脑梗塞住院病历1

1、病历首页病案号姓名工作单位无性别女家庭地址年纪66邮政编码（婚姻已婚住院日期2016-11-06民族汉病史收集日期2016-11-06籍贯病史陈说者（靠谱性）自己（靠谱）职业无过敏史无主诉：左边肢体无力半年、加重伴头晕、头痛1天。现病史：患者半年前无显然诱因忽然晕倒，由家人送往我县人民医院就诊，行头颅CT检查明确诊断为脑堵塞急性发生，经住院治疗后病情好转出院，出院时左侧肢体行动不便。患者于一天前出现头痛、头晕既而左边肢体行动不便加重，歇息后不见好转，遂于今天到我院就诊，经门诊诊断为“脑堵塞后遗症”收住住院。患者自觉病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无显然体重减少。既往史：高血压病史10余年，

2、糖尿病史6年否定肝炎、结核等传得病史，无药物过敏史。个人史：出生当地，无疫区居住史，无抽烟及喝酒喜好。婚育史：19岁成婚，育有两子一女，均体健。.家族史：否定家族性遗传病史。体格检查体温：36.5脉搏：69次/分呼吸：18次/分血压150/90mlHg一般情况：发育正常，营养中等，体型偏胖，自由体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤温度正常，未见黄疸、皮疹及出血点。淋奉承：浑身淋奉承未肿大。头部：头型正常，头发花白、散布平均，头部无疤痕。眼：眼睑无水肿、结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，视力正常。耳：耳朵无畸形，外耳道无异样分泌物，乳突无压痛，听力正常。口：口唇无发绀，

3、牙齿无零落，牙龈无充血及萎缩，扁桃体无肿大，声音无沙哑。鼻:鼻道畅达，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。颈部：无抵挡，双侧对称，颈静脉无怒张，气管居中，未涉及甲状腺肿大，颈动脉搏动显然。胸部：胸廓对称，无畸形，呼吸节律正常，双侧乳房对称，乳头无溢液，乳房皮肤无异样。肺脏：视：呼吸运动双侧相等，无异样起伏。触：双侧呼吸动度均等，双侧语音震颤无显然差异，无胸膜摩擦感。叩：叩诊呈清音，肺下界位于右锁骨中线上第5肋间，肩胛线第9肋间，左边肩胛线第10肋间，双肺下界挪动度约4cm。听：呼吸音清，无病理性呼吸音。.心脏：视：心前区无异样隆起，心尖搏动位于左边第5肋间锁骨中线内0.5cm。搏动范围直径约1.5c

4、m。触：心尖部无震颤、没心包摩擦感及抬举性搏动。叩：心脏相对浊音界以下：右边（cm）肋空隙左边（cm）2324368注：锁中线距离前正中线9cm听：心率69次/分，心脏搏动有力、心律齐整，没心包摩檫音。腹部：视：腹部对称，无腹壁静脉曲张，无皮疹及瘢痕。触：腹壁柔嫩，无压痛及反跳痛，肝脾未涉及。叩：无挪动性浊音。听：肠鸣音正常，无振水音。肛门及直肠：无肛裂及脱肛，直肠指检正常，未发现肿物，无狭小和压痛，无异常分泌物。脊柱四肢：脊柱生理曲折正常，四肢无畸形，肌张力正常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌，膝腱及跟腱反射正常，巴宾斯基征（）。.最后诊断：初步诊断：脑堵塞后遗症脑堵塞后遗症高

5、血压高血压糖尿病糖尿病.初次病程记录时间：2016-11-06（一）本病例特色（1）、患者田秀连，女，66.2）、患者于一天前出现头痛、头晕既而左边肢体行动不便加重，歇息后不见好转，遂于今天到我院就诊，经门诊诊断为“脑堵塞后遗症”收住住院。患者自觉病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无显然体重减少。高血压病史10余年，糖尿病史6年否定肝炎、结核等传得病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5脉搏：69次/分、呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。（二）、初步诊断：脑堵塞后遗症、高血压、糖尿病（三）、诊断计划：1、进一步完美有关协助检查。2、降血压、活血化瘀、改良微循环等

6、对症治疗。3、低盐、低糖、低脂饮食。2016118今天查房：患者住院第3天，神志清，左边肢体行走无力缓解，头晕症状减轻，血压：140/90mlHg，饮食尚可，二便如常，持续对症治疗。20161111今天查房：患者住院第6天，血压135/75mlHg,左边肢体无力显然减少，可自由行走，头晕、头痛症状减少，饮食、睡眠、二便如常，持续稳固治疗。.20161115出院记录患者田秀连，女，66岁。于一天前出现头痛、头晕既而左边肢体行动不便加重，歇息后不见好转，遂于今天到我院就诊，经门诊诊断为“脑堵塞后遗症”收住住院。患者自觉病以来精神、睡眠差，饮食、二便正常，无显然体重减少。高血压病史10余年口服阿司匹林、尼群地同等药物治疗，糖尿病史6年口服二甲双胍等药物治疗，否定肝炎、结核等传得病史，无药物过敏史。查体：体温：36.5脉搏：69次/分、呼吸：18次/分、血压150/90mlHg、自由体位，查体合作。住院初步诊断为：脑堵塞后遗症、高血压、糖尿病。经过降血压、活血化瘀、改良微循环等对症治疗后，患者头痛、头晕及左边肢体麻痹、酸软减少，行走无力等症状消逝，面色红润，精神食欲、睡眠恢复正常。查体：体温：36.2，脉搏：72次/分，