护理文书书写规范1

1、精选文档医疗机构最新表格式护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要构成部分，是护士在护理活动中对获取的客观资料进行概括、剖析、整理形成的文字记录。包含体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：1、护理文书书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。2、护理文书应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。3、护理文书书写应该规范使用医学术语，文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。4、书写过程中出现错字时，

2、应该用双线划在错字上，保存原记录清楚可辨，并注明改正时间、改正人署名。不得采纳刮、涂、粘等方法掩饰或去除本来的笔迹。5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。一、体温单1、楣栏项目：包含患者姓名、性别、年纪、科别、床号、诊疗、住院号。患者诊疗发生更改时，在续页上填写更改后的诊疗。2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其他只填写日；如碰到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。.精选文档3、住院天数栏：自住院当天开始计数，直至出院。4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或临盆后日数，以手术或临盆第二天为第一日，填写“1”，挨次填写至14日。在手术或临盆当天手术日期

3、栏相应时间内4042之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“临盆”，笔迹清楚。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当天填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。5、注意事项：在体温单4042横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写住院、出院、转入、死亡、手术、临盆；除手术、临盆和出院不写详细时间外，其他时间均采纳24小时制，精准到分钟。（一）体温曲线绘制1、体温用蓝色笔绘制，“”表示腋温，“”表示口温，“”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。2、药物或物理降温后丈量的体温用红“”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与

4、降温前的体温相连。3、体温低于35（含35）时，为体温不升，在35横线下丈量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与上次和下次测得体温相连。（二）脉搏曲线绘制1、脉搏以红点“”表示，相邻脉搏之间以红线相连。2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。3、脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔画直线填满。.精选文档（三）呼吸曲线的绘制1、呼吸以黑点“”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每天记录呼吸2次以上，应该在相应的栏目内上下交织记录，第1次呼吸应该记录在上方。2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。

5、3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画R，相邻的R之间不连线。（四）体温单底栏填写要求1、底栏项目填写大小便次数、进出液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。3、大便以次数为单位。“”表示大便失禁，“”表示人工肛门，未解大便以“0”表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以“E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠后无大便以0E表示，灌肠后排便1次以1/E表示，1灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便1次以1E表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。4、

6、小便以次数为单位。失禁以“”表示；留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当天志录患者小便次数，第二天记录尿量ml数；拔掉尿管当天志录尿量ml数，第二天记录小便次数。5、进出液量以ml为单位，填写前一日24小时的进出液总量。6、血压以mmHg为单位。Qd、Bid丈量的血压填写在相应日期栏内，每.精选文档日丈量3次以上的血压须记录在护理记录单上。7、体重以kg为单位。新住院患者当天须丈量体重并记录，不可以丈量的患者应注明“轮椅”或“平车”。住院患者每周丈量记录1次体重，病情危重或卧床的患者，在体重栏内填写“卧床”。8、药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两

7、种以上（含两种）药物过敏应记录“多种药物”。住院时期发生的药物过敏，须填写在当天日期栏内。9、住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。体温单参照格式见附件1二、医嘱单1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质的注册护士署名，履行时间采纳24小时制。2、履行医嘱时，严格履行核对制度。医嘱履行后应注明履行时间并签全名，履行时间应详细到分钟。长久备用医嘱履行后应在暂时医嘱单内注明履行时间并签全名；暂时备用医嘱如过期未履行，护士用红色墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字，署名应清楚完好。3、一般状况下，护士不履行口头医嘱，因急救急危重患者需要履行口头医嘱时，护士应该复述一遍无误后履行。履行护士应在急救结束后依照医师

8、补记的医嘱签全名和履行时间。4、同一时间内履行的医嘱可在上下两栏内署名及履行时间，中间用竖线相连。不一样履行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物皮试医嘱，后来标明一个括号，由履行护士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性需用红色墨水笔填.精选文档写“”，阴性用蓝黑或碳素墨水笔填写“-”表示。三、病危（病重）患者护理记录单病危（病重）护理记录是指护士对病危（病重）患者住院时期护理过程的客观记录，包含患者生命体征、进出液量、病情动向、护理举措、药物治疗成效及反响等，应依据相应专科护理特色书写。1、一般项目包含患者姓名、性别、年纪、科别、床号、住院号、诊疗及页码。患者诊

9、疗发生更改时，在续页上填写更改后的诊疗。2、首页初次记录日期栏内要填写年、月、日和记录的时间，续页只填写月、日和时间；碰到新年度应填写年、月、日。每页第一次记录填写日期和时间，后来只写详细时间，连续记录时如上页未写完，改换页面可不写日期。3、在相应栏目内实时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、进出液量等。计量单位写在标题栏内，记录栏内只填数字。4、实时正确、客观真切记录患者的神志、精神、病情变化（主诉、症状、体征）、急救经过、特别检查、主要用药、依据医嘱或许患者病情变化采纳的护理举措以及治疗办理后的成效和患者的皮肤、卧位、心理状况，饮食、睡眠、大小便、进出液量和各样引流管能否畅达，引流液的颜色、

10、性质和量。手术患者当天应记录手术时间、麻醉方式、手术名称、返回病房时间及引流状况等。5、心电监护在初次连结开始记录监护指标数据，并在相应栏目内记录心率、血压、呼吸、血氧饱和度等监护指标，依照病情实时规范记录。6、患者输血应记录输血前用药、血型、血液种类、血量及输血过程观察结果等。.精选文档7、规范记录进出液量并准时总结。入量（单位为ml）项目包含使用静脉输注的各样药物、口服的各样食品和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等，出量（单位为ml）项目包含尿、便、呕吐物、引流物等。8、急救记录按急救时间次序正确记录患者生命体征、病情变化、急救护理举措、停止急救时间等，并于急救结束后6小时内据实补记。9

11、、护士署名应在当次记录最后一行署名栏内签全名。病危（病重）护理记录单参照格式见附件2。四、手术护理记录单手术护理记录是对患者术前访视、术中护理、术后交接及巡回护士敌手术患者手术中所用器材、敷料等物件的客观记录，应该在手术结束后即时达成，文字工整、清楚、无错别字，各项目填写完好、正确、无漏项。空格处能够填写其他手术物件，未使用的手术器材和敷料空格内用对角线斜杠表示；署名清楚可辨，不得代署名。1、楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年纪、住院号、体重、手术间号、手术类型、手术日期、术前诊疗、手术名称、麻醉方式、主刀医师、手术开始时间、手术结束时间、患者出手术间时间、去处（麻醉恢复室、病房、重症医学科

12、等）、手术器材物件灭菌能否达标。2、手术器材物件盘点核对登记：手术器材、敷料等各种物件的名称及数目；各种物件手术开始前、封闭体腔前、封闭体腔后数目登记。3、底栏：器材护士、巡回护士签全名。4、术前访视：药物过敏史、隔绝种类及举措、皮肤状况、术前健康教育、访视者署名。.精选文档5、术中护理：静脉穿刺种类及部位、留置尿管、留置胃管、手术体位及易受压部位防备压疮举措、止血仪器使用状况、植入物及植入器材使用说明、术中使用电刀、负极板及皮肤状况、输入的血液制品种类、标本送检及巡回护士署名。1）手术敷料、器材盘点记录正确无误，手术前后物件盘点数目符合；手术中追加的器材、敷料应实时正确记录、无涂改。2）器材物件核对登记表内的盘点数用阿拉伯数字表述，书写清楚可辨，不得用“”表示。数字书写错误时应由当事人即时从头书写，不得改正或采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来笔迹