新制度经济学视角下保险理赔难的原因与对策研究

1、新制度经济学视角下保险理赔难的原因与对策研究?中国保监会办公厅关于2022年保险消费者投诉情况的通报?保监厅函202227号中指出，2022年保监会共接收保险消费者有效投诉件16087件，同比增长205.78%，反映有效投诉事项共17365个，同比增长195.98%。其中关于财产保险理赔/给付纠纷的占产险公司合同纠纷投诉总量的80.46%，位居第一；人身险理赔/给付纠纷那么增幅第二，同比增长234.76%，占26.09%。显然理赔难已经成为消费者投诉一个重点，而且呈现不断上升的趋势。不但损害了投保人或被保险人的利益，引发了消费者的极大忧虑，而且这种不完善的保险理赔制度在一定程度上会制约中国保险

2、业的开展。本文主要从制度经济学的角度来讨论保险理赔难问题的原因并提出相关的对策建议。一、当前中国保险理赔制度缺陷分析保险合同作为最大诚信合同，双方按合同进展理赔是?合同法?和?保险法?法律规定，同时也保险业安康开展的重要保证。但是根据上面分析可知，投保人和保险人的最优策略选择都会导致理赔难的问题，探其终究就是中国当前保险理赔制度存在很大的缺陷。一保险理赔制度存在时机主义行为倾向1.制度与时机主义新制度经济学认为制度是一个特定群体内部得以确立并施行的行为规那么；这套行为规那么抑制着个人可能出现的时机主义行为，使人的行为变得较可预见。其代表人物威廉姆森那么认为时机主义是指人们借助于不正当手段谋取自

3、身利益的行为倾向。在现实的制度环境中，经济学人在利益最大化行为动机的驱使下，利用信息的不对称及正交易费用等的客观经济现实，以违犯对将来行动的承诺等不合法手段来获得自身利益。2.保险理赔的相关制度中国?保险法?第24条规定保险人对被保险人或受益人的赔偿或给付恳求要及时作出核定，在实际操作中容易导致保险人的时机主义行为倾向。对保险人及时作出核定是一个模糊概念，而没有从法律上对核定的时间做出明确规定，保险人会在信息不对称的情况下或者正交易费用较高比方花费大量的人力、物力、财力勘查现场等的情形下，成心拖延核定的时间，造成理赔难的事实。第26条规定保险人应当根据已有证明和资料可以确定的最低数额先予支付，

4、其可操作性较弱，保险人完全可以以不属于保险责任或存在保险欺诈等借口对最低的赔偿数额不予确定，从而导致该条规定在实务中无法适用。第139条规定拒不履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金的义务进展财产处分或刑事处分，但是监管机构与保险公司的关系盘根错结，现实中真正因为理赔纠纷而被处分的保险人和工作人员几乎没有，根据保监会?保险消费者投诉情况的通报?显示，2022年各保监局给予有关公司和责任人警告达78人次，罚款761.9万元，这些处分都是针对销售、财务等方面，而不是理赔纠纷产生的。保险理赔时间缺乏明确限制、对拖延或回绝理赔、违背保险合同的处分本钱过低等法律制度规定的缺乏，使得保险人易出现时机主义行为

5、倾向，总是回绝赔偿或降低赔偿金额，出现了消费者所说的理赔难问题。二非正式制度制约保险理赔的效率1.非正式制度与正式制度新制度经济学认为，制度就是约束人们行为的一系列规那么。在这些规那么中以成文形式存在，且有权威机构付诸施行的，称为正式制度，如政治规那么、经济规那么等。假如是以非成文形式存在的，或虽有成文形式，但没有权威机构执行这套制度和惩罚违规者，那么称为非正式制度，如社会标准、宗教信仰、惯例、风俗、道德伦理等。正式制度是建立在非正式制度之上，分开了非正式制度的支持，绝大多数的正式制度是无法施行的。非正式制度与正式制度相一致时，有助于降低正式制度的运行本钱交易费用，反之，它会阻碍新制度的贯彻施

6、行，增大制度创新和制度施行的阻力和本钱。他们认为非正式制度只有与正式制度具有一致性、反映性和内生性，才能为社会的制度秩序做出应有的奉献。2.保险理赔中的非正式制度根据保险合同依法进展理赔，是合同双方权利与义务的表达，但在现实中，保险领域中一些非正式制度使保险理赔变得比拟困难。对投保方来说，影响理赔的非正式制度主要有：1传统文化的影响和保险知识的缺乏。认为只要自己交要保费，保险公司应该赔偿，对保险合同条款不仔细阅读，不认真履行义务，造成理赔效率低下。2受误导把保险看作是一种投资赚钱的工具。投资是有风险的，当保险事故发生时得不到事先所料想的赔偿时，就觉得保费和赔偿不对等，于是产生了理赔纠纷。3道德

7、风险。有的投保人成心隐瞒重大事实或伪造事故骗取保险金，理赔就更难了。4通融赔付的惯例助长了投保方违约合同的理赔要求。通融赔付是指保险人根据保险合同约定本不应完全承当赔付责任，但仍赔付全部或局部保险金的行为。这个惯例使得很多投保人向保险人提出无理的理赔要求。对保险方来说，保险人出于功利主义、利润最大化等因素的，潜规那么在理赔过程中起到非常重要的作用，尽可能不赔或减少赔款，使得理赔越来越难。这些潜规那么主要有：1理赔要回扣。很多理赔人员在替客户办理理赔时，要本文由论文联盟.LL.搜集整理求从赔款中提取回扣，否那么就拖欠不办，使得理赔越来越难。2保险代理人利己主义。当前无底薪纯粹销售保单提成的代理人

8、薪酬体制使得恶意承揽、成心诱导被保险人做不实告知、擅自修改告知事项及签名、不告知免责事项、与客户串通恶意骗保骗赔等频繁发生，造成理赔纠纷居高不下。3理赔部门的业绩考核。保险公司都要求理赔部门利用各种方法，尽量不赔或减少赔偿。如医疗险，成心不更新医保根本药物表、把本可以报销的贵重药品不报，损害被保险人的利益，理赔难的现象也就不可防止。三保险理赔制度缺乏有效的监视机制诺斯1981年提出，国家的存在经济增长的关键，然而国家又是人为经济衰退的根源，这就是诺斯悖论。国家具有双重目的，一是通过向不同的权力集团提供不同的产权，获得租金的最大化；二是国家还试图降低交易费用以推动社会产出的最大化，从而获取国家税

9、收的增加。这就意味着，政府既从人民群众的角度去制定政策、行使权利，也不可防止地考虑从政人员的个体利益。中国保险理赔制度同样也存在诺斯悖论的现象，即一方面政府对保险理赔用了极少篇幅做出了原那么的法律规定，但在实际运作过程又表现出监管的缺乏和无效率。1.保险理赔监视的正式制度缺乏可操作性现阶段中国保险监管的重点是对保险人的偿付才能的监管，对保险理赔的监视还只是停留在依保险合同赔偿或给付保险金等原那么性的规定。理赔法规制度的不完善导致了监管部门在监管时无法可依，于是行政性的监管力量就超过了法律监视力量，加上中国保险行业国有产权的主导性和监视机构职能的特殊性最主要目的是促进保险来的快速开展，监管部门就

10、会产生监管偏好，即维护保险公司的利益，而对涉及消费者最直接利益的理赔问题就置于相对次要的位置。2.保险理赔监视的非正式制度不完善由于保险具有信誉经济特征，使得保险的市场运行需要社会中有信誉意识这样的非正式约束的方法存在。但是中国还没有建立统一的信誉征信系统，整个社会信息披露机制缺失，保险行业类的黑名单制度尚未推进推行，导致欺瞒客户回绝赔偿、骗保等大量失信行为造成的理赔纠纷越来越多。作为第三方的保险公估制度虽然在中国已开场建立，但是一直受到保险人的单一自主理赔制度的排挤，开展比拟缓慢，还不能成为解决理赔纠纷的主要力量。二、中国保险理赔制度优化对策威廉姆森认为，交易本钱主要是由交易要素与人的要素决

11、定的。前者指市场的不确定性和潜在交易对手的数量，后者强调会谈双方为了利益而陷入会谈僵局的人的个性特点，可分为有限理性与时机主义。有效的制度能使交易双方获得使其行为有序化的信息，降低市场中的不确定性、抑制个人的时机主义行为倾向，从而降低交易本钱。所以要解决理赔难的问题，有必要进展保险理赔制度的变迁。一完善中国保险理赔的法律法规1.明确保险人及时核定的时间?保险法?应对及时核定作出准确的时间规定，不可抗力因素除外。而且这个时间还应把被保险人或受益人提供单证的时间因素考虑进进来。可以借鉴台湾地区的法律规定保险人应于要保人或被保险人交齐证明文件后，于约定期限内给付赔偿金额。无约定期限者，应于接到通知后

12、15日内给之。也可以借助于保险公估机构参与理赔，学习英美理赔制度保险人应于收到损失说明书后一定时间内给付。2.增加投保方和保险方的违约本钱低效的监视机制和和投保方的弱势地位，使得?保险法?对保险合同双方违约的本钱偏低。?保险法?应在政府监管的透明度方面进一步完善，防止劣币驱逐良币，增加对投保方恶意骗保、欺诈等行为的经济处分和声誉处分相关规定，加大对保险人违背合同回绝赔偿或减少赔偿等行为的处以重罚，严重者停顿营业，对相关责任人，不但要有经济处分，还要有行业禁入处分，使得违约的本钱远远高于收益。二尽快建立全国统一信誉征信体系国家应尽快建立全国统一的信誉征信系统，完善保险从业人员和被保险人诚信信息查询网络，发挥非正式制度的作用。监管机构对有不良记录的保险公司、代理人名单和恶意骗保骗赔被保险人名单进展公布。这样一方面可以使失信的业务员难以再从事保险业，为不诚信行为付出沉重的代价，也可以起到警示教育的作用；另一方面也可使那些恶意骗保的投保人产生信誉污点，影响其以后的投保、贷款，甚至是人