医疗质量管理组织及职责培训资料

1、圣爱医院PAGE PAGE 54圣爱医院医疗质量管理组织及职责圣爱医院目 录1、医疗质量管管理委员会及及职责32、药事管理与与药物治疗委委员会及职责责63、医疗感染管管理委员会及及职责94、护理质量管管理委员会及及职责1225、输血质量管管理委员会及及职责1446、病案管理委委员会及职责责1667、医院安全委委员会及职责责1888、药剂科质量量安全管理督督查小组及职职责9、预防保健科科质量安全管管理督查小组组及职责10、门诊质量量安全管理督督查小组及职职责11、五官科质质量安全管理理督查小组及及职责12、急诊科质质量安全管理理督查小组及及职责13、老干部门门诊质量安全全管理督查小小组及职责14

2、、放射科质质量安全管理理督查小组及及职责15、CT室质质量安全管理理督查小组及及职责16、心电室质质量安全管理理督查小组及及职责17、B超室质质量安全管理理督查小组及及职责18、胃镜室质质量安全管理理督查小组及及职责19、检验科质质量安全管理理督查小组及及职责20、内一科质质量安全管理理督查小组及及职责21、内二科质质量安全管理理督查小组及及职责22、内三科质质量安全管理理督查小组及及职责23、外一科质质量安全管理理督查小组及及职责24、外二科质质量安全管理理督查小组及及职责25、外三科质质量安全管理理督查小组及及职责26、妇产科质质量安全管理理督查小组及及职责27、感染性疾疾病科质量安安全管

3、理督查查小组及职责责28、肛肠科质质量安全管理理督查小组及及职责29、手麻科质质量安全管理理督查小组及及职责医疗质量管理委委员会为了加强医院质质量管理，认认真贯彻执行行医疗机构构管理条例、医医疗事故处理理条例等各各项医疗卫生生管理法律法法规和各项诊诊疗、护理规规范，不断提提高医疗服务务质量，确保保医疗安全，组组成及职责如如下：一、组 成：主 任：赛 音副主任：于明水水、唐宏伟、哈哈斯希和日、白白咏梅、杨巍洲委 员：王双双德、白桂英英、陈海山、吉吉林白乙拉、王国玉、额尔德德木图、胡岩岩峰、邵艳红红、顾殿玉、萨如拉拉、白莲雄、吕吕文柱、韩那那木拉、包玉玉泉、王福安安、徐长春、白白乙拉、马宝宝山、姜

4、淑艳艳、通拉嘎二、职 责：1、负责全院的的医疗质量、护护理质量、院院感、药事、医医技质量等工工作。2、负责对医疗疗质量管理和和人员进行质质量教育和培培训工作，不不断提高全院院员工质量意意识，树立质质量第一的观观念。3、制定医院质质量管理目标标方案、管理理标准及质量量控制评价体体系并组织实实施。制定有有关质量管理理制度，进行行质量考核和和奖惩。4、根据医院发发展情况，调调整和修订医医疗服务质量量管理与质量量控制评价体体系，保证医医疗服务质量量得到持续改改进。5、负责组织和和实施医疗、医医技、药事、护护理、院感质质量的检查、评评价、考核、提提出整改措施施和反馈情况况、检查落实实等工作。6、协调各部

5、门门、科室及各各个质量管理理环节，组织织科室质量管管理小组开展展活动局。负负责督促检查查各科室、各各部门的质量量管理工作。7、负责调查分分析医院发生生的医疗、护护理缺陷的原原因，判定缺缺陷的性质，制制定改进或控控制措施。组组织医疗差错错和医疗纠纷纷、医疗事故故的鉴定工作作。8、做好医疗服服务质量分析析，为院领导导决策提供参参考；学习国国内外先进管管理经验，不不断提升医疗疗质量管理水水平。组织医医护人员进行行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、新项目进行审核并按规定上报。9、每季度召开开一次委员会会工作会议，讨讨论和审定医医疗质量、护护理质量、院院感、药事、医医技质量管理理中存在的问问题，

6、提出并并落实整改措措施，特殊情情况可随时召召开会议。10、委员会主主任全面负责责委员会各项项工作，副主主任协助主任任做好委员会会相关工作，秘秘书在委员会会主任的领导导下负责开展展委员会的日日常工作，组组织筹备委员员会会议并负负责会议的记记录和会议文文件的保管。药事管理与药物物治疗管理委委员会为贯彻落实卫生生部医疗机机构药事管理理规定，促促进临床科学学、合理用药药，对药品质质量进行管理理，进行药品品不良反应监监测，不断提提高我院药事事管理水平和和服务质量，组组成及职责如如下：一、组 成：主 任：于明明水副主任: 杨巍巍洲、王双德德委 员：王双双德、白桂英英、陈海山、吉吉林白乙拉、王国玉、额尔德德

7、木图、胡岩岩峰、邵艳红红、顾殿玉、萨如拉拉、白莲雄、吕吕文柱、韩那那木拉、包玉泉、王福安安、徐长春、白白乙拉、马宝宝山、姜淑艳、通拉嘎嘎、郑玉辉、王王秀玲、色音音其木格、春春霞、呼斯楞楞、李玉兰、齐齐秀珍、庄伟伟、张丽辉、白白丹丹、朱海海妞、王根亮亮、陈舒蓉、二、职 责：1、贯彻执行医医疗卫生及药药事管理等有有关法律、法法规、规章，制制定医院药事事管理和药学学工作规章制制度，并监督督实施。 2、制定医院药药品处方集和和基本用药供供应目录。3、推动药物治治疗相关临床床诊疗指南和和药物临床应应用指导原则则的制定与实实施，监测、评评估临床药物物使用情况，提提出干预改进进措施，指导导合理用药。4、分析

8、评估用用药风险和药药品不良反应应、药品损害害事件，提供供咨询指导。5、建立药品遴遴选制度，审审核临床科室室申请的新购购入药品、调调整药品品种种或者供应企企业等事宜。6、监督、指导导麻醉药品、精精神药品、医医疗用毒性药药品及放射性性药品的临床床使用与规范范化管理。7、对医务人员员进行有关药药事管理法律律法规、规章章制度和合理理用药知识教教育培训；向向公众宣传安安全用药知识识。8、定期编辑出出版临床药讯讯，指导临床床合理用药。9、负责对全院院使用的药品品进行质量监监督、检查，处处理涉及药品品质量、工作作质量的严重重事件，提出出与药事管理理有关的奖惩惩建议。 10、负责对全全院用药中发发生的不良反反

9、应进行监测测、登记、存存档，上报各各级药品不良良反应监测中中心，并及时时处理、善后后。11、对全院临临床科室正确确、合理使用用药品进行指指导，制定本本院合理用药药指导原则，监监督、检查、分分析本院药品品使用动态，防防止药物滥用用和不合理使使用。12、督查毒、麻麻、精神及放放射性等特殊殊管理药品的的临床使用与与规范化管理理情况，及时时研究存在的的问题与隐患患，提出改进进与完善管理理意见。13、加强抗菌菌药临床应用用的监督管理理，实行抗菌菌药分级管理理，加强对抗抗菌药物遴选选、采购、处处方、调剂、临临床应用和药药物评价的管管理。14、每季度召召开会议一次次，总结药事事管理工作，安安排下阶段工工作，

10、审核新新药的报批材材料。遇特殊殊情况可由三三名以上委员员提议，主任任委员同意召召开临时会议议，应在三分分之二以上委委员出席的情情况下召开。会会议的决议应应经参加会议议的半数以上上有投票权的的委员的同意意方可通过、颁颁行。15、药剂科是是药事管理与与药物治疗学学委员会的执执行机构，负负责准备会议议议题、资料料和文件，负负责做会议记记录，整理记记录，编制会会议纪要，并并向全体委员员通报，落实实药事管理与与药物治疗学学委员会的决决议。医院感染管理委委员会为贯彻执行中中华人民共和和国传染病防防治法、消消毒管理办法法等国家法法律法规以及及各级卫生行行政部门有关关防止院内感感染的规定，预预防医院感染染发生

11、，保障障医疗安全，保保护工作人员员和人民群众众的健康，加加强医院感染染管理工作，组组成及职责如如下：一、组 成：主 任：于明明水副主任：白桂英英委 员：王双双德、陈海山山、吉林白乙乙拉、王国玉玉、额尔德木图、胡胡岩峰、邵艳艳红、顾殿玉玉、萨如拉、白莲雄雄、吕文柱、韩韩那木拉、包包玉泉、王福安、徐长春春、白乙拉、马马宝山、姜淑淑艳、通拉嘎、郑玉辉辉、王秀玲、色色音其木格、春春霞、呼斯楞、李玉兰兰、齐秀珍、庄庄伟、张丽辉辉、白丹丹、朱海妞妞、王根亮、陈陈舒蓉、二、职 责： 1、认真贯彻国国家有关医院院感染管理方方面的法律法法规及技术规规范、标准，制制定医院预防防和控制医院院感染的规章章制度、医院院

12、感染诊断标标准并监督实实施。22、根据预防防医院感染和和卫生学要求求，对医院的的建筑设计、重重点科室建设设的基本标准准、基本设施施和工作流程程进行审查并并提出意见。3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。5、对医院感染染及其相关危危险因素进行行监测、分析析和反馈，针针对问题提出出整改控制措措施并指导实实施；对医院院感染发生状状况进行调查查、统计分析析，并向院长长报

13、告。6、为医院院的清洁、消消毒灭菌与隔隔离、无菌操操作技术、医医疗废物管理理等工作提供供指导；对传传染病的医院院感染控制工工作提供指。7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。8、研究制定医医院发生医院院感染暴发及及出现不明原原因传染性疾疾病或者特殊殊病原体感染染病例等事件件时的控制预预案。对医院院感染暴发事事件进行报告告和调查分析析，提出控制制措施并协调调、组织有关关部门进行处处理。9、参与抗菌药药物临床应用用的管理工作作，根据医院院病原体特点点和耐药现状状，配合药事事管理委员会会提出合理使使用抗菌药物物的指导意见见。10、对消

14、毒药药械和一次性性使用医疗器器械、器具的的相关证明进进行审核。11、每季度召召开1次委员员会会议，研研究、协调和和解决有关医医院感染管理理方面的问题题。护理质量管理委委员会为加强医院管理理，提高医疗疗质量，保障障医疗护理安安全，加强护护理质量的核核心管理，落落实护理管理理各项规章制制度，确保医医院护理质量量的稳定与持持续改进，组组成及职责如如下：一、组 成：主 任：唐宏宏伟委 员：郑玉玉辉、王秀玲玲、色音其木木格、春霞、呼呼斯楞、李玉玉兰、齐秀珍珍、庄伟、张张丽辉、白丹丹丹、朱海妞妞、王根亮、陈陈舒蓉二、职 责：1、在院长领导导下，负责医医院的护理质质量管理，确确立医院的的的护理质量管管理方针

15、和工工作计划。2、对全院护理理工作进行全全面质量管理理，制定质量量管理目标及及切实可行的的达标措施，定定期检查、考考核与评价。3、对护理技术术操作、消毒毒隔离及消毒毒灭菌效果，进进行严格的指指导和监测。每每月举行2次次科室护士长长会议，研究究解决相关护护理质量问题题；4、每月1次，开开展护理质量量检查活动；负责督促各各级护理质控控组对全院各各科室的护理理工作进行护护理质量检查查，落实各项项护理核心制制度和护理常常规。5、每月组织11次全院护理理差错事故分分析讨论会。对对护理缺陷、事事故进行分析析、讨论、鉴鉴定，提交处处理意见，并并将护理缺陷陷、事故及投投诉讨论结果果和改进措施施通报全院。6、定

16、期组织护护理学习及护护理查房，推推行护理新理理念、新技术术，不断完善善相关管理制制度。根据各各项工作制度度、岗位职责责、质量考核核标准、工作作程序，定期期进行护理质质量的监控和和护理人员的的培训。7、每年举行11次护理岗位位技能竞赛，提提高护理人员员基本技能；每年至至少1次，开开展护士礼仪仪、护理技能能，以及质量量管理知识的的培训。8、每季度召开开1次护理质质量管理委员员会会议，对对护理质量问问题进行分析析和研究；定定期组织护理理专家及管理理人员对全院院发生的护理理差错进行讨讨论，分析和和讲评，提出出整改意见与与防范措施。9、年终总结医医院护理质量量中存在的问问题，作出修修订计划，以以不断提高

17、医医院的护理质质量。10、学习国内内外先进护理理管理经验，组组织好医院护护理科研工作作。输血质量管理委委员会根据中华人民民共和国献血血法、卫生生部医疗机机构临床用血血管理办法、临临床输血技术术规范等要要求，加强对对血液和血制制品的管理，加加强临床输血血工作的管理理，提高输血血工作质量，确确保临床输血血安全、及时时，组成及职职责如下：一、组 成：主 任：白咏咏梅副主任：吕文柱柱委 员：王双双德、白桂英英、陈海山、吉吉林白乙拉、王国玉、额尔德德木图、胡岩岩峰、邵艳红红、顾殿玉、萨如拉拉、白莲雄、韩韩那木拉、包包玉泉、王福安、徐长春春、白乙拉、马马宝山、姜淑淑艳、通拉嘎二、职 责：1、根据临床用用血

18、有关法律律、法规负责责制定临床安安全用血管理理制度、指导导意见和措施施，对全院临临床输血工作作进行规范管管理和技术指指导，杜绝临临床输血事故故发生。2、负责宣传和和贯彻献血血法，宣传传献血的意义义，普及献血血的科学知识识，开展预防防和控制经血血液途径传播播的疾病的教教育。3、负责审批临临床用血计划划，指导临床床科室科学合合理用血、提提倡成分输血血，不得浪费费和滥用血液液，评估临床床输血治疗效效果、输血不不良反应和输输血后感染发发生原因。4、组织分析、评评估临床特殊殊输血或不合合理输血病例例，组织专家家对重大输血血差错、事故故进行鉴定，并并向医院提交交总结性报告告和结论。5、经常督促检检查输血科

19、的的日常业务工工作，协调输输血科与相关关科室有关工工作事宜。促促进输血新技技术的推广和和运用。6、每年至少组组织1次输血血知识讲座或或新业务新技技术学习班进进行培训学习习。7、每季度组织织召开一次医医院输血质量量委员会工作作会议，及时时通报输血管管理工作动态态，对存在的的问题制订整整改方案，及及时整改。8、每年组织召召开一次医院院输血管理工工作总结会，对对输血工作成成绩突出者给给予表彰，总总结经验，吸吸取教训。 病案管理委员会会为贯彻落实国家家病历书写写规范、医医疗机构病历历管理规定、医医疗事故处理理条例等有有关医疗卫生生法律法规，规规范医院管理理，加强医院院病案管理，提提高病案书写写质量，不

20、断断提高医疗质质量，确保医医疗安全，组组成及职责如如下：一、组 成：主 任：于明明水副主任：杨巍洲洲委 员：王双双德、白桂英英、陈海山、吉吉林白乙拉、王国玉、额尔德德木图、胡岩岩峰、邵艳红红、顾殿玉、萨如拉拉、白莲雄、吕吕文柱、韩那那木拉、包玉泉、王福安安、徐长春、白白乙拉、马宝宝山、姜淑艳、通拉嘎嘎、郑玉辉、王王秀玲、色音音其木格、春春霞、呼斯楞楞、李玉兰、齐齐秀珍、庄伟伟、张丽辉、白白丹丹、朱海海妞、王根亮亮、陈舒蓉、二、职 责：1、依据国家有有关医疗卫生生管理法律法法规和规定，制制定医院病历历书写规范和和病案管理制制度，制定并并不断完善我我院病案质量量评分标准以以及评定细则则并落实，经经

21、常进行督促促检查。2、定期对病案案管理工作进进行督促、检检查和指导，征征询各医疗业业务部门对病病案管理工作作的意见和建建议，听取病病案室关于病病案书写质量量、病案管理理及利用情况况的汇报。3、制定病案书书写标准，根根据国际疾病病ICD编码码确定疾病诊诊断和手术名名称的统一命命名，促进本本院疾病诊断断和手术名称称书写的规范范化、标准化化。4、组织各种形形式的病案书书写质量检查查，评选优秀秀病案，交流流书写和管理理经验。每年年至少1次举举办优秀病历历和最差病历历展览，以督督促医师提高高病历书写质质量。5、每周进行11次业务查房房，检查科室室运行病历，发发现问题，及及时提出整改改意见并落实实。每月1

22、次次对全院病历历进行抽查，并并对全院病历历存在的问题题进行归纳、总总结，并及时时反馈，提出出整改意见并并落实，使病病历书写质量量得到持续改改进。6、审定各种病病历医用表格格的内容式样样，并监督实实施。7、组织病案质质量有关知识识的学习和培培训，强化医医护人员的质质量意识，确确保病案甲级级率在90%以上，杜绝绝丙级病案。8、委员会每个个季度召开一一次会议，会会议由主任委委员主持，分分析、讨论、通通报病案质量量，了解病案案完成情况，总总结讲评有关关病案质量与与管理情况，参参观和经验交交流等。8、闭会期间，委委员会秘书负负责执行病案案管理委员会会的各项决议议。可根据实实际情况随时时召开会议，研研究相

23、关事宜宜。医院安全管理委委员会为了深入贯彻安安全生产法等等法律法规，全全面落实“安全第一、预预防为主、综综合治理”的方针，建建立医院安全全生产管理长长效机制，使使医院步入自自主管理，自自我约束的良良好状态，组组成及职责如如下：一、组 成：主 任：赛 音副主任：于明水水、唐宏伟、哈哈斯希和日、白白咏梅、杨巍洲委 员：特木木其、贺喜、敖敖其尔二、职 责：1、贯彻落实党党中央、国务务院和省委、省省政府以及省省卫生厅关于于安全生产的的方针政策，负负责研究部署署、指导协调调全院各科室室安全生产工工作。2、负责制定医医院的安全生生产目标，工工作计划，分分析全院安全全生产形势，研研究、协调和和解决安全生生产

24、工作中的的重大问题。把把安全工作列列入医疗、科科研、生产管管理的内容3、建立健全安安全保卫工作作的制度和安安全操作常规规，建立健全全医院各种与与安全有关的的规章制度，明明确各级各类类人员职责，并并督促其落实实。组织实施施医疗、科研研、生产安全全保卫责任制制和岗位责任任制。4、研究提出医医院安全生产产工作的重大大方针政策和和主要措施。组组织发生的重重特大生产安安全事故应急急救援工作和和组织事故调调查处理工作作。5、加强法律法法规、医患沟沟通技巧、消消防安全知识识培训，强化化员工法律意意识和自我保保护意识，督督促检查上级级部门颁发的的医疗、科研研、生产等安安全法规落实实情况。6、组织安全检检查，消

25、除不不安全隐患，不不断改善安全全条件，完善善安全工作设设施。组织全全院安全生产产大检查和专专项检查，对对财务、药剂剂、设备等重重点部门的安安全检查工作作，重大节日日前，要组织织安全检查，消消除安全隐患患。7、督促保卫科科、医务科、总总务科等职能能部门做好安安全保卫、医医疗安全、生生产安全管理理工作。8、对安全工作作做出优异成成绩的科室和和个人进行奖奖励，对造成成安全事故的的责任者进行行处理。9、每半年召开开一次医院安安全委员会全全体会议。安安委会主任认认为必要时可可随时召开全全体会议。通通报医院安全全生产情况，会会议形成纪要要，印发医院院有关科室。10、承办安委委会召开的会会议和重要活活动，督

26、促、检检查安委会会会议决定事项项的贯彻落实实情况。药剂科质量安全全管理督查小小组组 长：王双双德（药师、药药剂科主任）组 员：郁学学云（药师）王桂兰（药师）银 桃（药师师）工 作 职 责责质控组长职责：全面负责科室医医疗控制工作作，带领小组组成员制订科科室质量管理理目标和责任任追究制度，定定期进行质量量检查并记录录，及时总结结经验，作出出整改计划。质控小组成员职职责：1、认真执行中中华人民共和和国药品管理理法等法律律法规，加强强“质量第一”的观念，保保证药品的质质量。2、根据我院基基本用药目录录、临床用药药需要和药品品招标采购的的有关规定制制定药品购进进计划。3、做好药品的的供应工作，药药品计

27、划要提提前制定，并并及时交科主主任复核，报报主管院长审审批，药品购购进后及时通通知药房领取取。4、药品购进后后对药品进行行验收和质量量检查，不合合格药品不得得入库。5、负责各药房房领药计划的的制定和执行行，及时补充充库存，保障障药品供应。6、负责毒、麻麻、精、放药药品的管理工工作。7、药品的仓储储管理。保证证药品的质量量，药库应无无假药、劣药药。每月对药药库和药房过过期失效药品品及霉变的药药品进行一次次清理。8、药品的购进进渠道要严格格复查，严防防从不正当渠渠道购进药品品。9、按安全、方方便、节约和和药品分类存存放的原则，整整齐、牢固堆堆垛，五距规规范，合理利利用仓容，并并按规定做好好货位色标

28、管管理、色标明明显。10、做好效期期药品管理工工作，严格按按先产先出、近近期先出、按按批号发货的的原则办理出出库。11、因保管不不善，造成质质量事故的，按按医院有关规规定办理。备注： 五距： 垛垛间距不小于于10厘米；垛与墙的间间距不小于330厘米；垛垛与屋顶（房房梁）间距不不小于30厘厘米；垛与散散热器或供暖暖管道间距不不小于30厘厘米；垛与地地面的间距不不小于10厘厘米。 色标：待验验品、退货药药品黄色；合合格品绿色；不不合格品红色。预防保健科质量量安全管理督督查小组组 长：白桂桂英（副主任任护师、预防防保健科主任任）组 员：吴伟伟晶（护师）王丹丹（护士）工 作 职 责责1、组长全面负负责

29、科室工作作的安排及协协调，每月召召集管理小组组成员定期召召开医疗安全全质量会议，定定期对科室医医疗质量与安安全进行自查查，依照医院院相关制度和和要求，认真真自查整改，对对各环节出现现的问题及时时解决，并记记录在管理小小组台帐中备备查，如出现现医疗安全不不良事件必须须及时上报医医务科。2、严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，加加强全员质量量、安全教育育和三基培训训，强化质量量和安全意识识，提高全员员参与质量管管理和改进的的能力。3、严格做好临临床、护理质质控工作。认认真听取患者者对医疗、护护理方面的意意见和建议。对对临床诊疗、护护理服务过程程中不足的地地方及时改进进。4、传染病专干干根据

30、传染染斌防治法和和突发公共共卫生事件应应急条例等等相关法律法法规负责医院院传染病疫情情监控、报告告管理制度工工作，每月将将考核通报情情况及时上报报医务科；艾艾滋病、结核核病专干依照照规定为特定定人群提供医医疗救助服务务。门诊质量安全管管理督查小组组组 长：陈海海山（副主任任医师、门诊诊部主任）组 员：胡日日查（医师）工 作 职 责责1、组长全面负负责科室工作作的安排及协协调，每月召召集管理小组组成员定期召召开医疗安全全质量会议，定定期对科室医医疗质量与安安全进行自查查，依照医院院相关制度和和要求，认真真自查整改，对对各环节出现现的问题及时时解决，并记记录在管理小小组台帐中备备查，如出现现医疗安

31、全不不良事件必须须及时上报医医务部。2、严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，加加强全员质量量、安全教育育和三基培训训，强化质量量和安全意识识，提高全员员参与质量管管理和改进的的能力。3、严格做好临临床、护理质质控工作。认认真听取患者者对医疗、护护理方面的意意见和建议。对对临床诊疗、护护理服务过程程中不足的地地方及时改进进。4、优化门诊布布局结构，完完善门诊管理理制度，落实实便民措施，减减少就医等待待。开展多形形式预约诊疗疗与分时段服服务，对门诊诊和出院复诊诊患者实现中中长期预约。五官科质量安全全管理督查小小组组 长：吉林林白乙拉（主主治医师、五五官科主任）组 员：刘文文龙（口腔科科医师

32、）白慧英（眼科医医师）工 作 职 责责1、组长全面负负责科室工作作的安排及协协调，每月召召集管理小组组成员定期召召开医疗安全全质量会议，定定期对科室医医疗质量与安安全进行自查查，依照医院院相关制度和和要求，认真真自查整改，对对各环节出现现的问题及时时解决，并记记录在管理小小组台帐中备备查，如出现现医疗安全不不良事件必须须及时上报医医务科。2、严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，加加强全员质量量、安全教育育和三基培训训，强化质量量和安全意识识，提高全员员参与质量管管理和改进的的能力。3、严格做好临临床质控工作作。认真听取取患者对医疗疗方面的意见见和建议。对对临床诊疗服服务过程中不不足的地

33、方及及时改进。急诊科质量安全全管理督查小小组组 长：王国国玉（主治医医师、急诊科科主任）组 员：郑玉玉辉（护师、急急诊科护士长长）超 科（医师师、科秘书）工 作 职 责责1、负责全科室室医疗、医技技工作的质量量监督和管理理。 2、负责制定科室室医疗、医技技工作质量管管理年度工作作计划。 3、负负责制定和完完善科室医疗疗质量管理制制度、持续改改进方案，对对各项医疗质质量标准、各各种诊断治疗疗技术操作规规程和各种医医疗文件的书书写进行规范范。 4、负责讨讨论、决定科科室医疗、医医技工作中的的差错、过失失和事故等事事件的院内处处理意见。 5、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对

34、全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定医、护人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。6、定期组织科科室人员对临临床、医疗质质量进行监督督、检查、评评价，并提出出整改意见。按按医疗质量标标准规范医疗疗环节，使质质量水平不断断提高。老干部门诊质量量安全管理督督查小组组 长：额尔尔德木图 （主治医师师、老干部门门诊主任）组 员：阿拉拉坦格日乐（医医师）白 玉 霜 （护师师）工 作 职 责责1、组长全面负负责科室工作作的安排及协协调，每月召召集管理小组组成员定期召召开医疗安全全质量会议，定定期对科室医医疗质量与安安全进行自查查，依照医院院相关制度和和要求，认真真自查整改，对对各环节

35、出现现的问题及时时解决，并记记录在管理小小组台帐中备备查，如出现现医疗安全不不良事件必须须及时上报医医务科。2、严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，加加强全员质量量、安全教育育和三基培训训，强化质量量和安全意识识，提高全员员参与质量管管理和改进的的能力。3、严格做好临临床、护理质质控工作。认认真听取患者者对医疗、护护理方面的意意见和建议。对对临床诊疗、护护理服务过程程中不足的地地方及时改进进。放射科质量安全全管理督查小小组组 长：胡岩岩峰（医师、放放射科主任）组 员：赵久久泉（医师）王 英（医师师）工 作 职 责责1、组长全面负负责科室工作作的安排及协协调，每月召召集管理小组组成员定期

36、召召开医疗安全全质量会议，定定期对科室医医疗质量与安安全进行自查查，依照医院院相关制度和和要求，认真真自查整改，对对各环节出现现的问题及时时解决，并记记录在管理小小组台帐中备备查，如出现现医疗安全不不良事件必须须及时上报医医务科。2、严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，加加强全员质量量、安全教育育和三基培训训，强化质量量和安全意识识，提高全员员参与质量管管理和改进的的能力。3、严格做好临临床质控工作作。认真听取取患者对医疗疗方面的意见见和建议。对对临床诊疗服服务过程中不不足的地方及及时改进。4、理顺服务流流程、增强服服务意识，加加强候诊病人人疏导，简化化检查程序，缩缩短预约周期期，加大

37、医务务人员服务态态度的管理力力度，争取就就医患者满意意。CT室质量安全全管理督查小小组组 长：邵艳艳红（主管技技师、CT室室主任）组 员：韩志志欣（医师）图 雅（医师师）工 作 职 责责1、组长全面负负责科室工作作的安排及协协调，每月召召集管理小组组成员定期召召开医疗安全全质量会议，定定期对科室医医疗质量与安安全进行自查查，依照医院院相关制度和和要求，认真真自查整改，对对各环节出现现的问题及时时解决，并记记录在管理小小组台帐中备备查，如出现现医疗安全不不良事件必须须及时上报医医务科。2、严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，加加强全员质量量、安全教育育和三基培训训，强化质量量和安全意识识

38、，提高全员员参与质量管管理和改进的的能力。3、严格做好临临床质控工作作。认真听取取患者对医疗疗方面的意见见和建议。对对临床诊疗服服务过程中不不足的地方及及时改进。4、理顺服务流流程、增强服服务意识，加加强候诊病人人疏导，简化化检查程序，缩缩短预约周期期，加大医务务人员服务态态度的管理力力度，争取就就医患者满意意。心电室质量安全全管理督查小小组组 长：顾殿殿玉 （主治治医师、心电电室主任）组 员：包丽丽媛 （医师师）工 作 职 责责1、组长全面负负责科室工作作的安排及协协调，每月召召集管理小组组成员定期召召开医疗安全全质量会议，定定期对科室医医疗质量与安安全进行自查查，依照医院院相关制度和和要求

39、，认真真自查整改，对对各环节出现现的问题及时时解决，并记记录在管理小小组台帐中备备查，如出现现医疗安全不不良事件必须须及时上报医医务科。2、严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，加加强全员质量量、安全教育育和三基培训训，强化质量量和安全意识识，提高全员员参与质量管管理和改进的的能力。3、严格做好临临床质控工作作。认真听取取患者对医疗疗方面的意见见和建议。对对临床诊疗服服务过程中不不足的地方及及时改进。4、理顺服务流流程、增强服服务意识，加加强候诊病人人疏导，简化化检查程序，缩缩短预约周期期，加大医务务人员服务态态度的管理力力度，争取就就医患者满意意。B超室质量安全全管理督查小小组组 长：

40、萨 如 拉 （主主管技师、BB超室主任）组 员：马格格日乐 （医医师）吴 色 花 （医医师）工 作 职 责责1、组长全面负负责科室工作作的安排及协协调，每月召召集管理小组组成员定期召召开医疗安全全质量会议，定定期对科室医医疗质量与安安全进行自查查，依照医院院相关制度和和要求，认真真自查整改，对对各环节出现现的问题及时时解决，并记记录在管理小小组台帐中备备查，如出现现医疗安全不不良事件必须须及时上报医医务科。2、严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，加加强全员质量量、安全教育育和三基培训训，强化质量量和安全意识识，提高全员员参与质量管管理和改进的的能力。3、严格做好临临床质控工作作。认真听

41、取取患者对医疗疗方面的意见见和建议。对对临床诊疗服服务过程中不不足的地方及及时改进。4、理顺服务流流程、增强服服务意识，加加强候诊病人人疏导，简化化检查程序，缩缩短预约周期期，加大医务务人员服务态态度的管理力力度，争取就就医患者满意意。胃镜室质量安全全管理督查小小组组 长：白莲莲雄 （医师师、胃镜室主主任）组 员：葛玉玉花 （医师师）赵秀琴 （护师师）工 作 职 责责1、组长全面负负责科室工作作的安排及协协调，每月召召集管理小组组成员定期召召开医疗安全全质量会议，定定期对科室医医疗质量与安安全进行自查查，依照医院院相关制度和和要求，认真真自查整改，对对各环节出现现的问题及时时解决，并记记录在管

42、理小小组台帐中备备查，如出现现医疗安全不不良事件必须须及时上报医医务科。2、严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，加加强全员质量量、安全教育育和三基培训训，强化质量量和安全意识识，提高全员员参与质量管管理和改进的的能力。3、严格做好临临床质控工作作。认真听取取患者对医疗疗方面的意见见和建议。对对临床诊疗服服务过程中不不足的地方及及时改进。4、理顺服务流流程、增强服服务意识，加加强候诊病人人疏导，简化化检查程序，缩缩短预约周期期，加大医务务人员服务态态度的管理力力度，争取就就医患者满意意。检验科质量安全全管理督查小小组组 长：吕文文柱（主管检检验师、检验验科主任）组 员：王红红梅（检验师师

43、） 张 慧（检检验师）工 作 职 责责1、组长全面负负责科室工作作的安排及协协调，每月召召集管理小组组成员定期召召开医疗安全全质量会议，定定期对科室医医疗质量与安安全进行自查查，依照医院院相关制度和和要求，认真真自查整改，对对各环节出现现的问题及时时解决，并记记录在管理小小组台帐中备备查，如出现现医疗安全不不良事件必须须及时上报医医务科。2、严格落实医医疗质量和医医疗安全的核核心制度，加加强全员质量量、安全教育育和三基培训训，强化质量量和安全意识识，提高全员员参与质量管管理和改进的的能力。3、严格做好临临床质控工作作。认真听取取患者对医疗疗方面的意见见和建议。对对临床诊疗服服务过程中不不足的地

44、方及及时改进。4、理顺服务流流程、增强服服务意识，加加强候诊病人人疏导，简化化检查程序，缩缩短预约周期期，加大医务务人员服务态态度的管理力力度，争取就就医患者满意意。内一科质量安全全管理督查小小组组 长：哈斯斯希和日（副副主任医师、副副院长兼内一一科主任）组 员：王秀秀玲（主管护护师、科护士士长）张宝民（医师）工 作 职 责责一、在科主任的的领导和院质质管科的指导导下负责本科科室医、护质质量控制检查查工作，每份份终末病历由由科主任和质质控员负责质质控达标。二、对各种医疗疗文书的书写写情况按规范范进行检查（病病历、处方、申申请单、报告告单、护理等等），并做好好质量检查记记录。三、对执行十三三项核

45、心制度度情况进行检检查。四、对各项护理理制度执行情情况进行检查查。五、对检查中发发现的问题及及时报告科主主任并提出改改进意见。六、定期分析评评判本科室各各阶段医疗质质量动态，总总结归纳，并并对需改进的的内容提出整整改意见报告告科主任批准准，协助科主主任督促落实实。七、定期向院质质管科反馈本本科室质控工工作进行情况况，对违犯医医疗规章制度度及操作规程程造成后果的的事件，写出出书面材料及及时上报院医医疗质量管理理委员会。八、在科主任、护护士长的领导导下，负责本本科室医疗质质量检查、评评判和分析。相相关科室质控控员应负责本本科室计量、仪仪器的使用，并并保存其检验验证复印件以以备查。九、临床质控重重点

46、内容是：科室各种医医疗文件书写写质量，用药药及治疗方案案的合理性，协协助科主任、护护士长督促和和落实医院质质量控制方案案，督促做好好医疗活动环环节的规范操操作及各种诊诊疗方案的实实施，并向科科主任、护士士长汇报科室室质量管理各各阶段存在的的主要问题，并并提出整改意意见。十、医技科室质质控员应注意意各种操作的的规范性，报报告单填写规规范，各种仪仪器的标准校校正，维护是是否及时，性性能是否正常常。各科质控控员对本科室室质量控制检检查建立规范范登记，每季季度进行一次次质控小结，每每年有一次总总结。十一、向院质管管科汇报科室室质量管理运运行情况及质质控工作改进进建议。内二科质量安全全管理督查小小组组

47、长：韩那那木拉（副主主任医师、内内二科主任）组 员：春 霞（护师师、科护士长长）德 泉（医师师）工 作 职 责责一、在科主任的的领导和院质质管科的指导导下负责本科科室医、护质质量控制检查查工作，每份份终末病历由由科主任和质质控员负责质质控达标。二、对各种医疗疗文书的书写写情况按规范范进行检查（病病历、处方、申申请单、报告告单、护理等等），并做好好质量检查记记录。三、对执行十三三项核心制度度情况进行检检查。四、对各项护理理制度执行情情况进行检查查。五、对检查中发发现的问题及及时报告科主主任并提出改改进意见。六、定期分析评评判本科室各各阶段医疗质质量动态，总总结归纳，并并对需改进的的内容提出整整改

48、意见报告告科主任批准准，协助科主主任督促落实实。七、定期向院质质管科反馈本本科室质控工工作进行情况况，对违犯医医疗规章制度度及操作规程程造成后果的的事件，写出出书面材料及及时上报院医医疗质量管理理委员会。八、在科主任、护护士长的领导导下，负责本本科室医疗质质量检查、评评判和分析。相相关科室质控控员应负责本本科室计量、仪仪器的使用，并并保存其检验验证复印件以以备查。九、临床质控重重点内容是：科室各种医医疗文件书写写质量，用药药及治疗方案案的合理性，协协助科主任、护护士长督促和和落实医院质质量控制方案案，督促做好好医疗活动环环节的规范操操作及各种诊诊疗方案的实实施，并向科科主任、护士士长汇报科室室

49、质量管理各各阶段存在的的主要问题，并并提出整改意意见。十、医技科室质质控员应注意意各种操作的的规范性，报报告单填写规规范，各种仪仪器的标准校校正，维护是是否及时，性性能是否正常常。各科质控控员对本科室室质量控制检检查建立规范范登记，每季季度进行一次次质控小结，每每年有一次总总结。十一、向院质管管科汇报科室室质量管理运运行情况及质质控工作改进进建议。内三科质量安全全管理督查小小组组 长：于明明水（副主任任医师、副院院长兼内三科科主任）组 员：呼斯斯楞（护师、科科护士长）顾 巍（医师师）工 作 职 责责一、在科主任的的领导和院质质管科的指导导下负责本科科室医、护质质量控制检查查工作，每份份终末病历

50、由由科主任和质质控员负责质质控达标。二、对各种医疗疗文书的书写写情况按规范范进行检查（病病历、处方、申申请单、报告告单、护理等等），并做好好质量检查记记录。三、对执行十三三项核心制度度情况进行检检查。四、对各项护理理制度执行情情况进行检查查。五、对检查中发发现的问题及及时报告科主主任并提出改改进意见。六、定期分析评评判本科室各各阶段医疗质质量动态，总总结归纳，并并对需改进的的内容提出整整改意见报告告科主任批准准，协助科主主任督促落实实。七、定期向院质质管科反馈本本科室质控工工作进行情况况，对违犯医医疗规章制度度及操作规程程造成后果的的事件，写出出书面材料及及时上报院医医疗质量管理理委员会。八、

51、在科主任、护护士长的领导导下，负责本本科室医疗质质量检查、评评判和分析。相相关科室质控控员应负责本本科室计量、仪仪器的使用，并并保存其检验验证复印件以以备查。九、临床质控重重点内容是：科室各种医医疗文件书写写质量，用药药及治疗方案案的合理性，协协助科主任、护护士长督促和和落实医院质质量控制方案案，督促做好好医疗活动环环节的规范操操作及各种诊诊疗方案的实实施，并向科科主任、护士士长汇报科室室质量管理各各阶段存在的的主要问题，并并提出整改意意见。十、医技科室质质控员应注意意各种操作的的规范性，报报告单填写规规范，各种仪仪器的标准校校正，维护是是否及时，性性能是否正常常。各科质控控员对本科室室质量控

52、制检检查建立规范范登记，每季季度进行一次次质控小结，每每年有一次总总结。十一、向院质管管科汇报科室室质量管理运运行情况及质质控工作改进进建议。外一科质量安全全管理督查小小组组 长：王福福安（主治医医师、外一科科主任）组 员：庄 伟（主管管护师、科护护士长）腾 哲（主治治医师）工 作 职 责责一、在科主任的的领导和院质质管科的指导导下负责本科科室医、护质质量控制检查查工作，每份份终末病历由由科主任和质质控员负责质质控达标。二、对各种医疗疗文书的书写写情况按规范范进行检查（病病历、处方、申申请单、报告告单、护理等等），并做好好质量检查记记录。三、对执行十三三项核心制度度情况进行检检查。四、对各项护

53、理理制度执行情情况进行检查查。五、对检查中发发现的问题及及时报告科主主任并提出改改进意见。六、定期分析评评判本科室各各阶段医疗质质量动态，总总结归纳，并并对需改进的的内容提出整整改意见报告告科主任批准准，协助科主主任督促落实实。七、定期向院质质管科反馈本本科室质控工工作进行情况况，对违犯医医疗规章制度度及操作规程程造成后果的的事件，写出出书面材料及及时上报院医医疗质量管理理委员会。八、在科主任、护护士长的领导导下，负责本本科室医疗质质量检查、评评判和分析。相相关科室质控控员应负责本本科室计量、仪仪器的使用，并并保存其检验验证复印件以以备查。九、临床质控重重点内容是：科室各种医医疗文件书写写质量

54、，用药药及治疗方案案的合理性，协协助科主任、护护士长督促和和落实医院质质量控制方案案，督促做好好医疗活动环环节的规范操操作及各种诊诊疗方案的实实施，并向科科主任、护士士长汇报科室室质量管理各各阶段存在的的主要问题，并并提出整改意意见。十、医技科室质质控员应注意意各种操作的的规范性，报报告单填写规规范，各种仪仪器的标准校校正，维护是是否及时，性性能是否正常常。各科质控控员对本科室室质量控制检检查建立规范范登记，每季季度进行一次次质控小结，每每年有一次总总结。十一、向院质管管科汇报科室室质量管理运运行情况及质质控工作改进进建议。外二科质量安全全管理督查小小组组 长：徐长长春（主治医医师、外二科科主

55、任）组 员：张丽丽辉（主管护护师、科护士士长）苏广辉（医师）工 作 职 责责一、在科主任的的领导和院质质管科的指导导下负责本科科室医、护质质量控制检查查工作，每份份终末病历由由科主任和质质控员负责质质控达标。二、对各种医疗疗文书的书写写情况按规范范进行检查（病病历、处方、申申请单、报告告单、护理等等），并做好好质量检查记记录。三、对执行十三三项核心制度度情况进行检检查。四、对各项护理理制度执行情情况进行检查查。五、对检查中发发现的问题及及时报告科主主任并提出改改进意见。六、定期分析评评判本科室各各阶段医疗质质量动态，总总结归纳，并并对需改进的的内容提出整整改意见报告告科主任批准准，协助科主主任

56、督促落实实。七、定期向院质质管科反馈本本科室质控工工作进行情况况，对违犯医医疗规章制度度及操作规程程造成后果的的事件，写出出书面材料及及时上报院医医疗质量管理理委员会。八、在科主任、护护士长的领导导下，负责本本科室医疗质质量检查、评评判和分析。相相关科室质控控员应负责本本科室计量、仪仪器的使用，并并保存其检验验证复印件以以备查。九、临床质控重重点内容是：科室各种医医疗文件书写写质量，用药药及治疗方案案的合理性，协协助科主任、护护士长督促和和落实医院质质量控制方案案，督促做好好医疗活动环环节的规范操操作及各种诊诊疗方案的实实施，并向科科主任、护士士长汇报科室室质量管理各各阶段存在的的主要问题，并

57、并提出整改意意见。十、医技科室质质控员应注意意各种操作的的规范性，报报告单填写规规范，各种仪仪器的标准校校正，维护是是否及时，性性能是否正常常。各科质控控员对本科室室质量控制检检查建立规范范登记，每季季度进行一次次质控小结，每每年有一次总总结。十一、向院质管管科汇报科室室质量管理运运行情况及质质控工作改进进建议。外三科质量安全全管理督查小小组组 长：白乙乙拉（主治医医师、外三科科主任）组 员：白丹丹丹（护师、科科护士长）李树文（医师）工 作 职 责责一、在科主任的的领导和院质质管科的指导导下负责本科科室医、护质质量控制检查查工作，每份份终末病历由由科主任和质质控员负责质质控达标。二、对各种医疗

58、疗文书的书写写情况按规范范进行检查（病病历、处方、申申请单、报告告单、护理等等），并做好好质量检查记记录。三、对执行十三三项核心制度度情况进行检检查。四、对各项护理理制度执行情情况进行检查查。五、对检查中发发现的问题及及时报告科主主任并提出改改进意见。六、定期分析评评判本科室各各阶段医疗质质量动态，总总结归纳，并并对需改进的的内容提出整整改意见报告告科主任批准准，协助科主主任督促落实实。七、定期向院质质管科反馈本本科室质控工工作进行情况况，对违犯医医疗规章制度度及操作规程程造成后果的的事件，写出出书面材料及及时上报院医医疗质量管理理委员会。八、在科主任、护护士长的领导导下，负责本本科室医疗质质

59、量检查、评评判和分析。相相关科室质控控员应负责本本科室计量、仪仪器的使用，并并保存其检验验证复印件以以备查。九、临床质控重重点内容是：科室各种医医疗文件书写写质量，用药药及治疗方案案的合理性，协协助科主任、护护士长督促和和落实医院质质量控制方案案，督促做好好医疗活动环环节的规范操操作及各种诊诊疗方案的实实施，并向科科主任、护士士长汇报科室室质量管理各各阶段存在的的主要问题，并并提出整改意意见。十、医技科室质质控员应注意意各种操作的的规范性，报报告单填写规规范，各种仪仪器的标准校校正，维护是是否及时，性性能是否正常常。各科质控控员对本科室室质量控制检检查建立规范范登记，每季季度进行一次次质控小结

60、，每每年有一次总总结。十一、向院质管管科汇报科室室质量管理运运行情况及质质控工作改进进建议。妇产科质量安全全管理督查小小组组 长：姜淑淑艳（主治医医师、妇产科科主任）组 员：朱海海妞（护师、科科护士长）白秀兰（医师）工 作 职 责责一、在科主任的的领导和院质质管科的指导导下负责本科科室医、护质质量控制检查查工作，每份份终末病历由由科主任和质质控员负责质质控达标。二、对各种医疗疗文书的书写写情况按规范范进行检查（病病历、处方、申申请单、报告告单、护理等等），并做好好质量检查记记录。三、对执行十三三项核心制度度情况进行检检查。四、对各项护理理制度执行情情况进行检查查。五、对检查中发发现的问题及及时