科室医疗安全记录本

1、医疗安全（不良）事件记录本科室： 年份:徐州市中心医院徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告制度及流程医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、 防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护 患者利益的重要措施。为达到卫生部提出的病人安全目标，落实建立 与完善主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的要求，特制定本 制度。一、目的规范医疗安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及 时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析， 反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续 改进。二、适用范围适用于院内发生的医疗安全（不良）事件与隐

2、患缺陷的主动报告； 但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感 染个案报告需按特定的报告表格和程序上报，不属本医疗安全（不良） 事件报告内容之列。三、医疗安全（不良）事件的定义和等级划分（一）定义医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程 中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引 发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人 身安全的因素和事件。（二）等级划分医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件） 非预期的死亡，或是非疾病自然进 展过程中造成永久性功能丧失。H级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过

3、程中是因诊疗活 动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。川级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了错误事实，但未 给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完 全康复。W级事件（隐患事件） 由于及时发现错误，但未形成事实。四、医疗安全（不良）事件报告的原则：（一）I级和H级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国 务院医疗事故处理条例（国发198763号）、卫生部重大医疗 过失行为和医疗事故报告制度的规定（卫医发2002206号）执行。（二）m、w级事件报告具有自愿性、保密性、非处罚性和公 开性的特点。1、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与（或退出）的 权利，提供信息报告是

4、报告人（部门）的自愿行为。2、保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的 信息完全保密。报告人可通过网络、信件等多种形式具名或匿名报告， 相关职能部门将严格保密。3、非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据， 也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。4、公开性：医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示， 分享医疗安全信息及其分析结果，用于医院和科室的质量持续改进。 公开的内容仅限于事例的本身信息，不涉及报告人和被报告人的个人 信息。五、职责（一）医务人员和相关科室：1、识别与报告各类医疗安全（不良）事件，并提出初步的质量 改进建议。2、相关科室负责落实医疗安全（不良）事

5、件的持续质量改进措 施的实施。（二）护理部：1、对全院上报的护理医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通， 作出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。2、负责对全院护理人员进行护理不良事件报告知识培训。（三）医务处：1、指派专人负责收集有关诊疗的医疗安全（不良）事件报告 表，并对事件进行汇总、统计和分析。2、对有关诊疗的医疗安全（不良）事件，进行了解和沟通，作 出初步分析，并在10个工作日内反馈给相关科室，提出改进建议。3、将发生频率较高（每月或数月发生一次）的医疗安全（不良） 事件汇总，组织相关部门或科室讨论并提出改进建议，必要时上报医 疗质量管理委员会（或院周会）讨论。4、

6、负责对全院医务人员进行医疗安全（不良）事件报告知识培 训。5、根据事件的性质、是否主动报告、报告的先后顺序以及事件 是否得到持续质量改进等方面，给予报告的个人或科室一定的奖惩建 议。六、医疗安全（不良）事件的上报（一）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不 良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应 立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向相关职能科室报 告。（二）1、“级事件报告流程1、主管医护人员或值班人员在发生或发现I、H级事件时， 应及时进行上报。2、当事科室需在2个工作日内填写医疗安全（不良）事 件报告表，并上交相关职能科室。（三）m、w级事件报告流

7、程报告人在5个工作日内填报医疗安全（不良）事件报 告表，并提交至相关职能科室。七、奖惩（一）以下所有奖惩意见，经医疗质量管理委员会讨论，形成建 议，并以院长书记会决议为准。（二）对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，根据报告的 先后顺序、事件是否能促进质量获得重大改进，给予相应的奖励。（三）当事人或科室在医疗安全（不良）事件发生后未及时上报 导致事件进一步发展的；医务处从其它途径获知的，虽未对患者造成 人身损害，但给患者造成一定痛苦、延长了治疗时间或增加了不必要 的经济负担的予当事人或科室相应的处理。（四）对于已经进行医疗安全（不良）事件报告的医疗缺陷，院 奖惩委员会将根据情况酌情减免处罚。

8、医疗安全（不良）事件报告分类1提供何种服务时发生：手术、麻醉、镇痛、分娩、输血、输液、介入诊疗（导管）、处置、医技检查、口腔治疗、康复治疗、药物治疗、饮食、转运、 住院、门诊、急诊、留观、公共服务设施、洗浴、卫生间、清扫、采集标本、计 划免疫、服务项目不明、其它2所报告医疗安全（不良）事件的名称:信息传递错误医师判定意见护理判定意见医技判定意见口头医嘱书面医嘱其它方式口头医嘱传递书面医嘱传递其它方式传递其它信息与传递药品管理药品准备错误药品用法皮下注射肌肉注射静脉注射动脉注射周围静脉滴注中心周围静脉滴注外用口服直肠内用药滴眼、滴耳、滴鼻其它用法调配与管理内服药调配与管理外用药调配与管理注射药调

9、配与管理血液制剂管理其它种类抗肿瘤（细胞毒化）制剂血液制剂循环制剂糖尿病制剂抗菌制剂抗癫痫制剂镇静制剂麻醉制剂其它输血输血前检查放射线照射实施输血手术开颅开胸开腹心脏四肢内窥镜下眼耳鼻口腔其它麻醉局部麻醉全身吸入麻醉静脉全身麻醉脊髓与硬膜外麻醉全身吸入+静脉全身麻醉其它产科经阴道分娩剖腹产会阴切开分娩产钳牵引分娩人工流产人工辅助生殖其它其它处置血液净化放射线治疗核医学治疗化学治疗康复治疗针灸按摩其它导管插入中心静脉导管插入周围静脉导管插入动脉导管插入静脉导管插入支气管导管插入导尿管插入胸腔导管插入腹腔导管插入膀胱造痿导管血液净化回路导管脑室引流导管插入其它气管插管气管切开心脏除颤急救处置胸外心

10、脏按摩开胸心脏按摩创伤处置其它门诊急诊诊疗住院健康检查其它人工呼吸机氧气吸入装置人工心肺机医疗设施/设备主动脉反博装置血液净化装置内窥镜电刀输血器（加压泵）输液泵注射泵除颤装置心电图仪超声诊断装置吸引装置电疗装置康复治疗装置超声聚焦治疗装置热疗装置放射线治疗装置监护仪床边电解质/生化检测装置血气分析装置其它医疗装置导管/介入中心静脉导管周围静脉导管动脉导管静脉导管心脏血管介入肺血管内介入神经系统血管介入腹腔脏器血管内介入肾脏血管内介入四肢血管内介入其它口腔义齿口腔根管治疗口腔填充物其它血标本尿标本标本采集便标本痰标本体液标本其它标本心电图检查超声波检查脑电图检查检查负荷运动检查肌电图检查肺功能

11、检查电生理检查其它检查内窥镜上消化道内窥镜下消化道内窥镜呼吸道内窥镜尿道内窥镜腹腔内窥镜胸腔内窥镜关节内窥镜其它内窥镜医学影像X线透视一般摄影断层摄影CTMRI血管造影上消化道造影下消化道造影泌尿系统造影其它功能检查眼科检查耳鼻咽喉检查口腔检查其它普通体格检查核医学检查检查糖耐量检查病理检查其它气管内吸痰口鼻腔吸痰翻身清扫床单位测体温更衣护理排尿排便康复活动搬运、转运沐浴其它经口进食经胃管道进食进食经造痿管道进食其匕方式其它情况院内活动离院不归轮椅平车患者、物品搬运电梯自动扶梯放射防护其它诊疗记录文件医师记录文件护理记录文件影像记录文件营养记录文件康复记录文件出院与随访记录文件患者知情同意记录

12、文件 患者授权委托记录文件 病危、病重、死亡通知 住院病历门诊病历急诊病历留观病历其它记录文件诊疗常规/指南/操作规程有，但未执行有，过时未更新有，更新未培训未建立其它3所报告医疗安全(不良)事件的主要情况:信息传递与接受正确信息，传递与接受错误正确信息，信息传递与接受延迟正确信息，信息传递与接受不准确错误信息/或传递错误信息传递与接受其它错误形式治疗患者选择错误部位选择错误器材选择错误其它选择错误方法/技术遗忘，未治疗中止延期时间错误程顺序错误不必要的治疗灭菌/消毒错误体位错误其它诊疗错误误吸11) 误咽12) 其它d)药品调剂分发多给药少给药重复发药配伍禁忌发药时机错误拿错处方其它用药速度

13、过快用药速度过慢其它用药速度错误11)用法/途经错误取药对象错误用药剂量错误未核对药品其它调剂管理重量错误规格错误包装错误数量错误违规调剂其它与说明书不一致发药时错误告知患者过期药品血液制剂ABO不符合其它错误异物混入细菌污染混合错误包装破损其它装错药袋34)药袋破损35) 药袋说明错误36)药袋无说明37)药品丢失38)其它调剂错误e)输血1)输血前检验项目未执行2)未输入3)血型错误4)配型错误5)输错患者6)放射线照射错误7)记录错误8)其它D器械使用1)设置错误2)无电源3)条件设置错误4)故障5)修理状态6)停止运行7)操作失控8)漏电/触电9)未接地未定期检修未行剂量检测违反操作规

14、程其它导管操作静点滴漏/渗导管脱落导管断裂连接错误未连接错误速度三通方向错误导管闭塞导管内异物混入空气其它医学技术检查检查人员无资质患者识别错误方法/技巧错误技术不熟练有禁忌症无质量控制(室间质评、室内质控)使用“计量”检测不合格设备标本米集时机错误标本采集储存错误采集标本破损采集标本丢失采集标本不合格未抗凝标识错误部位识别错误非医师检查申请单所要求的检查内容试剂管理分析仪器/准备检查仪表/准备图像编码错误信息记录错误记录信息丢失计算机系统故障结果传递错误结果报告丢失结果未报告造影剂过敏反应患者病情意外变化29)无应急抢救药械30)需有医师随同监护而执行未执行“危急值”报告制其它i)基础护理摔

15、倒坠床误吸误咽误食其它禁食/禁水医嘱不执行行动限制医嘱不执行其它控制医嘱不执行约束固定无医嘱约束固定未告知约束固定后未做到观察病情其它错误获取延迟遗忘行动在先，未通告其它错误行动患者自带药品忘服忘注射自带药品用完带药未告知医师其它20) 患者自动出院患者自行留宿院外未告知院方的其它行动j)营养与饮食饮食类别错误未按医嘱用餐数量错误未按医嘱禁食未按医嘱禁水未按治疗饮食医嘱执行肠道内灌注给食错误其它k)物品运送延迟遗忘丢失破损5) 未按急需急送6)品种规格错误7)其它1)放射安全放射线泄漏放射性物品丢失未行防护误照射其它m)诊疗记录诊疗记录丢失应记录而未记录记录内容失实涂改记录内容无资质人员书写记

16、录其它n)知情同意知情告知不准确未行知情告知未告知先签字同意告知与书面记录不一致未行签字同意其它o)设备设施停止运行故障损坏违规操作其它4与当事人可能相关的因素:确认确认不认真确认错误没有执行确认程序其它观察观察不仔细没有进行观察其它诊断/判断经验不足判断有误未执行诊疗常规其它知识/经验知识储备不足应用知识有误应急经验不足其它技能/处置技术不成熟技术应用有误未经卫生行政部门核准的技术未执行技术操作常规无技术操作常规非授权技术不具备资质其它报告/汇报错误报告报告不准确未报告报告时机不当其它身体状态睡眠不足体力不足连续夜间加班服用镇静剂患病其它心理状态过度紧张恐惧同事间不和/纠纷思想不集中工作压力

17、过大家庭不和无意识受到威吓其它人员配合/协调医师与护理人员之间配合/协调有误 医师与医技人员之间配合/协调有误 医师与管理人员之间配合/协调有误 医师与后勤人员之间配合/协调有误 医师之间配合/协调有误护士与后勤人员之间配合/协调有误 护士与医技人员之间配合/协调有误 护士之间配合/协调有误医技人员之间配合/协调有误口腔与其它人员之间配合/协调有误 其它病历等记录字迹不清识别与判定有误字母大小与不致缩写符号全院不统一记录方法不统一格式不统一记录遗漏错误记录记录者不具备资格其它类似/类同患者外观相似、姓名、年龄相同药品外观、名称、缩写、读音相似其它类似/类同服务状态当班工作超负荷服务中断夜间值班

18、非当班非本岗位脱离岗位临时替班其它环境状态常规工作环境自然灾害状态紧急状态突发事件停电停气低暗照明床边抢救/操作就地抢救/操作其它医疗设备器材不合格产品发生故障耗材规格不致配置错误供品数量不足配发错误错误操作气并错混误用其它药品药品容器/包装类同药品外观类同药品缩写类同药品名称类同药品配发错误药品剂量错误药品不良反应药品管理错误未进行核对未告知用法非批准药品自制制剂配伍禁忌药品说明书错误超常规剂量其它辅助用品不合格产品发生故障耗材规格不致配置错误供品数量不足配发错误错误操作其它环境设备/器材管理系统错误电气系统空调系统升降电梯自动扶梯清洁卫生通讯系统消防系统应急照明中心气体供应系统中心负压吸引

19、系统避雷系统接地不良建筑其它教育与培训继续教育与培训不足未接受过继续教育与培训技能操作训练不足未接受过技能训练其它患者与家属知情同意知情同意工作不规范未进行知情同意工作患者与家属理解错误知情同意对象错误进行告知人不具备资质其它徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月曰 时分 事件发生日期：年 月曰 时 分患者资料1.姓名：2.性别：口男口女3.年龄：4.诊疗时间:年 月曰时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室：不良事件情况7.事件发生场所：口急诊口门诊 口住院部 口医技部门口行政后勤部门口其它8.不良后果：口无 口 有（请写出）9.事件经过（可另加附页）：不良事件类别：

20、口信息传递错误事件 口治疗错误事件 口方法/技术错误事件 口药物调剂分发错误事件口输血事件 口设备器械使用事件 口导管操作事件 口医疗技术检查事件口基础护理事件 口营养与饮食事件 口物品运送事件 口放射安全事件口诊疗记录事件口知情同意事件口非预期事件口其它事件：非上列之异常事件事件等级：口 I级事件 口 n级事件口山级事件口 w级事件导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：报告人签名：科室：联系电话：徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月曰 时分 事件发生日期：年 月曰 时 分患者资料1.姓名：2.性别：口男口女3.年龄：4.诊疗时间：年 月 日时分5.

21、临床诊断：6.在场相关人员或相关科室：不良事件情况7.事件发生场所：口急诊口门诊 口住院部 口医技部门 口 行政后勤部门 口其它8,不良后果：口无 口有（请写出）9.事件经过（可另加附页）：不良事件类别：口信息传递错误事件 口治疗错误事件 口方法/技术错误事件 口药物调剂分发错误事件口输血事件 口设备器械使用事件 口导管操作事件 口医疗技术检查事件口基础护理事件 口营养与饮食事件 口物品运送事件 口放射安全事件口诊疗记录事件 口知情同意事件 口非预期事件 口其它事件：非上列之异常事件事件等级：口 I级事件 口 n级事件口山级事件口 w级事件导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建

22、议）：报告人签名：科室：联系电话：徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月曰 时分 事件发生日期：年 月曰 时 分患者资料1.姓名：2.性别：口男口女3.年龄：4.诊疗时间：年 月 日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室：不良事件情况7.事件发生场所：口急诊口门诊 口住院部 口医技部门 口 行政后勤部门 口其它8,不良后果：口无 口有（请写出）9.事件经过（可另加附页）：不良事件类别：口信息传递错误事件 口治疗错误事件 口方法/技术错误事件 口药物调剂分发错误事件口输血事件 口设备器械使用事件 口导管操作事件 口医疗技术检查事件口基础护理事件 口营养与饮食事件 口物品

23、运送事件 口放射安全事件口诊疗记录事件 口知情同意事件 口非预期事件 口其它事件：非上列之异常事件事件等级：口 I级事件 口 n级事件口山级事件口 w级事件导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：报告人签名：科室：联系电话：徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月曰 时分 事件发生日期：年 月曰 时 分患者资料1.姓名：2.性别：口男口女3.年龄：4.诊疗时间：年 月 日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室：不良事件情况7.事件发生场所：口急诊口门诊 口住院部 口医技部门 口 行政后勤部门 口其它8,不良后果：口无 口有（请写出）9.事件经过（可另

24、加附页）：不良事件类别：口信息传递错误事件 口治疗错误事件 口方法/技术错误事件 口药物调剂分发错误事件口输血事件 口设备器械使用事件 口导管操作事件 口医疗技术检查事件口基础护理事件 口营养与饮食事件 口物品运送事件 口放射安全事件口诊疗记录事件 口知情同意事件 口非预期事件 口其它事件：非上列之异常事件事件等级：口 I级事件 口 n级事件口山级事件口 w级事件导致事件的可能原因：事件处理情况（提供补救措施或改善建议）：报告人签名：科室：联系电话：徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月曰 时分 事件发生日期：年 月曰 时 分患者资料1.姓名：2.性别：口男口女3.年龄：4

25、.诊疗时间：年 月 日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室：不良事件情况7.事件发生场所：口急诊口门诊 口住院部 口医技部门 口 行政后勤部门 口其它8,不良后果：口无 口有（请写出）9.事件经过（可另加附页）：不良事件类别：口信息传递错误事件 口治疗错误事件 口方法/技术错误事件 口药物调剂分发错误事件口输血事件 口设备器械使用事件 口导管操作事件 口医疗技术检查事件口基础护理事件 口营养与饮食事件 口物品运送事件 口放射安全事件口诊疗记录事件 口知情同意事件 口非预期事件 口其它事件：非上列之异常事件事件等级：口 I级事件 口 n级事件口山级事件口 w级事件导致事件的可能原因：事件

26、处理情况（提供补救措施或改善建议）：报告人签名：科室：联系电话：徐州市中心医院医疗安全（不良）事件报告表报告日期： 年 月曰 时分 事件发生日期：年 月曰 时 分患者资料1.姓名：2.性别：口男口女3.年龄：4.诊疗时间：年 月 日时分5.临床诊断：6.在场相关人员或相关科室：不良事件情况7.事件发生场所：口急诊口门诊 口住院部 口医技部门 口 行政后勤部门 口其它8,不良后果：口无 口有（请写出）9.事件经过（可另加附页）：不良事件类别：口信息传递错误事件 口治疗错误事件 口方法/技术错误事件 口药物调剂分发错误事件口输血事件 口设备器械使用事件 口导管操作事件 口医疗技术检查事件口基础护理事件 口营养与饮食事件 口物品运送事件 口放射安全事件口诊疗记录事件 口知情同意事件 口非预期事件 口其它事件：非上列之异常事件事件等级：口 I级事件 口 n级事件口山级事件口 w级事件导致事件的可能原因