渐进性大重量牵引在下颈椎脱位前路手术中的应用

1、渐进性大重量牵引在下颈椎脱位前路手术中的应用【摘要】目的讨论渐进性大重量牵引对下颈椎脱位前路手术疗效的影响。方法38例下颈椎脱位患者入院后行渐进性大重量颅骨牵引复位，难以复位者辅以小关节突切除，前路植骨交融，钢板内固定术治疗。结果38例患者牵引复位成功36例，2例复位未成功者均伴有小关节突交锁，先行小关节突切除，再行前路植骨交融后钢板内固定。本组病例前路手术均获骨性交融，未出现内固定松动、断裂、脱落等现象。结论采用大重量颅骨牵引，难以复位者辅以小关节突切除，复位后行前路植骨交融，钢板内固定术治疗下颈椎脱位，疗效满意。【关键词】颈椎；脱位；牵引；复位随着交通业的开展，下颈椎脱位越来越普遍。目前对

2、其治疗的根本原那么在数十年内未发生改变，即在复位成功后行有效的内固定术，但是对术前牵引的方式和重量颇有争议。我科自2022年1月至2022年10月收治38例下颈椎脱位患者，经采用渐进性大重量颅骨牵引复位后行前路植骨交融内固定术；对难以复位者辅以小关节突切除，前路植骨交融内固定术治疗，获得了满意的疗效。1资料与方法1.1一般资料本组38例，男21例，女17例；年龄1756岁，平均36岁。受伤至承受治疗时间：最短1.5h，最长86h，平均6h。受伤部位：45节段11例，56节段18例，67节段9例。受伤原因：高处坠落伤17例，摔伤7例，交通事故伤10例，重物砸伤4例。下颈椎脱位33例，下颈椎脱位并

3、关节突交锁5例。本组均伴有不同程度脊髓损伤，就诊时Frankel分级：A级19例，B级10例，级6例，D级3例。住院时间：最短21d，最长62d，平均31d。1.2治疗方法所有患者入院后均急诊行颅骨牵引，牵引重量从3kg开场，逐渐增加牵引重量，每日增加12kg，牵引过程中注意观察患者四肢神经功能变化。对颈椎前半脱位患者保持颈略过伸位，而小关节突交锁者保持颈中立位至屈曲位约30，每日复查颈椎侧位片。牵引510d(平均7d)后，33例颈椎脱位者均根本复位，3例小关节突交锁者(单侧2例、双侧1例)在上下关节突被牵开成对顶位后，肩部垫枕使颈部过伸(单侧脱位者同时头颈略向脱位侧旋转)，牵引重量不再增加，

4、继续牵引23d获复位，复位后2kg牵引维持。1.3手术方式牵引复位成功的患者，仰卧位，持续颅骨牵引。在颈丛麻醉下采用右侧颈前外方横切口，横断颈阔肌，做肌瓣下游离，下至锁骨上方，上至甲状腺上动脉分支程度，显露甲状腺前肌与胸锁乳突肌之间的间隙。将此间隙钝性别离，将肩胛舌骨肌结扎切断，向内牵拉食道气管，向外牵拉胸锁乳突肌及颈动脉鞘，显露椎前筋膜。插入条状剥离子，向上下轻轻别离即可显露脱位平面的椎间盘，用针头插入椎间盘内约0.5，然后使用型臂X线机证实为受损节段后切除该节段的椎间盘，保存上下椎体软骨终板，切取自体髂骨椎间植骨交融，自锁钢板内固定。对牵引未成功者先经后路切除小关节突并复位，再行前路植骨交

5、融内固定术，术后颈围制动68周。经14d牵引未能复位的2例小关节突交锁者(单侧1例、双侧1例)先行后路小关节突切除，再行前路椎间植骨交融，钢板内固定。所有患者的平均手术时间为2h，出血量为200L。2结果38例患者牵引复位成功36例，其中FrankelA级的19例患者中，12例感觉、运动平面下降，7例复位后平面无变化；FrankelB级的10例患者的运动平面6例局部恢复，4例无好转，感觉均完全恢复正常；Frankel级的6例患者中，3例运动完全恢复，3例运动局部恢复功能；FrankelD级的3例患者经复位均完全恢复正常。而未复位的2例患者均伴有小关节突交锁，采用后路小关节突切除后复位良好。所有

6、38例患者经牵引复位后其神经功能较入院前均无加重，且通过手术治疗均获得骨性椎间交融，术后未出现内固定松动、脱落等并发症。3讨论正常颈椎序列为生理性前凸。由于颈椎的小关节突关节面平坦，与程度面呈45交角，因此当骤然遭受屈曲外力时，易引起上位颈椎的下关节突撕裂，关节囊翘起。随着外力的惯性和头颅的重力作用，使已移位的下关节突继续向前滑动移位，整个上位椎体也伴随前移。当上位颈椎的下关节突超过了下位颈椎的上关节突，形成了背靠背状态，即产生交锁。当同时伴有屈曲和旋转的外力时，就会发生以椎间盘偏后中央为轴心的一侧上位颈椎的下关节突向后旋转，对侧下关节突向前滑动，因此形成单侧小关节交锁。交锁发生后，颈部肌肉的

7、收缩及关节周围韧带紧张，关节突关节出现弹性固定。假如牵引过程使颈椎处于过伸位，这样小关节突交锁状态下吸收了局部牵引力，使有效纵向牵引力大大降低；其次，过伸位颈椎管横截面积变小，易使脊髓受压。因此，本研究使用颈椎略屈曲位(约20)交锁的小关节突彼此离合，便有效纵向牵引力增强，有利于牵引复位；同时使颈椎椎管横截面积增大，有效地防止了脊髓的继发损害1。转贴于论文联盟.ll.在牵引复位的重量选择上，一般认为牵引力量要足够大时才能使颈椎复位，有文献报道牵引重量与复位成功率直接相关2。对于牵引重量的平安上限尚无定论，大多学者认为牵引重量不应超过15kg；但有文献报道的牵引重量远远大于15kg，甚至牵引可达

8、68kg3。为了防止过大重量引起脊髓的再次损伤及患者的不适，我们采用渐进牵引的方法，同时在牵引过程中亲密观察患者病情，一旦出现神经病症加重或剧烈疼痛，那么立即减轻重量，因此有效地进步了大重量牵引的平安性。同时，我们在牵引过程中亲密观察脱位处的椎间隙，当发现椎间隙牵伸后高度超过原高度的1.5倍时仍不能复位，那么停顿牵引。此研究中2例牵引复位失败均为该情况。因为该情况发生常提示存在机械阻碍，如关节突骨折、软组织嵌入等4。在牵引时间的选择上，我们认为牵引时间应较长。经临床观察发现，大局部患者在术后510d时才满意复位。但假如渐进牵引14d后仍无复位趋势，那么应停顿牵引治疗，采用关节突切除复位的方式。本研究中2例在2周后发现牵引复位不成功，由此可见太长时间的牵引常常无效，反而会导致患者治疗过程过长。本研究中未包含那些伴有椎弓根断裂的下颈椎脱位患者，一般认为对此类患者进展牵引