产后出血海总姜文(postpartum-hemorrhage)新1

1、 产后出血及液体复苏 海军总医院 姜文主要内容出血来源及止血机制出血原因高危因素临床表现及处理病历分析及情景模拟 产后出血的来源： 1、胎盘剥离面开放的动静脉 2、病理性开放的血管 自然产后止血机制 1、子宫收缩 2、血管破口处形成凝血块。 EtiologyUterine atony: 70%Obstetric lacerations: 20%Retained placental tissue: 10%Coagulation:1% 产后出血的原因4T Tone（张力） Tissue（组织） Trauma（创伤） Thrombin（凝血酶）约70%的产后出血是由于子宫收缩乏力 Page 7 产后

2、出血时止血措施必须符合出血的生理病理机制。 Page 8 促进子宫收缩 ！ 压迫创面 填塞、缝合 减少子宫血流量 血管结扎、介入； 裂伤缝合及时发现！ 补充凝血物质。 Page 9病历1 患者35岁，2/0孕期顺利，骨盆径线正常宫内孕39+周，规律宫缩入院；临产后产程顺利，侧切顺娩，胎儿体重3.6kg.娩出后立即肌注并入液缩宫素各10U，胎盘10分钟娩出，阴道出血约200ml.是否需要处理？如何处理？考虑什么？胎盘剥面出血,子宫收缩乏力！ Page 11 按摩子宫后呈球形改变，阴道出血减少。助产士下一步？仔细检查软产道及胎盘，缝合侧切伤口。缝合过程中，子宫再次变软！阴道出血约300ml.如何处

3、置？ Page 12 出血500ml，诊断产后出血，启动一级预警！ Page 13 定义： 产后24小时内出血500ml，2小时内400ml 。 2006年ACOG定义： 24小时内阴道分娩出血500ml或剖宫产1000ml为产后出血。 严重出血： 24小时内出血达全部血容量或 3h达50%血容量 150ml/min，20分钟内达血容量的50%。通常发生在分娩后第一小时。 WHO定义: 500ml警戒线 500ml1000ml 处理线 产后2h内出血400ml求助建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因及处理出血量：500-1500ml病因治疗预警

4、线：一级急救处理处理线：二级急救处理宫缩乏力产道损伤胎盘因素凝血功能障碍补充凝血因子：新鲜冰冻血浆、冷沉淀、凝血酶原复合物、血小板等人工剥离刮宫等缝合裂伤清除直径3cm血肿恢复子宫解剖位置按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎抗休克治疗扩容给氧监测出血量、生命体征和尿量、血氧饱和度、生化指标等出血量1500ml继续抗休克和病因治疗呼吸管理容量管理DIC的治疗使用血管活性药物纠正酸中毒应用抗生素必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术重要脏器功能保护：心、脑、肺、肾等重症监护（麻醉科、血液科、ICU等）积极处理第三产程危重线：三级急救处理 Page 17警戒线 求助

5、建立两条可靠的静脉通道吸氧监测生命体征、尿量检查血常规、凝血功能，交叉配血积极寻找原因及处理 Page 18处理线 按摩子宫使用宫缩剂宫腔水囊或纱条填塞B-Lynch及其他子宫缝合术子宫血管结扎 Page 19病历1 继续按摩子宫，同时给予药物治疗。通用名缩宫素卡贝缩宫素欣母沛米索卡孕栓用法肌肉、静脉单次静脉肌肉口服、直肠含服、直肠阴道用量10U100g250g200-600g1mg24h总量60U100g2mg600g3mg起效时间3-7分2分2-3分10分10分持续时间30-60分12小时2小时不详，2小时？2-3小时作用部位对子宫体有作用，对子宫下段差同缩宫素宫体和子宫下段软化宫颈。增强

6、宫体张力宫体和子宫下段副作用抗利尿作用可致水中毒同缩宫素恶心、高血压等胃肠道反应发热、寒战呕吐腹泻宫缩剂应用药物治疗后仍然无效？压迫止血！ Uterine packing剖宫产术中 宫腔填纱阴道分娩后 宫腔水囊填塞 Page 25徒手压迫止血，行之有效！当出血量超过血容量40%以上时凝血物质可因消耗而减少，即使宫缩好，凝血功能障碍也可致产后出血子宫缺血缺氧对各类宫缩剂敏感性均下降 积极纠正血容量！ 经按摩子宫及药物治疗，出血逐渐减少共出血约1500ml输红细胞2U，血浆400ml病历235岁，3/0，双胎妊娠平素月经规律，末次月经：2012-7-13，预产期：2013-4-20。停经7+周起在

7、我院建档停经8周因阴道出血，予以黄体酮保胎至11周。停经8周始因亚临床甲减口服优甲乐每日12.5mg。停经20周，超声示双胎一胎胎死宫内。既往史：2001年及2009年人工流产术2次，2010年因IUA行TCRA术身高156cm，孕前体重49KG血HGB 104G/L孕晚期B超未提示胎盘植入诊疗过程：停经38+6周，自然临产2013-4-13 19:25顺娩一活男婴，体重 3.0kg,19：35阴道出血量约100ml，助产士如何处理？检查软产道 软产道无裂伤，宫腔可触及另一小胎胞，刺破胎胞，取出纸样胎儿，此时阴道大量出血约500ml考虑？如何处置？立即徒手剥离胎盘，可触及胎盘底部后壁大部分粘连

8、，较紧密。再次尝试人工剥离胎盘，剥离后子宫收缩差，呈软袋状，出血汹涌。 胎盘因素引起的继发性的宫缩乏力！ 19:40阴道出血估约1000ml 面色苍白，血压90/60mmHg，脉率140bpm。不完全取决于出血的量和速度，还取决于妇女的健康状态PPH导致死亡的危险 分析该病历特点：1、高危因素：高龄、宫腔手术史、胎盘粘连性植入，一胎胎死宫内2、 体重低、贫血，对出血不耐受！3、出血速度快当务之急 止血！ 维持有效血容量！ 避免导致DIC发生注射欣母沛250ug；按压子宫止血；同时快速配血麻醉科建立深静脉通路，启动三级抢救方案；做好切除子宫准备。 Page 41留置导尿，导出清亮尿液50ml。容

9、量复苏20:10阴道出血逐渐好转血压110/72mmHg，心率100次/分。出血共约1500ml20:30输红细胞悬液4u；20:50输冰冻血浆600ml;产后5天恢复好予以出院。不足： 对高危因素重视不够！ 产前配血 建立两组液路 失血15%血管充盈减慢 失血40%血管不充盈分级 SI失血量(mL)心率(次/分)血压呼吸(次/分)尿量(ml/h)神经系统症状I(代偿性)0.5-130(轻度) 11000-1500 15-25%100下降20-3020-30焦虑,易激(中度) 1-1.51500-200025-30%120显著下降30-405-20萎靡(重度) 1.5-22000 35-45%140极度下降40 无尿昏睡失血性休克的分级 中华医学会重症医学分会制定的30ml/h，脉压差3kPa（20mmHg）高危因素产前子宫过度扩张高龄肥胖贫血子宫畸形既往有产后出血史8-10%合并症：子痫前期胎盘早剥前置胎盘瘢痕子宫凝血功能障碍产时：产程延长急产阴道助产产妇极度疲劳临床表现