住院病历质量评定标准（讨论稿）doc-住院病历质量评定标

1、PAGE PAGE 14住院病历质量评定标准（试行）讨论稿备注：以下加框部分为各医院修改或增加的内容。项目基本要求标准分值扣 分 内内 容扣分标准扣分得分首页及一般项目目部分(6分分)1、准确填写首首页及入院记记录（等各种种记录、检查查报告单的）一般项目的各项医疗信息内容。2、要求入院224小时内完完成书写入院院记录。6各项医疗信息未未填写其中一一项每项信息填写不不真实3、每项信息填填写有缺陷4、24小时内内未完成入院院记录、再次次或多次入院院记录的书写写5、首页的病案案质量等级与与专家评定等等级差2级1/项1/项0.2/项561入院记录部分(32分)一、主诉：1、体现症状(部位)时间；描述述

2、确切；简洁明了，一般般不超过200个字（包括括标点符号）；3、能导致（入入院）第一诊诊断。41、不完整，缺缺一部分2、描述不确切切冗长，超过200个字(二种种疾病入院除除外)不能导致第一诊诊断以诊断代替主诉诉(确无症状状除外)21121二、病史：与主诉紧密结合合、相符；能反映本次疾病病发生、演变变、诊治过程程，并按时间间顺序书写，主主要症状资料料全面；有鉴别诊断的有有关资料；重点突出、层次次分明、概念念明确、运用用术语准确；既往史、个人史史、月经史、婚婚育史、家族族史齐全。61、与主诉不符符合2、与主诉不密密切3、发病诱因描描述不清4、主要疾病发发展变化过程程描述不清5、缺与主要疾疾病有鉴别诊

3、诊断意义的阴阴性资料6、原诊治过程程记述不清楚楚7、症状特点描描述不全面8、重点不突出出，叙述混乱乱，颠倒，层层次不清9、运用术语不不正确，随意意简化10、既往病史史现仍需治疗疗，记录不详详11、缺既往史史、个人史（婚婚育史）、家家族史（及女女性患者月经经史）12、既往史、个个人史（婚育育史）、家族族史（及女性性患者月经史史）中与主要要诊断相关内内容有重要不不足13、以上三史史记录混淆不不清（改：内内容有缺陷）211221110.512/项1/项1三、体检：1、一般检查项项目齐全，准准确；2、各系统检查查项目齐全，全全面、系统地地进行客观的的描述；3、有专科或重重点检查的记记录61、一般检查中

4、中缺一项内容容2、遗漏一个系系统检查内容容3、遗漏主要阳阳性体征和某某个组织器官官检查4、遗漏有鉴别别意义的阴性性体征5、检查顺序颠颠倒、记录不不完善6、体检结果归归类不正确（或或体检结果不不准确）7、需写专科情情况的病历缺缺专科情况8、专科检查记记录不完整、不不全面9、专科检查重重点不突出）10、异常组织织器官的部位位、性质、大大小、程度描描述不清11、表格病历历检查记录有有空项12、缺辅助检检查0.5/项22/项1/项1/项0.5/处30.5/项32/项0.2/处1四、诊断：1、全面、合理理、确切2、依据充分3、主次排列有有序（中医病病历应包括疾疾病诊断与证证候诊断）81、缺主要诊断断或主

5、要诊断断错误2、缺其他诊断断3、诊断不规范范、不完整（含含病理等临床床分型）4、诊断依据不不足或不合理理5、非技术原因因延误诊断6、主次诊断排排列不正确7、中医诊断缺缺其中一类诊诊断8、诊断名称书书写不一致9、入院记录诊诊断无上级医医师确认并签签注日期10、入院记录录缺出院诊断断5/项2/项1/项3/项2/项1/项2/类21/处4/处五、治疗：全面、合理、正正确、及时。中中医治疗应遵遵循辩证论治治的原则。(意见：入院院记录中无治治疗方面的内内容，是否把把扣分项目增增加至日常病病程相关记录录中或单列并并加大分值？)81、治疗方案不不正确2、遗漏对次要要疾病的必要要治疗3、治疗（用药药）不及时、不

6、不全面、不合合理4、治疗依据不不足5、治疗造成不不良后果手术采用方法及及术式不妥7、术前缺少必必要的检查8、术前适应症症掌握不严 意见：抗菌药物物分级管理，上上级医师未签签名无扣分项项目5/项1/项2/项2/项5/项3/项1/项3/项病程记录部分(38分)一、首次病程记记录：应当在患者入院院8小时内完完成，内容包包括病例特点点、（诊断及及）诊断依据据、鉴别诊断断、诊疗计划划四项目。1、超过8小时时完成首程记记录2、缺乏首程四四项中的某一一项目记录内内容3、某一项目记记录不完整、不不全面4、专科情况未未单列书写53/项1/项1二、日常病程记记录：(一)按规定时时间书写对病病危患者每天天至少记录一

7、一次；对病重重患者至少22天记录一次次；对病情稳稳定的患者，至至少3天记录录一次；对病病情稳定的慢慢性病患者，至至少5天记录录一次。(二)内容包括括：1、要及及时反映病情情变化、分析析判断、处理理措施、效果果观察。2、更更改重要医嘱嘱原因，辅助助检查结果异异常的处理措措施。3.在在诊治过程中中需向患者及及近亲属交待待的病情及诊诊治情况及他他们的意愿。(三)要有出院院前一天的病病程记录，主主要内容包括括患者病情及及上级医师对对患者是否出出院的意见。1、病程记录未未按规定时间间记录2、重要的病情情变化未记录录3、重要的治疗疗措施未记录录4、对病情变化化无分析及相相应处理意见见5、更改重要医医嘱（变

8、更重重要用药、检检查治疗措施施）的理由未未记录6、更改重要医医嘱（变更重重要用药、检检查治疗措施施等）未记录录7、辅助检查结结果未记录8、重要或阳性性辅助检查结结果未记录9、更正或补充充诊断及处理理措施的理由由未分析10、对辅助检检查结果异常常的分析及相相应处理意见见未记录11、有特殊检检查（治疗）的的情况未记录录12、缺向患者者及近亲属告告知病情及诊诊疗情况的意意见记录13、与护理记记录不一致14、病程记录录前后及相关关记录（报告告单）不相符符15、缺出院前前一天的记录录16、出院患者者无上级医师师的意见17、缺医师签签名或仅由无无执业医师资资格人员签名名，视同缺医医师签名18、日常病程程中

9、对病情变变化及诊疗情情况的记录缺缺乏连续性。）1/次2/次2/次2/次2/次2/处0.2/处2/处2/次1/次2/次2/次0.5/处2/处121/处1三、上级医师首首次查房记录录：主治医师应当于于患者入院448小时内完完成。内容包包括补充的病病史和体征、诊诊断及依据、鉴鉴别诊断分析析、诊疗计划划。1、缺上级医师师首次查房意意见2、上级医师首首次查房未在在48小时内内完成3、上级医师首首次查房记录录不全面4、上级医师首首次查房对新新发现病史和和体征、不足足的诊断、不不充分的诊断断依据、必要要的鉴别诊断断分析、不合合理诊疗计划划未提出修正正或补充5、缺由主治及及以上的上级级医师确认的的诊断和诊疗疗

10、方案6、经治医师未未执行上级医医师的指导医医嘱7、上级医师对对下级医师书书写的病程未未及时审签。2213/项2/项20.5/处1/处四、上级医师日日常查房记录录：1、病危患者每每天、病重患患者至少3天天内、病情稳稳定患者5天天内应有上级级医师查房记记录。2、内内容包括对病病情的分析和和诊疗意见。33、对诊断未未明、治疗效效果不好的疑疑难危重患者者应有科主任任或副主任医医师以上人员员的查房记录录。1、上级医师日日常查房记录录未按规定时时间完成2、住院一周以以内缺科主任任或副主任医医师以上查房房记录3、疑难复杂病病例无科主任任或副主任医医师以上人员员查房记录4、对疑难病例例科主任或副副主任医师以以

11、上人员查房房无病情分析析或诊疗意见见的记录5、下级医师未未执行上级医医师的指导医医嘱6、上级医师对对应修改的病病历未修改重大手术无科主主任或副主任任医师以上的的决定意见8、上级医师修修改下级医师师书写的病历历，未用红笔笔或未签名及及未注明日期期2/次52（5）3/项2/次1/处3/项0.5/处五、抢救记录、交交（接）班记记录、转（入入）出记录、阶阶段小结、会会诊记录、特特殊检查（治治疗）操作记记录、疑难病病例讨论记录录、死亡讨论论记录应按要要求书写。1、有抢救医嘱嘱无抢救记录录2、抢救记录未未在6小时内内补记3、抢救记录内内容不完整4、死亡时未描描记心电图，病病程无上级医医师签字5、交（接）班

12、班、转出（入入）科（院）、阶阶段小结、会会诊记录、特特殊检查（治治疗）操作、疑疑难病例和死死亡病例讨论论无记录6、对上一条中中应有的记录录内容有不足足或不在规定定时间内完成成的2/次2/次1/项12/项1/处六、手术患者术术前要有手术术者、麻醉师师查看患者的的记录；有术术前一天病程程记录、术前前小结（是否否二者皆要？）；中等以上上的手术要有有术前讨论。术术中需要更改改手术方案或或增加切除病病变组织、器器官应取得患患者家属同意意；术后首次次病程记录要要及时完成；术后需连续续记录三天病病程记录，在在三天内应有有手术者或主主治医师的查查房记录。1、（删除：“择期手术”？）无术前小结结2、手术依据不不

13、充分、术前前检查不完整整3、缺术前讨论论的记录（中中等以上手术术）4、缺术者及麻麻醉师术前查查看患者的记记录5、手术记录未未在术后244小时内完成成6、手术记录不不符合要求，不不全面7、手术记录由由第一助手书书写、术者无无签名8、麻醉记录有有不足之处9、术后首次病病程记录未在在当日完成10、术后首程程记录有不足足之处11、术后首次次病程记录由由非手术组医医师书写12、缺术后连连续三天的病病程记录13、较大手术术术后三天内内缺上级医师师查房记录14、治疗（化化疗）无（改改“未”）进行效果评评价15、应送病理理检查的组织织未送检16、术中更改改手术方案未未取得患者家家属同意17、术前小结结有不足之

14、处处意见：缺化疗病病例的相关内内容，如化疗疗前小结、上上级医师意见见、观察内容容等223（5）2/项2（5）320.52/处30.5/处21(2)天22/次2(4)3（5）0.5/处辅助检查部分(7分)本次住院期间与与疾病诊断、治治疗相关的、必必须进行的检检验、器械检检查应齐全、准准确、及时。71、缺影响诊断断治疗相关检检查的报告单单2、有医嘱而无无检查报告单单3、病程记录中中记录某项重重要检查结果果，缺相应检检查报告单4、有病理申请请而无病理报报告5、输血病例无无输血前相关关检查结果6、急诊、重要要异常检查结结果报告不及及时7、各种检查报报告单书写不不符合要求8、报告单、检检验单未及时时粘贴

15、或粘贴贴不规范、不不整齐9、报告单未按按检查时间的的先后顺序进进行排列、粘粘贴10、粘贴单未未按报告时间间的先后顺序序编写序号11、化验单上上空格未填写写。11/项130.5/项0.5/项0.5/种0.5/处0.5/处0.5/处0.2/处其他基本要求及及医嘱单部分分(11分)一、知情同意书书：特殊检查查（治疗）同同意书、手术术同意书、麻麻醉同意书、输输血同意书等等其内容及签签字齐全、正正确。二、书写的文字字工整、字迹迹清晰、表述述准确、语句句通顺、标点点正确、无错错别字、自造造字、自造简简化、不得有有任何涂改。三、医嘱内容应应当及时、准准确、完整，每每项医嘱应当当只包含一个个内容，并注注明下达

16、时间间到分钟。抢抢救医嘱应及及时据实补记记。取消医嘱嘱应用红笔标标注“取消”字样并签名名。四、签名清晰能能辨认，不得得代签名。111、特殊检查（治治疗）、手术术同意书和麻麻醉、输血、贵重、非医保药品使用（等各种知情） 同意书内容不齐全、不正确2、特殊检查（治治疗）、手术术同意书、麻麻醉同意书、输血同意书书无患者（近近亲属改“法定代理人人”）的签名3、自动出院患患者，无患者者（近亲属改改“法定代理人人”）意见及签名名4、放弃抢救（治治疗）病例，无无患者（近亲亲属改“法定代理人人”）意见及签签名5、字迹潦草难难认或有三处处以上错别字字6、涂改不符合合规定，明显显出格跨栏、无无或错用标点点、自造（简

17、简）字7、语句欠通顺顺、表述欠准准确8、正常修改明明显影响病历历整洁9、病历眉栏填填写缺项或填填写错误（姓姓名、科别、床床号、住院号号等）10、用非兰黑黑墨水或碳素素笔书写11、缺医嘱书书写时间或执执行时间的记记录12、医嘱单无无医师或执行行护士签名13、医嘱中出出现非医嘱内内容（哪些属属于“非医嘱内容容”此点有争议议，与现代医医疗理念有冲冲突，建议取取消）14、 医嘱变变更无修改者者签名或修改改日期或未用用红笔15、医嘱取消消未用红笔标标注或未签名名16、缺按规定定重整医嘱17、表格式病病历出现空格格或书写不规规范18、计量单位位书写不正确确19、药物剂量量书写不正确确20、抢救口头头医嘱未

18、即刻刻补记21、签字潦草草不能辨认或或疾病（药品品）名称自行行简化22、摹仿他人人或代替他人人签名23、现住院病病历（或死亡亡病历中未附附有门诊病历历增加部分：24、病人基本本信息前后不不一致25、药名书写写不规范26、时间记录录不准确、不不规范27、病程记录录各种标题不不规范28、未编写页页码或页码写写错29、病历顺序序排列紊乱30、缺病危通通知或病危回回执31、病历中多多处入院时间间不一致32、短期医嘱嘱长期化1/项2/次1110.2/处0.5/处0.5/处0.2/项10.5/处0.5/处0.5/处0.5/处0.5/项10.5/处0.5/次0.5/次0.5/项0.2/处3/处10.5/处0.5/处0.5/处0.2/处0.2/处1/处1/次0.5/处0.5/处出院或死亡记录录部分(6分分)内容主要包括：入（出）院院时间、入院院情况、入院院诊断、诊疗疗经过、出院院诊断、出院院情况、出院院医嘱、签名名等（死亡病病例还包括：死亡时间、病病情演变及抢抢救经过、死死亡原因、死死亡诊断）61、未在出院后后24小时内内完成出院记记录书写2、发现缺一项项内容3、某项内容不不完整4、出院死亡诊诊断不完整5、出院医嘱（