流出道室性心律失常的特点与消融医学课件

1、鲁志兵 武汉大学人民医院心内科流出道室性心律失常的特点与消融鲁志兵 流出道室性心律失常的特点与消融分 类右室流出道起源的VAs肺动脉起源的VAs主动脉根部起源的VAs左室流出道起源的VAs左室心外膜起源的VAs分 类右室流出道起源的VAs流出道的解剖特点流出道的解剖特点IIIIIIavRavLavF典型RVOT-VPB的特点QRS宽下壁导联直立胸导联移行于V3或以后V1导联多呈QS形IIIIIIavRavLavF典型RVOT-VPB的特点QRAnteriorPosteriorFree WallSeptal13起源于RVOT的VPB的特点123下壁导联顿挫胸导联移行=V4V2、V3导联S波较深下

2、壁导联无顿挫胸导联移行V3-V4I导联判断前后间隔部游离壁AnteriorPosteriorFree WallSept游离壁间隔部游离壁间隔部体表心电图在RVOT 游离壁起源的VPB的预测价值RR pattern in all inferior leads：所有下壁导联R波顿挫S wave amplitude 3.0mV in lead V2：V2导联S波深度3.0mV胸导联移行=V4V2、V3导联S波较深体表心电图在RVOT 游离壁起源的VPB的预测价值RR p起源部位？RVOT？起源部位？RVOT？三尖瓣环起源RVOT起源三尖瓣环 vs RVOT三尖瓣环起源RVOT起源三尖瓣环 vs RV

3、OT三尖瓣环前壁起源的VPB与RVOT-VPB的鉴别相同点：下壁导联直立、胸导联移行区类似鉴别点：I导联在TV直立高大，而在RVOT形态多样并且R低平 avL导联在TV大多直立，而在RVOT深倒三尖瓣环前壁起源的VPB与RVOT-VPB的鉴别相同点：下壁RVOT-VPB起搏标测激动顺序标测RVOT-VPB起搏标测激动顺序标测常规标测的缺点激动标测费时、需要标测的范围较广电位较小干扰起搏标测无法夺获，加大电压可夺获，但夺获大片心肌主观性较强常规标测的缺点激动标测起搏标测三维电激动标测Carto需要稳定、频发的室早三维电激动标测Carto需要稳定、频发的室早辅助标测环形标测电极辅助标测环形标测电极

4、三维电激动标测Ensite仅需一个早搏即可完成标测三维电激动标测Ensite仅需一个早搏即可完成标测 起源部位？ 起源部位？PA起源的室性早搏的特点与RVOT-VPB难于区分PA起源的室性早搏的特点与RVOT-VPB难于区分PA起源的室性早搏消融前消融后PA起源的室性早搏消融前消融后PVC1：起源于RVOT起搏标测和激动标测靶点良好放电后室早形态发生改变PVC2起搏标测和激动标测最佳靶点位于肺动脉PVC1：起源于RVOT放电后室早形态发生改变PVC2靶点窦律下高频电位VPB时高频电位领先放电消融后室早消失靶点窦律下高频电位第一次放电RVOT间隔-32ms第二次放电RVOT-18ms第三次放电P

5、A-47ms室早形态发生多次改变第一次放电第二次放电第三次放电室早形态发生多次改变室早形态改变可能的机制室早形态改变可能的机制流出道室性心律失常的特点与消融医学课件18ms18ms流出道室性心律失常的特点与消融医学课件LAORAO第一次放电LAORAO第一次放电放电前放电后放电前放电后15ms第二种VPB15ms第二种VPB第二种VPB第二种VPB第二次放电第一次放电第二次放电第一次放电第二种VPB 放电过程中第二种VPB 放电过程中第三种VPB第三种VPB第三种VPB第三种VPB第三种VPB第三种VPB第三种VPB25ms第三种VPB25ms第三种VPB第三种VPB流出道室性心律失常的特点与

6、消融医学课件主动脉根部起源VPB的特点QRS较宽下壁导联直立胸导联移行于V2或V2-V3V1导联多呈rS形主动脉根部起源QRS较宽二尖瓣环起源的 PVC二尖瓣环起源的 PVCIIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6起源部位？V1呈rS形但胸导联移行于V3-V4IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6起源部流出道室性心律失常的特点与消融医学课件RAOLAORAOLAO鉴别方法之一：CS电极深插或微电极鉴别方法之一：流出道室性心律失常的特点与消融医学课件流出道室性心律失常的特点与消融医学课件心电图特征Chun et al. Herz 2019;32:226232心电图特

7、征Chun et al. Herz 2019;3主动脉根部起源的VT 起源部位n左冠窦右冠窦无冠窦左右冠窦交界处Yamada et al (JACC 2019)44241415Termosesov et al.(Heart Rhythm 2019)1815300Hachiya et al(JCE 2019)1513200Kanagaratham et al(JACC 2019)129030Ouyang et al(JACC 2019)75200主动脉根部起源的VT 起源部位n左冠窦右冠窦无冠窦左右冠窦交右冠窦左冠窦无冠窦被心肌和少量纤维组织包绕大量脂肪组织和纤维组织临床意义：左冠窦和右冠窦起源

8、的VPB多见，而无冠窦起源的VPB少见右冠窦左冠窦无冠窦被心肌和少量纤维组织包绕大量脂肪组织和纤维流出道室性心律失常的特点与消融医学课件左右冠窦连接部位（L-RCC)起源的VPB符合瓦氏窦起源的VPB的特点，V1V3至少一个导联呈qrS型左右冠窦连接部位（L-RCC)起源的VPB符合瓦氏窦起源的V从 L-RCC 起搏qrS in V1-V3从 L-RCC 起搏qrS in V1-V3流出道室性心律失常的特点与消融医学课件瓦氏窦起源的VPB消融时避免损伤冠脉需要冠脉造影确认瓦氏窦起源的VPBIIIIIIAVRAVLAVFV1V2V3V4V5V6左冠窦起源的VPBI左冠窦起源的VPBIIIIIIA

9、VRAVLAVFV1V2V3V4V5V6RFA左冠窦内消融-40msI左冠窦内消融-40ms左冠窦起搏时VT形态与自发VT一致左冠窦起搏VT自发VTKanagaratnam et al. JACC 2019;37:1408 14左冠窦起搏时VT形态与自发VT一致左冠窦起搏VT自发VTKaVPB患者左冠窦记录到的最早激动Sinus beatVPBVPB患者左冠窦记录到的最早激动Sinus beatVPB右冠窦起搏时PVC形态与自发PVC一致自发RVOT起搏自发RCC起搏Storey et al. JCE 2019;13:1050-1053 右冠窦起搏时PVC形态与自发PVC一致自发RVOT起搏自

10、发R主动脉窦消融优先选择冷冻消融法dAvila et al. JICE 2019;16:3138主动脉窦消融优先选择冷冻消融法dAvila et al. Standard RF LesionCryoablation Lesion Lesion depth Short axis Long axisStandard RF LesionCryoablation消融导管位于无冠窦消融导管位于无冠窦IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6流出道室性心律失常的特点与消融医学课件流出道室性心律失常的特点与消融医学课件流出道室性心律失常的特点

11、与消融医学课件放电时出现III度AVB放电时出现III度AVBIII度伴交界性心律 HR 55bpmIII度伴交界性心律 HR 55bpm36秒III度伴交界性心律 HR 55bpm36秒III度伴交界性心律 HR 55bpmLVOT起源的VPB主动脉瓣下心电图与瓦氏窦起源VPB相似缺乏特异性的鉴别点LVOT起源的VPB主动脉瓣下LVOT (瓣下)LVOT (瓣下)起 源 部 位？起 源 部 位？心外膜VPB、VT的心电图特点心外膜VPB、VT的心电图特点心外膜室速体表标准12导联EKG特点假波（Pseudodelta Wave） 34 ms R波峰值时限增宽（Intrinsicoid Def

12、lection Time, ID）85 ms 胸前导联R波起点到QRS波最低点时限增宽（RS） 121 ms 心外膜室速体表标准12导联EKG特点假波（Pseudode心外膜室速体表标准12导联EKG特点最大偏转指数（maximum deflection index） 0.55心外膜室速体表标准12导联EKG特点最大偏转指数（maximPseudo-delta waveMDI：maximum deflection index = 0.55MDI=TMD/QRSdTMD: the earliest time to maximal deflectionQRSd: the total duratio

13、n of QRS complexPseudo-delta waveMDI：maximum dGuide wireCSneedlecontrastGuide wireLAOLAOSlide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A dAvila, University of So Paulo.Guide wireCSneedlecontrastGuidEpicardialcatheterEpicardialcatheterCSCSRVRVLAOLAOSlide kindly provided by: E Sosa, M Scanavacca, A dAvila, University of So Paulo.EpicardialEpicardialCSCSRVRVLA起源于心外膜的室性早搏2.5F catheter起源于心外膜的室性早搏2.5F catheterAblationcatheterAblation心外膜VPB、VT的分布特发性VT前室间静脉心中静脉心大静脉心外膜VPB、VT的分布特发性VT前室间静脉心中静脉心大静脉流出道室性心律失常的特点与消融医学课件RCCLAORAORCCLAORAO25 s25 s起搏标测无法夺获起搏标测无法夺获12 s12 s 优势传导现象Yamada et al. JACC 2019;50:8