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文档简介

1、特种设施作业人员核查申请表（取证）姓名性别通信地点（照片）学历邮政编码身份证号联系电话申请核查申请核查作业作业种类项目（代号)可否委托考试机构申请办理领证手续：是否工作简历安全教育培训和实习情况（用人单位公章）身份证明（复印件，1份）照片（近期1寸、正面、免冠、彩色照片，2张）学历证明（毕业证复印件，1份）体检报告(县级以上医院供应的视力、听力、血压、心电图）实习证明（报考叉车、参观车项目时需供应。）有关资料身份证复印件粘贴区声明：自己对所填写的内容和所提交资料的传神性负责。申请人（署名）：年月日注：“安全教育、培训和实习情况”由用人单位或许实习单位填写并盖印.特种设施作业人员体检表（介绍使用

2、）体检时间:年月日姓名性别身份证号既癫痫突发性晕厥精神病自己署名往病阻挡从事本岗位工作的疾病和生理弊端（如有请说明）:史以上内容由自己如实填写，请在患有的既往病史项目后的内打“,如有以上疾病，不可以报名参加特种设施作业人员核查。身高血压裸视左耳左眼听力改正右耳视力裸视单色右眼色变改正彩色心肺检查(或心电图）需供应心电图原件或复印件或医院专专心肺正常的章如以上内容为非正常，请用人单位出具可以从事本岗位工作的证明,方可报名参加特种设施作业人员核查.（各项数据需有详细数值）体检结论医师署名：体检单位（盖印）年月日注：本表讲解权归宜昌市特种设施作业人员培训考试中心培训实习经历证明（叉车、参观车类报名用)实习人署名：身份证号：实习项目:实习时间：指导人署名：身份证号:指导人相应证书复印件粘贴处（指导人需拥有关叉车、参观车特种设施操作证2年以上）注：1、参观车司机有B1驾照，叉车司机有B2驾照，凭驾照复印件可

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