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份2/次1/处2/份病案质量控制20认真执行病历管管理制度，贯贯彻执行卫生生部医疗机机构病历管理理规定、河南省病历书写基本规范实施细则、河南省病历质量管理评价奖惩暂行办法及总医院病案管理及考核办法等，

36、严格按照病历检查考评标准进行考评，各项记录格式正确、项目齐全、及时准确，按规定时限归档，病历甲级率90%，无丙级病历。根据病情执行同类医学检验、医学影像检查互认制度，合理检查、合理用药、因病施治。病历中出现一般般缺陷发现一份乙级病病历发现一份丙级病病历病历内容缺损、缺缺页或丢失有创检查、治疗疗无记录既往史、个人史史、婚育史、月月经史、家族族史缺少其中中一项重要医嘱更改及及检查异常结结果无记录、分析重复检查或未执执行检查结果果互认制重要的病情变化化和治疗措施施未记录缺出院及手术前前病程记录出院记录内容记记录不全或缺缺项2/处5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次2/次1/项质量全指标

37、201、接受急诊诊诊疗总例数与与死亡例数2、进入急诊抢抢救室总人数数与死亡例数数3、急诊分诊与与急诊就诊患患者例数之比比4、急诊高危患患者收住院比比例每季度开展模拟拟演练急救技技能操作医护人员操作急急救设备不熟熟练质量安全指标无无分析3/次3/次2/项此表由医务部及及急诊科室质质控小组负责责考核，每项项分值可以倒倒扣。附表:3 临床科室医医疗质量管理理与持续改进进考评细则科 别： 检查日日期： 年 月 日 检检查人： 得分：项目分值评价项目及标准准评价要点及方法法扣分标准得分科室质量管理301、加强科室质质控管理。科科主任每周组组织业务查房房、科内会诊诊、业务学习习各1次；科室质量管管理小组每

38、月月组织医疗质量量及安全检查查2次，抽查医师运行行病历2次（每人22份以上）；每月组织11次医疗质量量及安全考评评及分析，召开医疗质质量、安全例例会1次；每每季度召开病病历评价、分分析及医疗安安全分析、反反馈会1次。2、严格执行医医生交接班制制度，严禁值值班医师“一岗双责”。3、认真执行疑疑难、术前、死死亡病例讨论论制度，提高高诊疗水平。4、加强病案质质控管理未开展科室质控控管理业务查房、科内内会诊及业务务学习缺一次次记录医疗质量及安全全检查、病历历抽查缺一次次医疗质量安全及及病历评价会会议缺一次记录医疗质量（临床床）检查表未未按时上报医疗质量检查、整整改反馈单未未按时上报医疗质量（病历历）检

39、查表缺缺1名医师未未考核每月医疗质量与与安全指标无无分析及整改改措施住院超过 300 天的患者者未组织讨论论或上报非计划再次手术术的患者未组织织讨论或上报报发生差错无及时时上报危急值未登记缺一次交接班记记录缺急、危、重、新新入、手术患患者交接班记记录交接班记录基本本项目填写齐齐全未在规定时限内内处理、治疗患患者医师未按规定值值班或脱岗未按制度组织病病例讨论缺11次记录病例讨论缺一级级医务人员发发言记录科室未按照病历历检查标准考考评病历未按时限归档或或修改病历20/月2/次5/次2/次5/次5/次2/次5/月1/例1/例5/次1/次2/次1/次1/次5/次3/次2/次1/次5/份1/天执业管理1

40、01、严格执行医医疗卫生管理理法律、法规规及诊疗规范范依法执业2、严格执行医医师外出会诊诊管理暂行规规定3、严格执行临临床用血管理理办法和临临床输血技术术规范超范围执业或使使用无执业资资格人员未按医院执业许许可开展医疗疗技术项目未按技术操作规规范及卫生法法律法规执行行病历中模仿他人人或代替他人人签名跨专业出具诊断断及病假证明明未按规定管理或或私自将病历历带出病区、复印实习、进修生开开展医疗活动动无带教医师师未及时上报疫情情及死亡病人人卡漏报疫情及死亡亡病人卡外出或外请会诊诊未办理登记记审批手续外出或外请会诊诊资料不全未签署输血同意意书输血无申请医嘱嘱、输血医嘱嘱及病程记录录未执行临床用血血审批

41、制度输血反应未及时时上报10/次5/次5/次5/次5/次3/次3/次3/次5/次5/次2/次3/次2/次2/次2/次制度管理201、首诊负责制制度2、患者病情评评估制度3、三级医师查查房制度4、会诊制度5、危重患者抢抢救制度6、手术资格准准入、分级管管理、重大手手术报告制度度7、查对制度8、新技术准入入制度9、医患沟通制制度10、病历管理理制度未执行首诊负责责制或有推诿诿现象常规项目未检查查检查结果未回归归病历未按照时限要求求完成患者病病情评估评估结果未记录录在病程记录录中未在规定时限内内进行三级医医师查房查房记录无上级级医师评估结果果及诊治方案案上级医师查房内内容与住院医医师雷同或未未签名转

42、科、转院、出出院无上级医医师意见未按规定会诊或或外请专家无无讨论记录会诊及转科无会会诊医嘱和病病程记录危重患者未按照照规定程序处处理或上报抢救无记录、病病危无告知及及记录病危患者未向上上级医师汇报报未按规定程序处处理危急值无手术资格人员员做手术手术无上级医师师及科室主任任审批重大手术无科室室负责人及医医务部审批手术前未进行手手术风险评估估医嘱和进行各项项检查、治疗疗未执行查对对制度；手术术未执行手术术风险评估或或安全核对重点部门患者无无腕带标识开展新技术未按按规定准入或或办理审批实施新技术未同同患者签署协协议书住院病人无首次次、住院期间间、出院病情情沟通特殊检查、治疗疗、手术患者者无签字入院记

43、录24小小时无确认签签字非本人签字检查查、治疗无授授权委托书未按HIS操作作系统书写病病历未按时限完成入入院、首程、手手术记录未按时打印入院院、首程、手手术记录入院记录和首次次病程记录相相互复制首次病程记录中中缺诊断或缺缺少诊断依据据、鉴别诊断断及诊疗计划划首次病程记录中中诊疗计划不不具体各种检查、诊疗疗报告单及外外院作为诊疗疗依据的资料料未按时归档档及记录内容容未在规定时限内内完成病程及及出院记录未在时限内书写写术前小结及及术后记录术后首次病程记记录与手术记记录雷同阶段小结未按时时完成病历书写记录违违规复制、粘粘贴、雷同医嘱及病历打印印不及时5/次1/次2/次2/次1/次1/次1/次1/次1

44、/次2/次1/次2/次3/次1/次2/次5/次2/次3/次5/次2/次2/次1/次5/次5/次3/次10/次2/次2/次5/份10/份5/份2/份5/次1/次2/次5/次5/份1/份2/次1/处2/份病案质量控制20认真执行病历管管理制度，贯贯彻执行卫生生部医疗机机构病历管理理规定、河南省病历书书写基本规范范实施细则、河河南省病历质质量管理评价价奖惩暂行办办法及总医医院病案管管理及考核办办法等，严严格按照病历历检查考评标标准进行考评评，各项记录录格式正确、项项目齐全、及及时准确，按按规定时限归归档，病历甲甲级率90%，无无丙级病历。根据病情执行同类医学检验、医学影像检查互认制度，合理检查、合理

45、用药、因病施治。病历中出现一般般缺陷发现一份乙级病病历发现一份丙级病病历病历内容缺损、缺缺页或丢失有创检查、治疗疗无记录既往史、个人史史、婚育史、月月经史、家族族史缺少其中中一项重要医嘱更改及及理由未记录录重复检查或未执执行检查结果果互认制重要的病情变化化和治疗措施施未记录重要的实验室化化验检查、特特殊检查及其其结果并未记记录、未分析析缺出院及手术前前病程记录出院记录内容记记录不全或缺缺项2/处5/份10/份2/份3/次2/次1/次1/次1/次1/次2/次1/项质量指标20出入院诊断符合合率95%危重病人抢救成成功率80%手术前后诊断符符合率95%病历甲级率990%每项指标达不到到5/次此表由

46、医务部及及临床科室质质控小组负责责考核，每项项分值可以倒倒扣。附表:4-1 手术麻麻醉科医疗质质量管理与持续改改进考评细则则检查日期： 年 月 日 检查人人： 得分：项目分值评价项目及标准准评价要点及方法法扣分标准得分科室质量管理401、加强科室质质控管理。科科主任每周组组织医疗文书书检查、科内内会诊、业务务学习各1次次；科室质量量管理小组每每月组织医疗疗质量及安全全检查2次，抽抽查医师病历历2次（每人人2份以上）；每月组织1次麻醉质量及安全考评及分析，召开医疗质量、安全例会1次；每季度召开病历评价、分析及医疗安全分析、反馈会1次。2、严格执行医医生值班制度3、认真执行疑疑难、术前、死死亡病例

47、讨论论制度，提高高诊疗水平。4、加强病案质质控管理未开展科室质控控管理病历检查、科内内会诊及业务务学习缺一次次记录医疗质量及安全全检查、病历历抽查缺一次次麻醉质量安全及及病历评价会会议缺一次记记录麻醉医疗质量检检查、整改反反馈单未按时上报医疗质量（病历历）检查表缺缺1名医师未未考核每月医疗质量与与安全指标无无分析及整改改措施非计划再次手术术的患者未组织织讨论或上报报发生差错或麻醉醉无责不良事事件无及时上上报危急值未登记未在规定时限内内处理、治疗患患者医师未按规定值值班或脱岗未按制度组织病病例讨论缺11次记录病例讨论缺一级级医务人员发发言记录未按时限归档或或修改病历20/月2/次5/次2/次5/

48、次2/次5/月1/例5/次1/次5/次3/次2/次1/次1/天执业管理101、严格执行医医疗卫生管理理法律、法规规及诊疗规范范依法执业2、严格执行医医师外出会诊诊管理暂行规规定3、严格执行临临床用血管理理办法和临临床输血技术术规范超范围执业或使使用无执业资资格人员未按医院执业许许可开展医疗疗技术项目未按技术操作规规范及卫生法法律法规执行行病历中模仿他人人或代替他人人签名跨专业出具诊断断及病假证明明实习、进修生开开展医疗活动动无带教医师师外出或外请会诊诊未办理登记记审批手续外出或外请会诊诊资料不全输血未按照操作作流程执行输血反应未及时时上报10/次5/次5/次5/次5/次3/次5/次2/次2/次

49、2/次制度管理301、首诊负责制制度2、危重患者抢抢救制度3、会诊制度4、查对制度5、麻醉前、后后访视制度6、麻醉医师分分级操作规定定7、医患沟通制制度8、医疗文书管管理拒绝麻醉患者或或有推诿病人人现象危重患者未按照照规定程序处处理未按规定程序处处理危急值会诊超过时限会诊后无书写会会诊记录在手术过程中未未落实查对制制度手术未执行手术术安全核对未执行麻醉安全全流程检查未在规定时限内内评估、查看、访访视病人未执行麻醉医师师分级操作手术前未执行手手术风险评估估术前麻醉未履行行告知或未签签署同意书麻醉同意书无患患者（亲属）或或医师签字24小时未内完完成麻醉记录录单无麻醉小结麻醉医嘱无用法法或记录单内内

50、容书写不规规范麻醉记录、无麻麻醉医生签字字手术登记项目不不全5/次3/次5/次2/次5/次5/次5/次5/次3/次2/次5/次10/次5/次10/次5/次2/次2/次2/次质量指标20麻醉记录单合格格率98%手术安全核查及及麻醉签字率率100%评估与讨论的记记录完整性 100%术前访视、术后后随访率1000%一项指标不达标标5/项注明：此表由医医务部及麻醉醉科负责考核核，每项分值值可以倒扣。附表:4-2 检验科医医疗质量管理理与持续改进进考评细则检查日期： 年 月月 日 检检查人： 得得分： 项目分值评价项目及标准准评价要点及方法法扣分标准得分科室质量管理401、加强科室质质控管理。科科主任每

51、周组组织各实验室室室内质控检检查、业务学习各各1次；科室室质量管理小小组每月组织织医疗质量及及安全检查22次，抽查检检验师操作流程2次次（每人2项项以上）；每月月组织1次检验验质量及安全全考评及分析析，召开质量量、安全例会会1次；每季季度召开室内内评价、分析析及医疗安全全分析、反馈馈会1次。2、严格执行值值班制度3、规范开展技技术项目未开展室内质评评或参加室间质控质控及检验程序序检查、业务学学习缺一次记记录医疗质量及安全全检查、病历历抽查缺一次次质控不及时无分分析或资料不不齐全缺实施质控失控控处理记录室内质控无负责责人签字医疗质量安全及及病历评价会会议缺一次记记录医疗质量（医技技）检查表未未按

52、时上报检验医疗质量检检查、整改反反馈单未按时上报每月医疗质量与与安全指标无无分析及整改改措施发生差错或检验验无责不良事事件无及时上上报每月无与临床沟沟通每月未对临床进进行标本采集集与运送督察察未按规定值班或或脱岗无故停止已经开开展的检查项项目未按规定开展检检验技术项目目20/月2/次5/次2/次5/次1/次2/次5/次5/次5/月5/次3/次2/次3/次5/次5/项执业管理101、严格执行医医疗卫生管理理法律、法规规及诊疗规范范依法执业2、严格执行临临床检验操作作规范和艾艾滋病检测工工作规范3、严格执行传传染病防治法法超范围执业或使使用无执业资资格人员未按技术操作规规范执行开展淘汰和未经经批准

53、的项目目检验仪器、试剂剂不符合国家家标准和准入入范围实习、进修生医医疗活动无带带教指导未按规定及操作作执行发生差错无及时时上报未按规定及操作作执行10/次5/人次5/项5/项5/次5/次3/次5/次制度管理301、加强急诊检检验质量管理理2、实行检验全全程质量管理理3、加强危险品品、毒株、菌菌株的控制，做好设备、仪仪器的保养及及校准和试剂剂的管理。 急诊常规化验项项目30分钟钟内未出结果急诊生化项目22小时内未出结果未按危急值处理理程序对标本本检测进行复复核危急值未登记危急值未报告样本的验收、前前处理、检测测后未按规定定保存检验人员未执行行检验相关标标准程序及流流程未执行无菌技术术操作规程实验

54、记录未根据据相关规定保保存检验报告单不规规范或没执行行双签字审核检验师非中中级职称无仪器校正、保保养操作记录录及运行状态标示示恒温仪器没有温温度记录使用过期试剂菌种、毒株未按按规定收集、取取用、记录危险品未按规定定储存、记录录管理1/张1/张2/次1/次3/次1/项2/次2/人2/项1/张1/张2/台2/台5/次2/项2/项质量指标20临检常规300 分钟出报报告。微生物物常规项目4 个工作作日。一般化化验检查4小小时内看到结果。时限符合率率90%。检检验报告合格格率 1000%一项指标不达标标扣2分5/项注明：此表由医医务部及检验验科负责考核核，每项分值值可以倒扣。附表:4-3 输血科科医疗

55、质量管管理与持续改改进考评细则则检查日期： 年 月月 日 检查查人： 得分分：项目分值评价项目及标准准评价要点及方法法扣分标准得分科室质量管理401、加强科室质质控管理。科科主任每周组组织各实验室室室内质控检检查、业务学习各各1次；科室室质量管理小小组每月组织织医疗质量及及安全检查22次，抽查检检验师操作流程2次次（每人2项项以上）；每月月组织1次检验验质量及安全全考评及分析析，召开质量量、安全例会会1次；每季季度召开室内内评价、分析析及医疗安全全分析、反馈馈会1次。2、严格执行值值班制度未开展室内质评评或参加室间间质控质控及检验程序序检查、业务学学习缺一次记记录医疗质量及安全全检查、病历历抽

56、查缺一次次质控不及时无分分析或资料不不齐全缺实施质控失控控处理记录每月对医师合理理用血情况无无进行评价医疗质量安全及及病历评价会会议缺一次记记录医疗质量（医技技）检查表未未按时上报输血医疗质量检检查、整改反反馈单未按时上报每月医疗质量与与安全指标无无分析及整改改措施每季度无临床科科室及医师用用血评价、分分析发生差错或检验验无责不良事事件无及时上上报每月无与临床沟沟通未参与疑难输血血病例的诊断断、会诊与治治疗未按规定值班或或脱岗20/月2/次5/次2/次5/次5/月2/次5/次5/次5/月5/次5/次3/次2/次3/次执业管理101、严格执行医医疗卫生管理理法律、法规规及诊疗规范范依法执业2、严

57、格执行临临床检验操作作规范3、严格执行传传染病防治法法4、严格执行临临床用血管理理办法和临临床输血技术术规范超范围执业或使使用无执业资资格人员未按技术操作规规范执行报告单中模仿他他人或代替他他人签名实习、进修生医医疗活动无带带教指导未按规定执行标标准化操作规规程发生差错无及时时上报未按规定操作执执行未执行临床用血血审批制度输血反应未及时时上报10/次5/人次5/项5/次5/次3/次5/次2/次2/次制度管理30落实卫生部输血血相关规定，严严格执行输血血技术操作规规范，落实临临床用血管理理制度。满足足临床用血需需要，保障临临床用血安全全。血液库存量不能能保障临床用用血血液贮存、运输输不符合规定定

58、急诊输血未在半半小时内完成成交叉配血并并发血未按规定审核输输血申请及适应症症无输血报告单、记记录单未执行核对制度度未按规定办理入入出库手续输血文字档案或或微机记录保保存不完善无输血反应及输输血感染的登登记记录未执行无菌技术术操作规程实验记录未根据据相关规定保保存检验报告单不规规范或没执行行双签字无仪器校正、保保养操作记录录及运行状态标示示恒温仪器没有温温度记录使用过期试剂3/次2/种2/次2/次3/次2/次2/次2/次2/次2/人2/项1/张2/台2/台5/次质量指标20输血前检测率 100%；输血申请单单审核率为1100%；血液出入库库记录完整率率为 1000%；大量用血报报批审核率 100

59、%血样保存7天天；血液有效期期内使用率为为 100%。一项指标不达标标扣2分5/项注明：此表由医医务部及输血血科负责考核核，每项分值值可以倒扣。附表:4-5 放射射科医疗质量量管理与持续改改进考评细则则检查日期： 年 月月 日 检检查人： 得分：项目分值评价项目及标准准评价要点及方法法扣分标准得分科室质量管理401、加强科室质质控管理。科科主任每周组组织业务学习习、集体读片片、质控检查查各1次；科科室质量管理理小组每月组组织医疗质量量及安全检查查2次，疑难难病例讨论22次，抽查技师操作流程2次次（每人2项项以上）、医师师报告单5份份；每月组织织1次医疗质量及安安全考评及分分析，召开质质量、安全

60、例例会1次；每每季度召开室室内评价、分分析及医疗安安全分析、反反馈会1次。2、严格执行值值班制度3、规范开展技技术项目未开展科室质控控管理质控检查、集体体读片、业务务学习缺一次次记录医疗质量及安全全检查、病历历抽查缺一次次质控不及时无分分析或资料不不齐全医疗质量安全及及病历评价会会议缺一次记记录医疗质量（医技技）检查表未未按时上报放射医疗质量检检查、整改反反馈单未按时上报每月医疗质量与与安全指标无无分析及整改改措施发生差错或检验验无责不良事事件无及时上上报每月无与临床沟沟通每月无平片、CCT、核磁图图像质量评价价活动临床病例随访记记录疑难病历讨论记记录危急值未登记危急值未报告未按规定值班或或脱